裁判字號：最高行政法院94年判字第1775號判決
裁判日期：民國94年11月17日
裁判案由：勞保
最高行政法院判決
94年度判字第01775號上訴人乙○○被上訴人勞工保險局代表人甲○上列當事人間因勞保事件，上訴人不服中華民國93年7月8日臺北高等行政法院92年度訴字第2050號判決，提起上訴。本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、緣上訴人以臺北市按摩業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。上訴人於民國91年6月25日，以其罹患頸椎退化性關節炎致頸椎遺存障害，申請普通疾病殘廢給付。經被上訴人審查，以上訴人殘廢程度未符合殘廢給付請領規定，乃於91年9月4日以保給殘字第09160315710號書函核定（下稱原處分）所請殘廢給付不予給付。上訴人不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於91年12月31日以91保監審字第3694號審定書審定駁回，上訴人仍不服，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件上訴人於原審起訴主張：上訴人自90年8月初因感頸部不適，前往中華開放醫院做病理檢查後，發現患有頸椎退化性關節症候群，於是至各相關醫院作復健及藥物治療，之後由治療較久之財團法人天主教耕莘醫院（下稱耕莘醫院），根據核磁共振掃描造影檢查及肌電圖神經傳導測試等各項檢查，出具勞工保險殘廢診斷書，載明上訴人頸椎遺存顯著障害，上訴人據以向被上訴人請領殘廢補助費。後被上訴人於90年7月4日以保給殘字第0916023810號函，告知上訴人前往指定之國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）接受複檢，該院將複檢之殘廢診斷書直接寄交被上訴人，而複檢診斷之內容，上訴人無從知悉，之後上訴人即接到被上訴人來函告知不予給付。然原先是因被上訴人對耕莘醫院出具之診斷數據有疑問，而要求上訴人至臺大醫院複檢，而該複檢結果既與耕莘醫院所出具之殘廢程度數據完全相同，理應依法核付，被上訴人竟不予給付，該處分當屬違反法律。上訴人至臺大醫院複檢所需費用不屬健保給付範圍，須上訴人自費，依勞工保險爭議事項審議辦法第18條第2項規定，複檢所需費用，由被上訴人負擔。則本件既由被上訴人通知複檢，費用當然應由被上訴人負擔。臺大醫院複檢之診斷資料直接交被上訴人，而不交給上訴人，上訴人無從知悉該複檢結果與頸椎活動範圍之數據，是項處理經過可議。被上訴人稱上訴人病情輕微（查臺大醫院卻未作此認定）無明顯骨折脫位或間盤變小，脊柱活動受限制應為疼痛引起，其可經由適當治療而改善。惟就骨折、脫位部分，診斷書上本就無登載，何須畫蛇添足，至於是否能由治療改善，即使是專業之臺大醫院亦未敢作此論斷，被上訴人如何出此謬論。細觀臺大醫院出具之診斷書，其於治療終止診斷永久不能復原日期欄填寫91年7月19日，並蓋章具證，可證上訴人之殘廢無治癒可言。勞工保險條例第53條附表勞工保險殘廢給付標準表第53項目下附註欄中所述明各節非如被上訴人所認定如是狹義，共計列有5要目，脊柱運動障害排列為第4項。分述「遺存顯著運動障害」與「遺存運動障害」之分際規定甚詳。按最高行政法院39年判字第2號判例及71年度判字第461號判決：
「當事人主張事實，需負舉證責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之證明，自不能認其主張事實為真實」、「所謂證據，自以積極而洽當，且對應證事實確能證明者，始足當之，自非僅憑消極之迂迴證明可以推定其事實之真偽」。又被上訴人80年2月24日現殘字第3－12840號殘廢給付爭議審議審定書之審定理由中，勞工保險監理委員會有引述被上訴人於當年邀請各大醫院骨科、復健科學者專家醫師等會議，對勞工保險殘廢給付有關脊柱運動障害之審查是否符合勞工保險條例第53條及第54條所稱「治療終止」及「永久殘廢」之程度，對於勞工保險殘廢給付標準表作成三項結論：⑴被保險人脊柱有明顯骨折、脫位或畸形者，依規定發殘廢給付。