花蓮簡易庭(含玉里)99年度花保險簡字第2號民事判決

臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭民事判決
原　　　告　乙○○
被　　　告　富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人　丙○○
訴訟代理人　甲○○
上　一　人
複　代理人　 林政雄 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國99年2月3日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由要領
壹、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之
基礎事實同一，或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在
此限，民事訴訟法第255條第1項第1款、第3款定有明文。本
件原告原係對被告美商美國安泰人壽股份有限公司（現已與
富邦人壽保險股份有限公司合併，富邦人壽為存續公司，安
泰人壽為消滅公司，合併後更名為「富邦人壽保險股份有限
公司」，安泰人壽相關權利義務由被告概括承受）起訴請求
被告應給付新台幣（下同）322,500元及自民國97年6月16
日起至清償日止，按年息10％計算之利息（見本院卷第5頁
），嗣於98年7月1日調解期日，就利息起算日更正「自起訴
狀繕本送達被告翌日起算」（見本院卷第144頁），復於98
年7月28日具狀更正聲明為「⒈被告應給付61,500元及自97
年5月17日起至清償日止，按年息10％計算之利息；⒉被告
應給付171,000元及自97年9月26日起至清償日止，按年息10
％計算之利息；⒊被告應給付42,000元及自97年10月28日起
至清償日止，按年息10％計算之利息；⒋被告應給付37,500
元及自97年11月22日起至清償日止，按年息10％計算之利息
；⒌被告應給付10,500元及自97年12月17日起至清償日止，
按年息10％計算之利息。」（見本院卷第171-1頁），再於
99年2月3日言詞辯論期日更正聲明如下聲明所示（貳、一、
㈢），經核原告前開訴之變更及追加，均係本於同一保險契
約關係之基礎事實為請求，且為擴張或減縮應受判決事項之
聲明，依前開規定，尚無不合，應予准許。
貳、兩造爭執要旨：
一、原告起訴主張：
㈠原告以其為被保險人，向被告投保「安泰富貴終身壽險（保
單號碼：Z000000000-00）」，及附加「安泰防癌終身健康
保險附約（下稱系爭保險契約）」。原告於95年3月24日因
罹患睪丸癌於財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）
所進行之切除手術及日後陸續癌症門診醫療，均已獲被告理
賠無誤。然原告自97年3月11日起至同年11月26日止，因罹
患癌症之併發症（含癌症術後引起手術部位疼痛及擔憂癌症
復發所造成的憂鬱症），共計215次門診醫療，且自98年5月
20日起住院15日，被告竟以非屬原告所投保之系爭保險契約
所約定之癌症治療為由，拒不理賠，顯違反系爭保險契約之
約定，故被告除應給付保險金予原告外，尚應依保險法第34
條第2項之規定，分別就原告數次理賠之請求，給付遲延利
息年利1分予原告等語。
㈡對被告抗辯所為之陳述：
⒈原告陸續前往財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱羅東
博愛醫院）血液腫瘤科、羅東聖母醫院泌尿科、國軍花蓮總
醫院泌尿科、財團法人臺灣基督教門諾會醫院（下稱門諾醫
院）泌尿科及放射腫瘤科、慈濟醫院放射腫瘤科、血液腫瘤
科及泌尿科、衛生署花蓮醫院（下稱花蓮醫院）泌尿外科就
診，經診斷分別為「睪丸惡性腫瘤切除後合併疼痛及失眠」
、「睪丸癌」、「左睪丸癌」、「睪丸惡性腫瘤」等病名，
