臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決 103年度彰簡字第275號
原 告 泰安產物保險股份有限公司
法定代理人 李松季
訴訟代理人 戴博欽
陳建甫
被 告 陳耒吉
訴訟代理人 柯開運 律師
上列當事人間返還保險金事件，本院於民國103年7月8日言詞辯
論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新台幣4,300元由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：被告曾向原告投保「泰安產物個人責任保險
附加傷害保險」（下稱系爭保險），並於民國101年4月28日
因工作中不慎從高處墜落致雙腳骨折，依系爭保險保單條款
第1條：「被保險人於本附加險有效期限內，因遭受意外傷
害事故，至其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照
本附加險之約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指
非由疾病引起之外來突發事故」。次按系爭保險契約之殘廢
程度與保險金給付表9-4-9：「兩下肢髖、膝及足踝關節中
，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」，認定為7級(
給付比例40%)。復按所謂顯著運動障害係指喪失生理運動範
圍2分之1以上者；故若被保險人於保期內因遭受非疾病引起
之外來突發事故而導致殘廢，符合殘廢等級列表，原告依法
給付保險金。查本件經被告於101年9月20日向原告申請理賠
，原告於102年10月7日依系爭殘廢程度與保險金給付表第9-
4-9項「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺
存顯著運動障害者。」第7級殘廢給付被告新台幣（下同）
40萬元。惟嗣後經原告核付殘廢保險金後進行後續訪查時，
察覺被告並無本保險契約殘廢程度與保險金給付表項目9-4-
9之情形。此外，根據秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（簡
稱秀傳醫院）102年5月2日之診斷書內容：「右踝屈曲10度
、伸展15度、活動25度、左踝屈曲15度、伸展20度、活動35
度」，依一般生理活動範圍，踝關節活動主要發生於脛腓骨
及距骨間之踝關節；被告受傷骨折部位為距骨下方之跟骨，
一般來說積極復健治療後，踝關節活動應不致有太大影響，
步行能力也當接近正常。另經原告之專業醫師意見認為，被
告此種骨折通常不致於造成殘廢，並未符合系爭保險契約之
殘廢程度與保險金給付表9-4-9項之殘廢標準。故原告於102
年12月17日以(102)客評字第031號函向被告主張其體況不符
前述殘等，受領系爭保險金無法律上原因請求被告返還殘廢
保險金40萬元。事後被告另向財團法人金融消費者評議中心
申請評議「確認相對人泰安產物保險股份有限公司（即原告
）對申請人陳耒吉（即被告）40萬元債權不存在」，後經財
團法人金融消費者評議中心做出結論認為「被告之請求難為
有利其之認定」。被告之傷勢經專業醫師及財團法人金融消
費者評議中心之顧問醫師見解都認為並未達到系爭保險契約
之殘廢給付要件，則被告受領40萬元即無法律上原因，負有
返還所受利益40萬元之責。當初原告會給付被告保險金40
萬元是依據被告所提出秀傳醫院102年5月2日診斷證明書，
認定符合殘廢給付表失能項目9-4-9之標準賠付被告保險金
，後來原告提供秀傳醫院診斷證明書給原告公司顧問醫師詢
問意見，醫師認為被告不符合給付標準，但顧問醫師並沒有
請被告再來做任何鑑定，爰依民法第179條之規定，請求被
告給付上開金額及遲延利息等情。並聲明：㈠被告應給付原
告400,000元，及自本院支付命令送達翌日起至清償日止，
按年息5%計算之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。㈢願供擔保
，請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠本件不爭執部分：
⒈事實方面：①被告曾向原告投保「泰安產物個人責任保險
附加傷害保險」。②被告於101年4月28日因工作中不慎
從高處墜落致雙腳骨折。秀傳醫院102年5月2日之診斷書
內容：「右踝屈曲10度、伸展15度、活動25度、左踝屈曲
15度、伸展20度、活動35度」。③被告於101年9月20日
向原告申請理賠。④原告於102年10月7日依系爭殘廢程度
