裁判字號：臺北高等行政法院95年簡字第665號判決
裁判日期：民國96年01月31日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00665號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年8月9日勞訴字第0950031554號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以南投縣機踏車修理業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以於民國（下同）94年
4月27日工作中發動客人機車，因機車衝出而跌倒致「髖挫傷、腰部第5腰椎及第1薦脊椎滑脫、背部挫傷」於94年4月28日入住財團法人埔里基督教醫院（下稱埔里基督教醫院）；及94年5月27日因「椎間盤突出合併髓病變、脊椎滑脫合併脊椎狹窄症候群」入住中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院），檢據向被告申請2筆自墊醫療費用之職災醫療給付。經被告審查，以原告94年4月28日入住埔里基督教醫院部分，符合職業傷害之規定，被告於94年11月29日以保給簡字第92004177號函准予核退自墊醫療費用。另原告94年5月27日入住中山醫院部分，被告以原告此次所患病症為自發症狀，無法認定為94年4月27日事故所致，為普通疾病，乃於95年1月24日以保給醫字第09560009970號函（下稱原處分）核定否准原告該次所請核退職業傷害自墊醫療費用。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會於95年5月9日以95保監審字第0526號號審定書駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠原告於94年4月27日正常工作，到了晚上因訴外人 黃朝信 之
機車故障，乃要求原告加班為其修復，原告當晚工作至11點多已大致完成，試圖發動試車，頓時機車快速俯衝，因原告當時手拉著機車把手，剎那間被快速拉扯跌倒，導致原告胸椎第11、12節、第1腰椎椎間盤突出（外傷性）、腰部第5腰椎及第1薦椎脊椎滑脫、背部挫傷、髕挫傷。
㈡依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷
病審查準則）第3條規定，被保險人因執行職務而致傷害者為職業傷害。原告檢附埔里基督教醫院急診診斷書，當時醫院急診醫師診斷原告為外傷性椎間盤突出、急性神經壓迫症。因原告到醫院前正在趕工而全身油污，醫師印象深刻。嗣原告於94年5月27日換至中山醫院住院手術，已是1個月之後，但確實是94年4月27日（原告誤載為7日）所引起之職業傷害無誤。被告依據醫理見解，審認原告當時已有雙腿肌肉萎縮及脊椎滑脫，而非外傷所造成，無法認定為職業傷害。被告調閱埔里基督教醫院之急診資料，表示原告先前已有嚴重之神經病變，但被告此見解不可取，因原告若之前有腰椎疾病，則應有治療紀錄，若原告雙腿肌肉萎縮，應無法工作。而原告當時跌倒後即有脊髓紳經壓迫導致排尿功能障礙、下肢麻痺，依傷病審查準則第21條規定，被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。故原告此次症狀確定是當時工作中跌倒所致，且被告在94年10月25日也核付在案。又被告並未實際派人訪查，僅醫理推斷，但卻與實際情況差距頗大。㈢按行政機關為處分或其他行政行為，就當事人有利及不利情
形，一律注意，並應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人，此為行政程序法第9、36及43條所規定，訴請被告秉持勞工保險條例第1條之立法精神保障勞工權益。
㈣聲明請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，並命被告作成核付原告職災傷病核退給付之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：㈠按「醫療給付分門診及住院診療。」勞工保險條例第39條定
有明文。次按「保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託中央健康保險局辦理。其委託契約書由保險人會同中央健康保險局擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生主管機關核定。保險人依前項規定委託中央健康保險局辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險醫事服務機構申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」勞工保險條例施行細則第66條亦定有明文。另按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第8類第2項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，為職業病。」亦分別為傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項及第19條所明定。
㈡經原被告調取原告於中山醫院就診之病歷影送請被告特約專