均核屬系爭保險契約所約定「以治療癌症或直接因癌症所引
起之併發症為目的而在醫院接受門診治療者」之要件，又原
告之疼痛既係為睪丸癌術後所引起之症狀，則該疼痛當然係
直接因癌症所引起之併發症，且上開醫院醫師所開立止痛藥
物，均為罹癌術後併發症疼痛之止痛療效，自不因非以治療
癌症藥物予原告，或原告是否以健保身份而影響原告前開就
診符合系爭保險契約要件之事實，被告拒絕支付保險金，顯
屬無理由。
⒉羅東聖母醫院醫師雖稱術後2年仍有疼痛情形一般而言很少
見，但並非代表沒有，而檢查結果為正常，只能證明癌症並
無復發或轉移之事實。
㈢並聲明：⒈被告應給付原告376,500元，其中61,500元自97
年5月17日起至清償日止，按年息10％計算之利息；其中171
,000元自97年9月26日起至清償日止，按年息10％計算之利
息；其中42,000元自97年10月28日起至清償日止，按年息10
％計算之利息；其中37,500元自97年11月22日起至清償日止
，按年息10％計算之利息；其中10,500元自97年12月17日起
至清償日止，按年息10％計算之利息；其中54,000自98年7
月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息。⒉願供擔保
，請准宣告假執行。
二、被告則抗辯：
㈠原告前於94年10月31日以自己為要保人及被保險人向被告投
保「安泰富貴終身壽險（保單號碼：Z000000000-00）」，
並於同年11月16日投保附加之系爭保險契約。依系爭保險契
約第12條約定，係以「治療癌症或直接因癌症所引起之併發
症」為目的而在醫院接受門診治療者，被告始就該次門診負
給付癌症門診醫療保險金之責，而原告每門診治療一次得請
求給付1,500元。
㈡嗣原告雖於97年3月11日起至同年11月26日止，分別前往羅
東博愛醫院血液腫瘤科、羅東聖母醫院泌尿科、國軍花蓮總
醫院泌尿科、門諾醫院泌尿科及放射腫瘤科、慈濟醫院放射
腫瘤科、血液腫瘤科及泌尿科、花蓮醫院泌尿外科，共計21
5次門診醫療，惟上開門診醫療均不符合系爭保險契約第12
條「癌症門診醫療保險金」之給付要件，而不予理賠。茲分
別說明如下：
⒈原告於羅東博愛醫院血液腫瘤科之門診，醫師所開立之用藥
均為「Tinten」、「Mydoncalm」、「AnxieDIN」，而前開
用藥係用以治療「止痛（緩解頭痛、牙痛、咽喉痛、關節痛
、神經痛、肌肉酸痛、月經痛）」、「肌肉緊張所發生之症
狀、錐體緊張症候群、多發性硬化肌肉痙攣、脊髓炎」、「
焦慮狀態」，皆非「治療癌症或直接因癌症所引起之併發症
」，而與治療癌症並不相關，被告自無依系爭保險契約第12
條給付「癌症門診醫療保險金」之理。
⒉被告曾就原告病情向羅東聖母醫院泌尿科主治醫師 楊淵隆 進
行門診，對於被告富邦人壽詢問「為何術後二年還會有疼痛
情形？睪丸疼痛之成因為何？」等問題，醫師答稱「一般而
言很少見，可能要懷疑神經炎之類的疾病」；至於「手術後
曾做何種相關檢查？結果如何？」，醫師則表示「97年5月2
4日於本院檢查αFP及βHCG：正常」；對於「歷次回診時，
癌症指數是否曾出現異常？」載明「無」；又「門診所開立
用藥作用為何？是否應長期服用？」，醫師記載「止痛及肌
肉鬆弛，為症狀治療用」；對於「急診醫師作何項診察？」
，醫師陳述「身體檢查無異狀，只要求止痛」。由此可見，
原告癌症手術後情形良好，原告疼痛非「因癌症或直接因癌
症所引起之併發症」所引起，醫師亦僅因原告要求用藥，故
原告於上開期間前往前揭醫院求診與治療癌症並無相關，自
無向被告請求給付保險金之權利。
⒊另原告前往國軍花蓮總醫院所接受之門診治療，依該院97年
9月23日醫花勤字第0970002764號函所附「門（急）診住院
病歷摘要」記載：「㈢歷次門診大都是因左陰囊痛及失眠要
求開藥治療並追蹤治療。...㈥用藥：Napton。」，可知原
告於該院門診時，醫生並未針對「因癌症或直接因癌症所引
起之併發症」作實際治療，而且醫師所開立之「Napton」，