與保險金給付表第9-4-9項：「兩下肢髖、膝及足踝關節
中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。」第7級殘
廢給付被告40萬元保險金。
⒉證據能力方面：①被告對於原告提出證物1號：要保書及
保險單影本各一份之證據能力不爭執。②被告對於原告提
出證物2號：殘廢程度與保險金給付表影本之證據能力不
爭執。③被告對於原告提出證物3號：理賠申請書影本之
證據能力不爭執。④被告對於原告提出證物4號：秀傳紀
念醫院診斷證明書影本之證據能力不爭執。⑤被告對於原
告提出證物6號：(102)客評字第031號函文影本之證據能
力不爭執。但被告認該證物不能認為原告之請求為正當。
㈡本件爭執部分：
⒈事實方面：①被告否認原告主張：「經專業醫師意見認為
，被告此種骨折通常不致於造成殘廢，並未符合系爭保險
契約之殘廢程度與保險金給付表9-4-9項之殘廢標準」。
②被告否認原告主張：「被告之傷勢經專業醫師及財團法
人金融消費者評議中心之顧問醫師見解都認為並未達到系
爭保險契約之殘廢給付要件，則被告受領40萬元即無法律
上原因，被告負返還所受利益40萬元之責」。
⒉證據能力方面：①被告否認原告提出證物5號：顧問醫師
意見書影本之真正。②被告否認原告提出證物7號：財團
法人金融消費者評議中心評議書影本之真正。
㈢被告係受僱於臺中市○○區○○路0段000號台中港倉儲裝卸
股份有限公司之員工，在台中港擔任碼頭工人，從事貨物之
裝卸工作，自96年9月間起即向原告投保系爭保險，保險期
間為1年，每年於保險期間屆滿前，被告即再向原告辦理續
保。本件之續保係先由原告於100年9月間，郵寄續保單給被
告，由被告持續保單向彰化縣伸港鄉農會繳納保險費，依法
向原告投保系爭保險，保險期間自100年9月15日0時起101
年9月15日0時止，保險期間為1年，此有原告提出證物1號：
要保書及保險單影本各一份為憑。查被告於101年4月28日上
午9時許，因工作中不慎從高處墜落，致受有「1.左側跟骨
結節撕脫移位骨折、2.右側跟骨骨折」，由被告之同事楊翔
順護送被告至臺中市○○區○○○道○段○○○號童綜合醫療社
團法人童綜合醫院(簡稱童綜合醫院)急診治療，時間為101
年4月28日10時11分至同日13時止，共2時49分，同日辦理急
診住院，經醫師行雙側跟骨閉鎖性復位及鋼釘固定手術，至
101年5月2日出院，被告於出院後繼續於101年5月9日起至10
2年3月30日止在童綜合醫院門診治療共計18日，此有被證一
號童綜合醫院於102年4月30日開立之一般診斷書影本1件為
憑。被告並於102年2月28日、3月7日、21日、4月4日、18日
、5月2日、16日、30日、6月13日、27日、8月1日、10月24
日先後在秀傳醫院門診檢查治療共12次，經醫師 林毅宏 診斷
之病名為「1.左側跟骨結節撕脫移位骨折、2.右側跟骨骨折
」，醫生囑言註明：「1.右踝屈曲10度、伸展15度、活動度
25度。2.左踝屈曲15度、伸展20度、活動度35度。3.兩下肢
各有一大關節遺存顯著運動障害」，此有被證二號秀傳紀念
醫院於102年10月24日開立之診斷證明書影本1件為憑。被告
為挽救自己嚴重之傷勢，先後於101年7月18日起至102年11
月4日在彰化縣○○鄉○○路○○號 陳增智 中醫診所門診治療
97次，另於102年11月13日至103年1月28日在陳增智中醫診
所門診治療10次，此有被證三號陳增智中醫診所於102年11
月4日開立之診斷證明書、103年1月28日開立之診斷證明書
、醫療費用收據證明單等影本8張為憑，以上證據證明被告
受傷情節重大。被告於102年5月間向原告申請理賠時確實
有「兩下肢各有一大關節遺存顯著運動障害」之事實，並
非原告所稱「並未達到系爭保險契約之殘廢給付要件」。
㈣另原告自102年5月間受理被告之理賠案，詳細審酌被告所提
出之證據，認定被告之受傷係合乎保險契約所定之理賠給付
要件，始於102年10月7日核准將保險金40萬元匯入被告之伸
港鄉農會活期性存款00000000000000號帳戶，此有原告提出
之證物3號：理賠申請書影本為憑及原告於支付命令聲請狀
原因事實欄第2點所所自承。以上足證原告給付系爭40萬元
保險金予被告，係依據兩造所訂之保險契約，難認係無法律
上之原因，原告片面主張被告受領系爭40萬元保險金為無法
律上之原因，原告請求被告返還，顯非正當，本件原告之訴
為無理由。
㈤原告雖提出證物5號： 邱建銓 醫師於102.05.25簽署之顧問醫
師意見書，主張：「被告之此種骨折通常不致於造成殘廢，
