裁判字號：臺灣臺東地方法院96年醫訴字第1號刑事判決
裁判日期：民國97年09月25日
裁判案由：業務過失致死
臺灣臺東地方法院刑事判決96年度醫訴字第1號公訴人臺灣臺東地方法院檢察署檢察官被告丙○○63歲(民選任辯護人李百峯律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴(92年度偵字第2080號)，本判決如下:
主文丙○○無罪。
理由
一、公訴意旨略以:被告丙○○係位於臺東縣臺東市○○路○○○號「泰和外婦產科」診所(以下簡稱泰和診所)之醫師，為從事醫療業務之人。適 曾騰芳 於民國92年5月27日下午3時許，因冠狀動脈阻塞性疾病(左下降枝80%)引起胸部疼痛、呼吸困難及冒冷汗等症狀前來求診，被告丙○○理應注意病人有陳述胸痛、呼吸困難之症狀，且持續大於30分鐘，可能係心臟病或肺病發作，須即以所內設備施以心電圖及胸部X光等檢查，以資確認，予以符合一般謹慎醫學常規之救治或採取必要措施，而依其專業能力及當時狀況又無不能注意之情事，詎其竟疏於注意及此，而未能即時由所內設備施以心電圖及胸部X光，或轉診至其他設備完整醫院確定冠狀動脈阻塞性疾病病情，遽以判斷其病情應為「急性上呼吸道感染」，而僅開立Acetaminophen、Amoxicillin、Valium、Weowe、BComplex等口服藥及當場注射會引起血管收縮、加重冠狀動脈心臟病之Neocoldenin藥品，即囑付返家休養致曾騰芳昏厥，經逕送位於臺東縣臺東市○○街○號行政院衛生署臺東醫院(以下簡稱署東醫院)急救，仍於同日晚上6時57分許，因重度冠狀動脈阻塞性疾病、心律不整而宣告不治死亡。因認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌。
二、按被告未經審判證明有罪確定前，推定其為無罪;又犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實;又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第1項、第2項及第301條第1項分別定有明文。又告訴人之告訴，係以使被告受刑事訴追為目的，是其陳述是否與事實相符，仍應調查其他證據以資審認(最高法院52年臺上字第1300號判例參照)。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎(最高法院40年度臺上字第86號判例參照)。另認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內;然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，即無從為有罪之認定，亦有最高法院76年度臺上字第4986號判例可資參照。況刑事訴訟法第161條第1項亦規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，是檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，最高法院92年度臺上字第128號著有判例可資參照。次按刑法上之過失，係行為人對於構成犯罪之事實，按其情節，應注意並能注意而不注意而言，且其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，在此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法院76年度臺上字第192號判例意旨參照。若行為人之行為，原不足引發結果，係因行為人以外之他人行為(包括被害人或第三人)而致發生，則與行為人之行為，並無相當因果關係，自難令其負擔刑責(最高法院23年上字第5223號、同院29年非字第52號判例要旨參照)。而行為人所應具有之注意程度，應依客觀標準認定之。此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度。