乃係治療「風濕性關節炎、骨關節炎、僵直性脊椎炎、肌腱
炎、關節囊炎及急性痛風」，並非用以「治療癌症或直接因
癌症所引起之併發症」，而與系爭保險契約第12條約定之理
賠要件不符。
⒋再者，原告至門諾醫院急診，醫生則均以「Acetaminophen
500mg/tab（Tinten）」、併以「Ibuprofen400mg/tab（
Uprofen）」或「Tong-well（Propoxyphene＋Acetaminophe
t）」之用藥為原告治療，而前開藥品均係止痛、鎮痛或輕
度到中度疼痛之緩解之藥物，亦非用以「治療癌症或直接因
癌症所引起之併發症」，是原告前往門諾醫院所接受之門診
治療，亦無權請求被告依系爭保險契約第12條給付保險金。
⒌又依花蓮醫院97年10月31日花醫歷字第0970007065號函所附
「病歷摘要表」記載「病患自96年12月31日起陸續于本院門
診與急診以自訴手術部位疾病就診，要求開立止痛藥，並一
再要求開立就診診斷書」。然事實上，原告於該院門診時，
並未從事有關「治療癌症或直接因癌症所引起之併發症」之
醫療，醫生係應原告要求而開立止痛藥『Panamax百寧痛』
」，況且醫師判斷原告病況後，甚至認為其不符合使用上述
止痛藥健保使用條件，需自費使用，故原告就診用藥之合理
、適當性，不無疑義。準此，原告就診既與癌症無關，自不
符系爭保險契約給付癌症門診保險金之給付要件。
㈢並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利之判決，願提供擔保
，請求免為假執行。
參、本件經兩造整理並協議簡化爭點結果如下：
一、兩造不爭執之事實：
㈠原告以自己為要保人及被保險人，於94年10月31日向被告投
保「安泰富貴終身壽險（保單號碼：Z000000000-00號）」
，並於同年11月16日附加「安泰防癌終身健康保險附約（下
稱系爭保險契約）」。系爭保險契約約定被保險人「罹患癌
症」，得依約向被告請求給付項目：「罹患癌症保險金」、
「癌症住院醫療保險金」、「癌症門診醫療保險金」、「癌
症放射線治療保險金」、「癌症化學治療保險金」、「癌症
安寧照護保險金（第一期前列腺癌、原位癌或惡性黑色素瘤
以外之皮膚癌症安寧照護保險金）。（見本院卷第7-9頁）
㈡系爭保險契約第2條第4款約定「罹患癌症」：係指該被保險
人自本附約生效日（或自復效日、加保生效日）起且持續有
效九十日以後（該段期間下稱『觀察期間』）始經病理組織
切片或血液學檢查，且該檢查嗣後診斷確定該被保險人患有
癌症疾病者。（見本院卷第9頁）
㈢系爭保險契約第12條（癌症門診醫療保險金的給付）約定：
「被保險人於觀察期間屆滿後的本附約有效期間內，始經切
片或血液學檢查診斷確定罹患癌症者，並因而以治療癌症或
直接因癌症所引起之併發症為目的而在醫院接受門診治療者
，本公司依附表一所載癌症門診醫療保險金之每日之『每承
保單位數給付金額』乘以該被保險人當時實際承保有效之單
位數為癌症門診醫療日額，以該日額乘以該被保險人該次實
際接受門診治療之日數（不論其每日門診次數為一次或多，
次均以一日計）計算所得之金額給付『癌症門診醫療保險金
』」。「癌症門診醫療保險金」每次給付1,500元。（見本
院卷第10、78、80頁）
㈣原告於95年3月23日因罹患左側睪丸惡性腫瘤住院，並於同
年月24日接受左側左側睪丸切除手術後，於同年月30日出院
。
㈤原告自97年3月11日起至同年11月26日止，分別前往慈濟醫
院34次、門諾醫院49次、花蓮醫院43次、國軍花蓮總醫院56
次、羅東博愛醫院19次及羅東聖母醫院14次，共計215次門
診醫療（見本院卷第129頁），及自98年5月20日起於慈濟醫
院住院15日。
二、本件爭點限縮為：原告自97年3月11日起至同年11月26日止
，共計215次門診醫療，及自98年5月20日起在慈濟醫院住院
15日，是否屬系爭保險契約第12條所約定「以治療癌症或直
接因癌症所引起之併發症為目的而在醫院接受門診治療」之