並未符合系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表9-4-9項
之殘廢標準」，惟查邱建銓醫師於另案出具之意見書為法院
所不採納（參照被證四號臺灣高等法院花蓮分院98年度保險
上更(一)字第1號民事判決及最高法院101年度台上字第7號
民事裁定）。且邱建銓醫師並非被告之主治醫師，對於被告
之受傷狀況並不瞭解，其於本案所出具之意見書並無證據力
。原告雖另提出證物7號財團法人金融消費者評議中心評議
書，主張：「財團法人金融消費者評議中心做出結論認為被
告之請求難為有利其之認定」，惟查財團法人金融消費者評
議中心評議書第4頁第4行僅敘稱：「經本中心諮詢專業醫療
顧問」等語，姑不論該諮詢專業醫療顧問究係何人，該評議
書並未載明，且該諮詢專業醫療顧問非屬被告之主治醫師，
對於被告受傷狀況並不瞭解，其意見並無證據力。另被告認
為沒有必要做鑑定，因原告為保險公司，於給付保險金之前
已經審核5個月才給付，被告之請求於法正當，沒有不當得
利的問題等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡訴訟費用
由原告負擔。㈢如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執
行。
三、兩造不爭執事項：
㈠被告以自己為被保險人曾向原告投保「泰安產物個人責任保
險附加傷害保險」，保險保單條款第2條約定：「被保險人
於本附加險有效期限內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙
受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附加險之約定，給
付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來
突發事故」。
㈡被告於101年4月28日因工作中不慎從高處墜落致雙腳骨折，
於101年9月20日向原告申請保險理賠，被告於102年2月28日
至同年5月2日至秀傳醫院門診治療6次後，經醫師診斷為「
1.左側跟骨結節撕脫移位骨折、2.右側跟骨骨折」，醫生囑
言「1.右踝屈曲10度、伸展15度、活動度25度。2.左踝屈曲
15度、伸展20度、活動度35度。3.兩下肢各有一大關節遺存
顯著運動障害」，於102年5月20日開立診斷證明書，被告持
上開診斷證明書於向原告申請保險理賠，原告依據上開診斷
證明書予以審查後，認被告之殘廢程度符合保險金給付表第
9-4-9項「兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久
遺存顯著運動障害者」第7級殘廢，而於102年10月7日給付
被告保險金40萬元。
四、本院之判斷：
㈠原告主張被告於101年4月28日所受之雙腳骨折傷害並未符合
殘廢給付標準云云，惟原告自承係依據被告提出之102年5月
2日秀傳醫院診斷證明書，認定被告符合第7級殘廢而核准
支付系爭保險金，是該紙診斷證明書顯足以證明被告有符合
失能給付項目，惟原告嗣後再持同一紙診斷證明書詢問該公
司顧問醫師，該醫師在無任何新事證之情形下卻為不同之判
斷，顧問醫師意見書之證明力尚殊嫌薄弱，且自101年9月被
告提出理賠申請後，原告迄至102年10月始給付保險金，原
告認定被告有無符合殘廢給付標準事實之時間將近一年，必
係經多次確認後之審查結果，豈可以同一紙診斷證明書率謂
自己之判斷前後有誤，是原告所提出之證據尚難作為有利於
己之認定，原告之主礙難採信。
㈡查原告係依兩造間之保險契約而給付系爭保險金，被告因符
合保險契約條款而受領原告賠付之保險金，並非無法律上之
原因，自無不當得利可言，是原告主張被告有不當得利之情
事，請求被告返還保險金，顯無理由。
五、從而，原告依民法第179條規定，請求被告給付原告40萬元
及自支付命令送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息
，實無理由，不應准許，應予駁回；又原告之訴既經駁回，
其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無
影響，毋庸逐一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國103年7月22日
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法官黃倩玲
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國103年7月23日
書記官林子惠