就醫師言，應以「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準。在我國實務操作上，則以「醫療常規」名之，苟醫師以符合醫療常規之方式對病人為診療行為，即難謂其醫療行為有何未盡到注意義務之情形，自不能以過失犯相繩。所謂醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，惟因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。原則上醫學中心之醫療水準高於區域醫院，區域醫院又高於地區醫院，一般診所最後;專科醫師高於非專科醫師。尚不得一律以醫學中心之醫療水準資為判斷標準。此參諸行政院衛生署所訂醫療糾紛鑑定作業要點第16條:醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定之規定亦明(最高法院95年度台上字第3884號判例意旨參照)。
三、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除有刑事訴訟法第159條之1至第159條之4所規定之情形外，不得作為證據;及被告以外之人於審判外之陳述，雖不符同法第159條之1至第159條之4之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據;又當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條第1項、第159條之1、第159條之2、第159條之3、第159條之4及第159條之5分別定有明文。查:㈠本判決所引用除證人 江沛 諭(原名甲○○)、 吳蕙芳 於警詢中所為之證言，業經辯護人於本院審理中否定其證據能力，其餘各該被告以外之人所為審判外之陳述以及其他書面陳述，雖屬傳聞證據，惟當事人及辯護人於本院準備程序及審判期日中均表示無意見而不爭執，且迄至言詞辯論終結前亦未再聲明異議，本院審酌上開證據資料製作時之情況，尚無違法不當之瑕疵，亦認為以之作為證據應屬適當，依刑事訴訟法第159條之5規定，認前揭證據資料均有證據能力;㈡證人 江沛諭 、吳蕙芳於警詢中所為之證言，均係被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，依刑事訴訟法第159條第1項之規定，除符合同法第159條之1至第159條之4之規定外，原則上雖無證據能力，而依證人江沛諭、吳蕙芳於警詢中所為之陳述，其中就證明犯罪事實存否之必要事項，核與本院審理中所為之證言相符，本院自可引用證人江沛諭、吳蕙芳於警詢中所為之證詞支持證人江沛諭、吳蕙芳審判中陳述之可信性(參 王兆鵬 等合著，傳聞法院，第153至第154頁)，合先敘明。
四、公訴意旨認被告丙○○涉有業務過失致死之犯行，無非係以:㈠證人江沛諭於警詢及偵訊時之證述、證人 顏登盛 於偵訊時之證述、證人吳蕙芳於警詢時之證述;㈡泰和外婦產科病歷及署東醫院之病歷影本各1份;㈢臺灣臺東地方法院檢察署相驗筆錄、解剖筆錄、相驗屍體證明書、驗斷書、解剖報告書、法務部法醫研究所鑑定書各1份、相驗暨解剖照片64張;㈣行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書2份:鑑定意見認為如病患有頭痛、頭暈、兩肩及胸部疼痛呼吸困難之症狀，而沒有喉嚨痛之症狀，一般合理謹慎之醫師在病人陳述胸痛併呼吸困難之症狀，且持續大於30分鐘，有可能會懷疑心臟病或肺疾發作，並會建議做心電圖及胸部X光以排除心肺疾病。被告當場對曾騰芳施打之Neocoldenin藥品，會引起血管收縮、加重冠狀動脈心臟病。被告於診斷曾騰芳時，顯未盡到依就診時之症狀是否有罹患冠狀動脈心臟病危險之注意義務，其執行業務自有過失。