科醫師審查，審查意見：「 陳君 病歷無特殊外傷事故之記載，其應為自發症狀，且應已存在一段時間（有到他院就醫過，且照Ｘ光片），以所附資料，無法認定為94年4月27日造成，故為普通疾病。」據此，被告以原告所患為普通疾病，乃以本件原處分否准所請核退入住中山醫院之職業傷害自墊醫療費用。原告申請審議後，被告復調取原告於於埔里基督教醫院之病歷連同前開資料送請被告特約專科醫師審查，重審意見略：「陳君94年4月28日（凌晨12時23分）急診病歷記載走路跌倒，但當時已有雙腿肌肉萎縮及脊椎滑脫，其應非外傷造成，依其2家住院之病歷、受傷原因（不應深夜或晨仍在修機車）及病症（非外傷症，亦無擦傷等）等綜合判斷，其非外傷造成，故無法認定為職傷。」㈢被告就原告所患向其就診之醫院函詢其病歷資料，並將該病
歷資料送請被告專業醫師審查，審查意見如前述。原告不服原核定，申請審議，亦經勞保監理會專業醫師審查，審查意見：「參考醫院病歷顯示，被保險人發病前已有雙下肢萎縮之情形，表示先前已存在嚴重之腰椎神經疾病，加上就醫時間為凌晨，且主訴是走路跌倒，顯與工作無關，屬普通疾病。」綜上，原告所患歷經被告及勞保監理會專業醫師審查，咸認原告94年5月27日因「椎間盤突出合併髓病變、脊椎滑脫合併脊椎狹窄症候群」為普通疾病並非職業傷害所致，否准其所請此次職災醫療給付，要屬當然。
㈣按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，
對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」為行政程序法第36條及第41條第1項規定。可知法令明文規定被告為審核保險給付，得調查有關之文件，並得通知出具診斷書之醫院檢送病歷，送請具有專業知識之第三人即特約專科醫師，於行政程序中陳述關於醫學上之意見，以為審核之參據，此項鑑定意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，原告申請保險給付時，所檢據醫療院所出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件。惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀前揭法條規定自明。
㈤至原告所提被告於94年10月25日第000000000000號函核准原
告94年4月27日至同年8月3日職業傷害傷病給付，被告已於95年2月10日以保給傷字第09560066880號函註銷。
四、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「本條例第2條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第34條、第39條及第76條之1分別定有明文。
次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第
2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」傷病審查準則第1條、第2條、第3條第1項、第21條亦分別定有明文。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為24,000元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告為勞工保險為被保險人，其以94年4月27日工作中
發動客人機車，因機車衝出而跌倒致「髖挫傷、腰部第5腰椎及第1薦脊椎滑脫、背部挫傷」於94年4月28日入住埔里基督教醫院；及94年5月27日因「椎間盤突出合併髓病變、脊椎滑脫合併脊椎狹窄症候群」入住中山醫院，檢據向被告申請2筆自墊醫療費用之職災醫療給付。經被告審查，以原告94年4月28日入住埔里基督教醫院部分，符合職業傷害之規定，被告於94年11月29日以保給簡字第92004177號函准予核退自墊醫療費用。另原告94年5月27日入住中山醫院部分，被告以原告此次所患病症為自發症狀，無法認定為94年4月27日事故所致，為普通疾病，乃以原處分核定否准原告該次所請核退職業傷害自墊醫療費用。原告不服，向勞保監理會申請審議及向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，亦均遭駁回等情，為兩造所不爭，復有全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書、勞工保險職業傷病住院申請書、埔里基督教醫院診斷證明書暨醫療費用收據、中山醫院診斷證明書暨費用收據、被告94年11月29日保給簡字第92004177號函、原處分、勞保監理會審定書、勞委會訴願決定書附原處分卷可稽，為可確認之事實。
㈢原告主張其本次於94年5月27日入住中山醫院手術，係因94
年4月27日所引起之職業傷害無誤，且被告已於94年10月25日核付原告94年4月27日該次申請之職業傷病給付在案，認係工作當場發生事故導致之傷害，被告未實際派員訪查，僅就醫理推斷原告發病前已有雙下肢萎縮情形，謂原告先前已存在嚴重腰椎神經疾病，加上就醫時間為凌晨明顯與工作無關，為普通疾病，但本件原告確於94年4月27日工作一整日，當下跌倒即有脊髓紳經壓迫導致排尿功能障礙、下肢麻痺，應係被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病，故原告不管是因執行職務而致傷病或於工作當場促發疾病，均屬職業傷害云云。
㈣按被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害；是否屬職