⑵被保險人因退化性關節炎若無脊柱肌肉萎縮等其他病症，則應繼續治療一年後再行判定。⑶被保險人因退化性關節炎等病症經過治療一年後，如以Ｘ光照片、肌電圖或電腦斷層等輔助判斷工具能印證脊柱確有明顯病症者，得依規定發給殘廢給付。另按行政院衛生署89年3月17日衛醫字第89013119號函釋說明三：「診斷書內容係由醫師依據病人之病情或依據病歷據實填載，而非依病人要求內容出具。至於診斷書所載之病情是否符合殘廢給付標準，係由殘廢給付主管機關逕依權責認定」。復按勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被上訴人所聘用兼任特約專科醫師，乃是係借助彼等專業判讀相關文件提供專業意見，惟最終核定仍由被上訴人核定。因上訴人所患病症與請領殘廢給付之項目，及被上訴人所為不予給付處分之核定理由，處分經過與患友 陳沐塗 如同一轍。陳沐塗殘廢給付案，被上訴人既已認知有誤（瑕疵），本案自當比照辦理等語，求為判決撤銷原處分、審議審定及訴願決定。
三、被上訴人則以：查依殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害項目附註1規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，故並非僅以脊柱之活動範圍程度作為審定殘廢程度之依據。又脊柱障害之認定，須經復健設備完善之醫院及經復健專科醫師考試合格之復健專科醫師診治一年無效者，復依Ｘ光片、肌電圖及電腦斷層等診斷判定確有明顯病症者，或被保險人有明顯骨折、脫位或畸形者，始得依規定發給殘廢給付，但Ｘ光片、肌電圖及電腦斷層等應由專科醫師診斷判定。又被上訴人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被上訴人。本案上訴人不服原核定，向勞工保險監理委員會申請審議，案經被上訴人重將前開耕莘醫院於91年6月7日出具之殘廢診斷書、臺大醫院複檢診斷書、Ｘ光片等相關資料送請特約專科醫師審查，經簽示審查意見認為上訴人無明顯之骨折、脫位或間盤、間隙變小，其活動受限應為疼痛引起。又勞工保險監理委員會亦將上訴人之前開殘廢診斷書及相關資料送請專科醫師審查，其見解亦同。又勞工保險爭議事項審議辦法第18條係針對爭議審議之案件，勞工保險監理委員會認有複檢之必要時，才由被上訴人負擔複檢費用，惟本件係於上訴人「申請保險給付」時，被上訴人認其所附資料未足以認定是否達給付標準，而有複檢之必要，遂函請上訴人至指定之臺大醫院複檢，故複檢之費用仍應由申請人負擔等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：本件上訴人經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第385條第1項前段規定，依被上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。查本件依耕莘醫院掣給之勞工保險殘廢診斷書關於治療經過之記載，且參酌被上訴人提出之該院病歷之記載，可證上訴人於耕莘醫院13次之門診中，除在接受前揭各項檢查外，另僅受有藥物治療，以紓解其疼痛，而未接受復健或手術等治療。又上訴人主張其尚有至其他各醫院接受治療云云，惟查依中央健康保險局保險對象門診就醫記錄明細表所示，除耕莘醫院外，上訴人於90年9月29日曾至中華醫院骨科門診，於同年10月4日及11日有至仁愛醫院骨科門診，91年6月18日至中華醫院外科門診，91年7月4日及19日分別至臺大醫院外科及復健科門診；就上訴人之治療情形，除已停業之中華醫院外，被上訴人分別函詢仁愛醫院及臺大醫院，依仁愛醫院93年6月9日北市仁醫歷字第09360463700號函、臺大醫院93年6月15日（93）校附醫秘字第9300205778號函，及上訴人到庭陳述醫師建議開刀，但其不敢開刀云云，則上訴人主張其業經治療終止即症狀固定一節，尚不足採。再上訴人於臺大醫院就頸椎關節可活動範圍接受複檢結果，同為頸椎前屈25度、後屈10度，活動範圍35度，此亦有勞工保險殘廢診斷書附於原處分卷可參，惟查診斷書上另附有說明此係主動活動度，是被上訴人另依Ｘ光片審查，以上訴人無明顯骨折、脫位或椎間盤變小，脊柱活動受限應為疼痛引起，可經由適當治療改善，即非無據。