五、被告雖不否認有於上揭時、地，為曾騰芳之病症為診斷，惟堅決否認有何業務過失致死犯行，辯稱:㈠法務部法醫研究所解剖鑑定結果證實被害人之死因為重度冠狀動脈阻塞性疾病心律不整死亡，自然死亡，所給藥物並無致命成份存在;㈡被害人曾騰芳92年5月27日下午3時許至伊診所就診時，當時主訴為頭痛、頭暈、喉嚨痛、兩肩及胸部不舒服，伊看診時發現喉嚨有點發炎，聽診時心臟及胸部均無異常，亦無氣喘，心跳稍快，而曾騰芳表示早上起床有點頭暈，胸部酸痛，中午睡過後較舒服些，伊為求謹慎，復再次聽診，故其診斷係急性上呼吸道感染，乃開立一般上呼吸道感染之藥品予被告，並注射一般綜合感冒針;㈢被害人曾騰芳先前即曾至泰和診所就診之病史，此次伊對被害人施予之醫療處置與之前所為並無二致，使用Neocoldenin投與皆採用肌肉注射方式，且若因投與Neocoldenin致引起血管收縮、加重冠狀動脈心臟病，注射五至十分鐘即有反應，快的話一分鐘即有反應，故伊之診斷及處理均未有何疏失等語。辯護意旨則略以:被告並非心臟專科醫師，在診治曾騰芳時，已盡注意之能事，應無過失等語。
六、經查:㈠按被害人曾騰芳前於92年5月27日下午1時30分許，因感頭暈
、頭痛、胸部疼痛及冒冷汗等症狀，並向辦公室同事表示上開症狀及欲至泰和診所求診等情，業據證人江沛諭於本院審理中證述在卷，嗣於當日下午3時許被害人曾騰芳獨自至泰和診所求診，並主訴上述症狀，經被告診視後，發現喉嚨有點發炎，聽診時心臟及胸部均無異常，亦無氣喘，心跳稍快，故初步診斷為上呼吸道感染，給予藥物及注射針劑後，曾騰芳即返回工作地點休息，至當日晚上5時45分許，經曾騰芳之同事發現其昏厥而送達署東醫院急診室，依據病歷記載，病患到院時已呈現心跳停止，無血壓，經緊急插管，胸外心臟按摩及急救藥物處理，仍無反應，於同日晚上6時57分宣告死亡等情，有泰和診所診療紀錄、署東醫院病歷影本各1份在卷可稽(見本院卷第67至第69頁、相驗卷第116至第
119頁)。再者經臺灣臺東地方法院檢察署檢察官會同法醫相驗後送請法務部法醫研究所解剖鑑定結果，認係重度冠狀動脈阻塞性疾病心律不整死亡等語，有法醫研究所(92)法醫所醫鑑字第0838號(以下簡稱法醫研究所鑑定書)1份在卷可參。
㈡又告訴人戊○○及證人丁○○雖證稱被害人平日無高血壓、
心臟病、高血脂等疾病，平日亦無用藥、喝酒習慣，且生前身體非常強壯，鮮少生病等語(見95年度偵字第2080號卷一第15至17頁)，另被告於本院審理中亦自承不知被害人曾騰芳有上開病史，惟依臺灣臺東地方法院檢察署向署東醫院調閱被害人之病歷資料，病歷上載有被害人有高血脂症、高膽固醇症、高脂酸等病史，有署東醫院92年10月23日92東醫歷字第0920005960號函暨所附被害人病歷資料在卷可考(見92年度相字第126號第76頁以下)，故被害人生前即具有高血脂、高膽固醇、高脂酸等冠狀動脈阻塞之高危險因子及病史，且為被害人家屬及被告所不知。
㈢本件所應探究者，乃被告於被害人曾騰芳經其診視後，開立
Acetaminophen、Amoxicillin、Valium、Weowe、BComplex等口服藥及當場注射Neocoldenin藥品，並未施以心圖電及胸部X光，或建議轉診至其他醫院，被告之醫療行為是否存有過失，茲論述如下:
⒈臺灣臺東地方法院檢察署囑託行政院衛生署醫事審議委員
會(以下簡稱醫審會)就被害人曾騰芳死亡時之醫學知識，醫師診斷發覺冠狀動脈阻塞之方式及步驟鑑定認為:⑴冠狀動脈阻塞之症狀，主要是胸痛、位在胸前以及上腹部，有時疼痛會輻射至下巴、脖子、手臂、喉嚨及頭部。當急性阻塞引起急性心肌梗塞時，症狀除了疼痛外，也常伴虛弱、流汗、噁心、嘔吐、頭暈及緊張。且冠狀動脈阻塞之症狀有可能與其他疾病混淆，早期可能與牙痛、喉嚨不舒服、胃痛、肺疾、食道疾病、神經痛或膽囊疾病等非致命性疾病混淆。嚴重時也有可能與急性肺栓塞、主動脈剝離、張力性氣胸等致命性疾病混淆;⑵如果冠狀動脈未完全阻塞前，臨床上以心絞痛來表現時，一般是先作休息狀態之心電圖。如未能診斷，會進一步作運動心電圖或核子醫學攝影。如果檢查發現有問題，便會進一步排心導管檢查。如果冠狀動脈完全阻塞而引起急性心肌梗塞時，其診斷方法為:①典型之症狀如胸痛胸悶超過30分鐘，②心電圖有變化，③心肌酶有意義之上升。以上三項其中二項符合則可診斷為冠狀動脈阻塞等情，有醫審會95年9月15日衛署醫字第0950212517號函所附醫事審議委員會第0000000號鑑定書1份可稽(見92年度偵字第2080號第48頁)，是冠狀動脈阻塞之病患，透過病學檢查係有出現上開多種徵狀之可能且亦與其他疾病相混淆。