要件？
肆、本院之判斷：
一、經查，依系爭保險契約第12條之約定內容（見兩造不爭執事
實㈢），被保險人申請癌症門診醫療保險金，須以「治療癌
症」或以「治療直接因癌症所引起之併發症」為「直接原因
」，並於醫院接受門診治療為要件；若非以「治療癌症」或
以「治療直接因癌症所引起之併發症」為直接原因，雖係屬
於癌症治療後之後遺症，而與癌症有間接之關係，仍非屬系
爭保險契約之承保範圍甚明。又所謂「直接因癌症所引起之
併發症」應係指因癌症所直接引起的續發性病症（如癌症轉
移、癌症或癌腫瘤所直接引起的疼痛等），至於因治療癌症
的醫療行為（如化學治療、放射線治療或外科手術治療等）
所造成的併發症（包括治療期間的急性併發症或治療後出現
的長期併發症，如出血、機能障礙、虛弱、抵抗力弱化、感
染等），則應屬「由癌症治療引起的併發症（即醫療行為之
後遺症）」，而非屬「直接因癌症所引起之併發症」。
二、原告自97年3月11日起至同年11月26日止，共計215次門診醫
療，及自98年5月20日起在慈濟醫院住院15日，並非治療睪
丸癌所必須進行之門診醫療，並不符合系爭保險契約第12條
所約定「以治療癌症為目的」之要件：
㈠本院函詢前開醫院關於「原告上開期間所為之門診治療，是
否係以治療癌症為目的？」，其中花蓮醫院、羅東聖母醫院
、門諾醫院、國軍花蓮總醫院、羅東博愛醫院均函覆表示原
告係以癌症手術傷口處疼痛或失眠為由就診，且癌腫瘤均無
復發之情形，此有上開函文在卷可稽（見本院卷第146-147
、166-171頁）；另慈濟醫院98年8月4日慈醫文字第0980001
757號函所附病情說明書記載「原告於97年3月20日起至同年
9月12日止（除同年4月21日、5月19日及7月14日外）前往之
門診治療，均非為癌症治療」（見本院卷第173-174頁），
經本院再函詢慈濟醫院關於「97年4月21日、5月19日及7月1
4日門診屬於癌症治療之判定原因及施予之治療方法？」，
慈濟醫院則函覆稱：「病人於97年4月21日及5月19日回診，
屬定期追縱，至於97年7月14日回診乃心因性焦慮，開予心
神鎮定藥物。」等語，此有慈濟醫院98年12月23日慈醫文字
第0980002939號函所附回覆內容附卷可按（見本院卷第190-
191頁）。
㈡則參互勾稽上開函文內容，及原告自承係因罹癌併發精神疾
病而自98年5月20日住院15日，可知原告於上開期間前往不
同醫院所接受門診治療結果及住院治療結果，原告原本罹患
之睪丸癌並未有復發之情形，其治療均非係針對睪丸癌本身
所為之，而僅係分別針對癌症手術後之定期追縱或手術後患
部傷口之疼痛或失眠之病症，或罹患癌症後所引起之精神疾
病，而其中癌症手術後之定期追縱，雖係因觀察癌症是否復
發、移轉而必要之門診，另手術後患部傷口之疼痛或失眠，
雖屬睪丸癌治療後所遺之症狀（即後遺症），及原告之精神
疾病，依其自述雖係因罹癌所致，而均與睪丸癌有關，然究
非屬針對睪丸癌疾病本身所為之治療，足徵原告於上開期間
至不同醫院就診之門診治療及住院治療，並非以睪丸癌為「
直接原因」而接受治療，自不符系爭保險契約第12條「以治
療癌症為目的」之給付條件甚明。
三、原告於97年3月11日起至同年11月26日止，共計215次門診醫
療，及自98年5月20日起在慈濟醫院住院15日，並非係因睪
丸癌引起併發症所必須進行之門診醫療，並不符合系爭保險
契約第12條所約定「以治療直接因癌症所引起之併發症」之
要件：
㈠本院函詢前開醫院關於「原告上開期間所為之門診治療，是
否係以治療直接因癌症所引起之併發症為目的？」，其中花
蓮醫院、羅東聖母醫院、門諾醫院、國軍花蓮總醫院、羅東
博愛醫院均函覆表示係針對原告癌症手術傷口處疼痛或失眠
原因治療，此有上開函文可稽（見本院卷第146-147、166-1
71頁）；另依慈濟醫院98年8月4日慈醫文字第0980001757號
函所附病情說明書記載「原告於97年3月20日起至同年9月12