至上訴人另提出臺大醫院診斷證明書1份，醫師囑言「有持續性頸關節僵硬，依Ｘ光變化及臨床症狀，手術治療應無法改善頸椎關節運動範圍」等語，姑不論此診斷醫師之見解與上訴人前所陳述者大大不同，惟上訴人迄未接受完整之復健治療，且依中央健康保險局保險對象門診就醫記錄明細表所示，上訴人係在申請殘廢給付後之92年7月起始至中醫診所接受較密集之治療，是被上訴人所為上訴人未經治療終止之抗辯為可採。綜上所述，本件上訴人之頸椎，如主動活動範圍暫時受限，應積極接受醫療，此際由國家以全民健康保險制度給付醫療費用之方式照顧勞工為已足，於治療終止症狀固定以前，尚不生另須以殘廢補助費加以照顧之情事，且勞工保險給付亦無單純以疾病為保險事故者，從而上訴人之主張，並無可採等語為由，駁回上訴人原審之訴。
五、上訴人上訴意指略謂：按上訴人未曾接獲原審之言詞辯論通知，且上訴人於93年6月18日之準備程序時，曾向法官詢問下次庭期，法官告知已無需上訴人到庭，此可由當時護送上訴人前往法院之諸餘興證明。依原審判決所引仁愛醫院及臺大醫院之函覆，清楚說明各醫院所作處方均係紓痛，及肌肉鬆弛，臺大醫院更述明，藥物處置對其頸椎關節活動應無影響，原審於言詞辯論期日前又收到上訴人所增補之證物。即上訴人於言詞辯論期日前則再次前往臺大醫院就診，由臺大醫院醫師於93年6月24日出具診斷書證明上訴人之症狀，手術治療已無法改善，並於93年6月28日將該診斷書送交原審法院。原審竟認同被上訴人以上訴人未接受完整之復健治療及上訴人在申請殘廢給付後92年7月起始至中醫診所接受密集之治療，是被上訴人所謂上訴人未經治療終止之抗辯為可採。原審卻未對中華醫院及中醫診所等病歷資料見示，並請該等醫院出具診斷意見函回復，始符合最高行政法院判例之證據採證規範，現原審棄上訴人所提完整明確，有學者專家所具之診斷證明書，卻採取相對模糊、語焉不詳、強詞奪理及無事證之消極迂迴且推定堆砌之言詞，原審之判決理由當係不符證據法則之規範等語，爰請判決廢棄原審判決，撤銷原處分、審議審定及訴願決定。
六、本院按：言詞辯論期日，當事人之一造經合法通知不到場者，得依到場當事人之聲請，由其一造辯論而為判決，行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條第1項前段、第386條第1款定有明文。本件原審法院受命法官於93年6月18日準備程序宣示，本件準備程序終結，有當日準備程序筆錄附原審卷足稽。隨後，該案審判長訂定同年7月1日上午9時50分為言詞辯論期日，該期日通知書由上訴人於同年6月18日到該院向書記官鄭聚恩以按指印方式領取之事實，有該期日送達證書附原審卷足稽，即上訴人業經言詞辯論期日之合法送達。上訴人隨後於同年6月28日具狀補送證物。上訴人未於言詞辯論期日到場，經被上訴人之聲請，原審提示上訴補送證物，准被上訴一造辯論而為判決，於法並無不合。則上訴人主張原審一造辯論違法，未將其補提證物提出辯論，不足採信。次按，上訴人仍如原審主張，爭執勞工保險條例第53條所稱之治療終止意義，及上訴人已符合該條所稱治療終止要件，被上訴人應作成給付上訴人普通疾病殘廢給付。惟此項爭執事項，業經原審判決論述綦詳，已詳上開原審判決理由所載明，上訴人主張，核無足採。末按，上訴人其餘主張，均屬上訴人罹患頸椎退化性關節炎致頸椎遺存障害，是否符合普通疾病殘廢給付之事實認定與證據取捨，與違背法令無涉，依行政訴訟法第242條規定意旨，自不得作為上訴本院之理由。綜上所述，原審認定上訴人之頸椎，如主動活動範圍暫時受限，應積極接受醫療，此際由國家以全民健康保險制度給付醫療費用之方式照顧勞工為已足，於治療終止症狀固定以前，尚不生另須以殘廢補助費加以照顧之情事，且勞工保險給付亦無單純以疾病為保險事故者，從而被上訴人否准上訴人殘廢給付之申請，核無不合，訴願決定予以維持，亦無違誤為由，遞予維持，核無不合。上訴意旨為無理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年11月17日
第二庭審判長法官廖政雄
法官林清祥法官鍾耀光法官姜仁脩法官胡國棟以上正本證明與原本無異中華民國94年11月18日
書記官莊俊亨