⒉另臺灣臺東地方法院檢察署再向醫審會函詢:⑴就被告本
案醫療過程及用藥有無過失?⑵醫師不知病患有吸煙習慣、高血脂、高三酸甘油脂等冠狀動脈阻塞高危險因子，則依病患主訴有頭痛、頭暈、喉嚨痛、兩肩及胸部不舒服、喉嚨紅腫之症狀，一般合理謹慎之醫師是否會懷疑是冠狀動脈阻塞所致?是否會進一步做檢驗或建議病患至他醫院做檢驗?如果是心臟專科醫師，依本件病患之症狀，是否會懷疑是冠狀動脈阻塞所致而做進一步檢驗?⑶另外，如醫師不知病患有吸煙習慣、高血脂、高三酸甘油脂等冠狀動脈阻塞高危險因子，則依本件病患有頭痛、頭暈、兩肩及胸部疼痛呼吸困難之症狀，而沒有喉嚨痛之症狀，則一般合理謹慎之醫師是否會懷疑是冠狀動脈阻塞所致?是否會進一步做檢驗或建議病患至他醫院做檢驗?如果是心臟專科醫師，依本件病患之症狀，是否會懷疑是冠狀動脈阻塞所致而做進一步檢驗?」，其鑑定意見為:⑴依據被告丙○○偵訊筆錄及死者曾騰芳之病歷記載，病患到院之症狀為頭痛、頭暈、喉嚨痛、兩肩及胸部不舒服。檢查後發現病患喉嚨有紅腫、體溫36.5度C、心跳稍快，且病患「以前有氣喘病，可是這次聽起來沒有氣喘的現象」，因而診斷病患為急性上呼吸道感染。根據解剖鑑定結果為重度冠狀阻塞性疾病,惟根據醫學報告，在診所病患以胸痛求診，病因為冠狀動脈阻塞性疾病之比率低，但有危險因子且大於40歲之男性，冠狀動脈阻塞性疾病的比率就稍高，故於診所診斷重度冠狀阻塞性疾病是有其困難性。且依據病歷記載，被告醫師給予病患Acetaminophen、Amoxicill
in、Valium、Weowe、BComplex等口服藥，並肌肉注射Ne
ocoldenin一劑，當診斷為急性上呼吸道感染時，給予上述藥物是合理的。⑵病人是否有冠狀動脈阻塞高危險因子，對判斷胸痛是否為心臟缺氧所引起的，有相當之影響。依本件病人有頭痛、頭暈、喉嚨痛、兩肩及胸部不舒服，是冠狀動脈阻塞之症狀，惟喉嚨有紅腫之症狀，則不屬於冠狀動脈阻塞之症狀。如果醫師不知病人有冠狀動脈阻塞高危險因子，一般謹慎之醫師應該會查問病人是否有冠狀動脈阻塞高危險因子，進一步做檢驗或建議病人至他醫院做檢驗。如果是心臟專科醫師，依本件病人之症狀，也應會詢問病人病史有無冠狀動脈阻塞高危險因子以判斷需進一步檢驗。綜合上述:①一般醫師如在不知病人有冠心病危險因子時，且測得血壓及心跳尚在正常範圍上下，且胸部不舒服非持續發作，一般醫師則不會懷疑是冠狀動脈疾病。②如果症狀在一兩天內緩解，則不會建議病人至其他醫院做進一步檢查。不過，如果出現持續胸痛，才會建議病人做進一步檢查。③如果心臟專科醫師，依上述症狀尚未能懷疑是冠狀動脈疾病，但可能會進一步詢問病史及胸部不舒服發作之特性及時間長短，才會做進一步檢驗。⑶如果病人有陳述胸痛併呼吸困難之症狀，且持續大於30分鐘，有可能會懷疑心臟病或肺病發作。且會建議做心電圖及胸部X光以排除心肺疾病。如果是心臟專科醫師，對於胸痛併呼吸困難之病人，一般皆會先做心電圖及胸部X光作初步之鑑別診斷等情，有醫審會93年4月22日衛署醫字第0930203545號函所附醫事審議委員會第0000000號鑑定書(見92年度相字第126號第137頁至第139頁)及95年9月15日衛署醫字第0950212517號函所附醫事審議委員會第0000000號鑑定書(見92年度偵字第2080號第48頁)各1份在卷可稽，且被告未領有心臟病專科醫師資格等情，業據被告自承在卷，是被告依病患之主訴之症狀、被告所做之病學檢查，據以臆斷被害人曾騰芳係急性上呼吸道感染，如前所述，並無違反醫療常規，一般醫生在相同情形，亦將作相同之判斷。
⒊本案經本院依職權再向醫審會函詢:⑴有關Neocoldenin