日止（除同年3月20日、4月17日、5月1日、5月28日、6月25
日、7月9日、8月6日及9月3日外）前往之門診治療，均非因
癌症所引起之併發症治療」（見本院卷第173-174頁），經
本院再函詢慈濟醫院關於「97年3月20日、4月17日、5月1日
、5月28日、6月25日、7月9日、8月6日及9月3日門診屬於因
癌症所引起之併發症判定原因，上開併發症與因癌症治療引
致之併發症有無不同，及施予之治療方法？」，慈濟醫院則
函覆稱：「患者乙○○因罹患左側睪丸精母細胞瘤...至本
院接受左側睪丸切除，於民國97年初因左側陰囊不適至本科
門診就醫，因手術後傷口結痂引起之不適，故給予症狀治療
外，並囑咐病患應至泌尿科回診進一步評估，其間患者多次
至本科門診要求繼續提供症狀治療藥物，也囑咐病患若疼痛
症狀無法改善，需尋求疼痛門診協助。經後續電腦斷層掃瞄
無腫瘤復發之證據，因此當可排除腫瘤復發引起之疼痛。至
本科門診求診之原因應以『因癌症治療引致之併發症』較為
近似，因無腫瘤復發之證據，當可排除『因癌症所引起之併
發症』之就醫原因。」，此有慈濟醫院98年12月23日慈醫文
字第0980002939號函所附回覆內容及病歷資料在卷可稽（見
本院卷第190-197頁）。
㈡則依前開醫院函文內容，可知原告患部（左側睪丸切除）傷
口之疼痛雖與癌症手術相關，然因腫瘤並無復發之證據，因
而排除係因癌症或癌腫瘤復發所直接引起的疼痛，及排除「
因癌症所引起之併發症」之就醫原因。且醫師研判原告術後
之疼痛應係手術後傷口結痂引起之不適，故原告患部傷口之
疼痛，自應屬因治療癌症所為「手術」之醫療行為所造成的
併發症，即所謂「由癌症治療引起的併發症（即醫療行為之
後遺症）」，而非屬「直接因癌症所引起之併發症」，亦堪
以認定。
㈢至原告曾因失眠而就診及其因精神疾病自98年5月20日起在
慈濟醫院住院15日之事實，固如前述，惟依原告自陳：「其
因擔憂癌症復發所造成的憂鬱症」、「因罹癌併發精神疾病
」等語（見本院第5、219頁），可知原告所罹患睪丸癌腫瘤
雖經切除，而無復發之跡象，惟其因個人壓力及心理因素，
而造成其罹有憂鬱症及失眠情況，雖與其曾罹患癌症之事實
有關，然此究非癌症疾病本身所引起甚明，亦非屬「直接因
癌症所引起之併發症」，亦堪認定。基此，原告自不得以其
患部傷口之疼痛及失眠或所罹精神疾病與癌症相關，據此推
論其於上開期間門診及住院治療係為治療「直接因癌症所引
起之併發症」。是原告前開主張，核非足採。
四、綜上所述，原告自97年3月11日起至同年11月26日止，共計
215次門診醫療，及自98年5月20日起在慈濟醫院住院15日，
並非以「治療癌症或直接因癌症所引起之併發症」為直接原
因所接受之醫療，而與系爭保險契約第12條所規定之要件不
符，從而，原告依系爭保險契約請求被告給付如聲明所示之
保險金及法定遲延利息（如貳、一、㈢所示），即無理由，
不應准許。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依
附，應併予駁回之。
伍、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據調查
，核與判決結果不生影響，爰不予逐一審酌論述，併予敘明
。
陸、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第78條。
中華民國99年3月1日
臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭
法官陳燁真
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由（須按他造當事人之人數附繕本），並按「上訴利益額」
「百分之1.5」繳納上訴裁判費。如於本判決宣示後送達前提起
上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書。
中華民國99年3月1日
法院書記官陳蓮茹