業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。
㈤查本件經被告調取原告於中山醫院原應診病歷影本等資料送
其特約專科醫師審查意見略以「原告病歷無特殊外傷事故之記載，其應為自發症狀，且應已存在一段時間（有到他院就醫過，且照Ｘ光片），以所附資料，無法認定為94年4月27日造成，故為普通疾病」等語，有該特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。據此，被告遂以原告所患為普通疾病，乃核定否准所請核退入住中山醫院之職業傷害自墊醫療費用。原告不服原處分，申請審議，復經被告檢附原告於埔里基督教醫院與中山醫院病歷影本等資料一併送被告特約專科醫師重審意見略以「原告94年4月28日（凌晨12時23分）急診病歷記載走路跌倒，但當時已有雙腿肌肉萎縮及脊椎滑脫，其應非外傷造成，依其2家住院之病歷、受傷原因及病症等綜合判斷，其非外傷造成，故無法認定為職傷」等語，，而勞保監理會亦將相關資料送請其特約專科醫師審查意見略以「參考醫院病歷顯示，被保險人（指原告）發病前已有雙下肢萎縮之情形，表示先前已存在嚴重之腰椎神經疾病，加上就醫時間為凌晨，且主訴是走路跌倒，顯與工作無關，屬普通疾病。」等語，此分別有審查意見表影本附原處分卷及原審定卷可稽。是本件既經被告及勞工保監理會2位專科醫師，3度從醫理上作出原告所患非屬職業傷病之專業判斷，除有任何顯然違法外，自應予以尊重。
㈥又原告主張被告審核作業時，並未派人實際訪查原告，僅就
醫理推斷，與實際差異很大云云。惟按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀諸勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，故法令明文規定被告或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告，如若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，法尚無不合。至被告究是否須實地派員訪查，乃以有究明其事實之必要時始須為之。本件原告94年5月27日因「椎間盤突出合併髓病變、脊椎滑脫合併脊椎狹窄症候群」住院是否肇因於94年4月27日工作中發動客人機車，因機車衝出跌倒受傷所致而為傷病審查準則第3條第1項之職業傷害，事涉專業醫理判斷，須有客觀就診病歷資料為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據，而本件被告於審核時，已調閱原告相關病歷資料送請專科醫生審查，意見有如前述；復參酌原告於94年4月28日至埔里基督教醫院就診之急診護理記錄單可知，其上主訴乃記載「走路跌倒現髖部痛」；其他亦載明「雙腿肌肉萎縮」等語；又依原告於埔里基督教醫院之出院病歷摘要之記載可知，原告入院時即有Spondylolithesis（脊椎滑脫）之記載，有埔里基督教醫院急診護理記錄單及出院病歷摘要影本各1份附原處分卷可參，益證原告於94年4月27日時即有上述病症，此顯係原告於就診前即已存在之疾病無誤，尚難認原告本次請求確肇因94年4月27日之工傷所致，被告經綜合審查後復參酌其特約專科醫師見解而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，始核定否准原告本次請求，並未置原告之請求不顧，原告稱被告僅以醫理推斷駁回其申請云云，不無誤會。
㈦再查，原告於本院審理時，並未提出其本次疾病確肇因94年
4月27日發生職業傷害之相關積極具體事證與醫理證明，自難僅憑其空言主張，即遽為其有利之認定。至原告於本院審理期間提出之埔里基督教醫院診斷證明書，尚不足證明原告94年4月28日就診時，確因工傷而致該診斷證明書上所載疾病；另所提出之證明書固載明黃朝信有於94年4月27日將機車送予原告修理等情，然縱該事屬實，僅能證明原告有受任修理機車情事，亦無從遽認原告94年4月28日就診之疾病確因修理機車工作時所致傷害；且原告原稱其係因修理機車造成上揭傷害，嗣又改稱因工作當場促發上揭疾病云云，惟原告所患上揭疾病乃自發症狀、先前已存在嚴重之腰椎神經疾病一節，據被告及勞保監理會專科醫師審認在案，且原告並未證明其確因工作而促發上揭疾病，自難認該疾病之促發與工作有何相當因果關係可言。故被告以原告所患「椎間盤突出合併髓病變、脊椎滑脫合併脊椎狹窄症候群」為自發症狀，無法認定為94年4月27日事故所致，為普通疾病，乃核定否准所請核退職業傷害自墊醫療費用，尚無違誤。另原告雖主張被告於94年10月25日第000000000000號函核准原告94年
4月27日至同年8月3日職業傷害傷病給付云云，惟被告上揭處分業經被告於95年2月10日以保給傷字第09560066880號函註銷一節，據被告 陳明 在卷，復有上揭函件在卷可按，故原告此項主張，亦不足為本件有利之認定，附此敘明。
六、綜上所述，原處分認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，即無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，請求如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年1月31日
第四庭法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國96年1月31日
書記官楊子鋒