藥劑，可能會引起血管收縮恐加重冠狀動脈心臟病之依據為何?該藥劑本身之作用為何?若確會引起血管收縮，應達到若干劑量，始有可能引起?⑵依臺東醫院病歷記載，該院於95年5月27日對死者所實施急救之措施，是否有實施電擊?依病歷內心電圖所示，死者在急救之初，有心室顫動，若當時有實施電擊，改善死者發病病症之機率是否較高?臺東醫院之急救措施有無失當之情事?等問題後，醫審會回覆以:⑴Neocoldenin是一種綜合製劑，包含三種成份:Sulpyrine150mg(解熱鎮痛)、Chlorpheniramine
maleate5mg(抗組織胺、抗過敏)及DL-methylephedrineHcl(氣管擴張)。其中DL-methylephedrineHcl成份，除了有氣管擴張作用外，另有些許上升血壓、心跳加快之交感神經興奮作用。但其作用為一般常用之Ephedrine對心血管作用之十分之一而已，較不會影響心血管收縮。如要引起致命之血管收縮，可能須用到超出常規給予藥物之數倍劑量才有可能。⑵依署東醫院病歷記載，在實施急救措施中，並未對病人施予電擊。病人在急救之初，心電圖(
18:00)是無脈性心臟電氣活動(PEA)，非心室顫動，故需給予心臟按摩，而非實施電擊。於18:16呈現無脈博，心跳約90次/分，看似心室顫動之心電圖，其實是屬於打過強心劑Bosmin，而產生加速性心室自發節律(AIVR)，並不需要電擊。故署東醫院之急救措施，尚無失當之情事等情，有醫審會97年8月14日衛署醫字第0970214596號函所附醫事審議委員會第0000000號鑑定書(見本院卷第114頁至第121頁)。準此以觀，被告當場注射Neocoldenin藥品致被害人曾騰芳引起血管收縮、加重冠狀動脈心臟病而昏厥，應與事實不符，故而醫審會第一次之鑑定意見，認定「當病患有冠狀動脈阻塞疾病時，使用Neocoldenin可能會引起血管收縮恐加重冠狀動脈心臟病」乙節，自應再輔以注射之劑量為考量，始能認定被告所投予之針劑足以引發病患之血管收縮及加重冠狀動脈心臟病。再觀諸上開醫審會第二次鑑定意見，認為於診所診斷重度冠狀阻塞性疾病是有其困難性，而被告本其專業所為之臆斷及治療既未違反醫療常規，且被害人之死亡，非因注射Neocoldenin而死，已如前述，故實不能僅以事後之證據證明其臆斷或診斷有誤，即推認被告丙○○有過失。
⒋從而，被害人雖因胸部疼痛而自行至泰和診所，然經被告
透過聽診進行確認被害人心臟及胸部均正常，亦無氣喘等症狀足認病情緊急，具有臨床急迫性而達到須立即進行心電圖檢查之跡象或轉診至他醫院，自不能僅因被告未進行心電圖檢查或轉診至他醫院，即遽認其醫療行為存有未盡注意義務之過失。且被告已本其專業所為之臆斷及治療並未違反醫療常規，已如前述，則被害人之死亡，非因注射
Neocoldenin而死，是被告之診療行為與被害人死亡之結果間，並無相當因果關係。
七、綜上所述，本案依現存證據資料，就公訴人所指訴被告於對被害人曾騰芳實施之醫療行為存有過失之情，難認達確信無疑之程度，既無從認為被告有公訴意旨所指之過失行為，揆諸法條及判例要旨，自應為無罪判決之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項前段，判決如主文。
本案經檢察官乙○○到庭執行職務。
中華民國97年9月25日
刑事第二庭審判長法官李水源
法官盧亨龍法官蔡慧雯以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受本判決後10日內向本院提出上訴書狀；上訴書狀應敘述具體理由。未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。「切勿逕送上級法院」。
告訴人或被害人對於本判決如有不服，請書具不服之理由狀，請求檢察官上訴者，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
書記官林慧芬中華民國97年9月25日