裁判字號：高雄高等行政法院90年訴字第1353號判決
裁判日期：民國90年10月31日
裁判案由：返還殘廢給付款
高雄高等行政法院判決九十年度訴字第一三五三號
原告勞工保險局代表人 郭芳煜 局長訴訟代理人甲○○律師被告乙○○右當事人間因返還殘廢給付款事件，原告提起行政訴訟。本院判決如左︰
主文被告應給付原告新台幣壹拾伍萬肆仟元。
訴訟費用由被告負擔。
事實
甲、事實概要：緣被告於民國（下同）八十八年十月間，向原告申請殘障給付，因被告所送殘廢給付申請書及勞工保險殘廢診斷書，均填載傷害日期為八十八年九月二十九日，案經原告核發二八０日之殘廢給付，計新台幣（下同）十五萬四千元。嗣經原告函詢安泰醫院有關被告之病情，其請領殘障給付之右眼視神經萎縮，係因八十三年九月九日受傷所致，而被告於八十三年七月十三日自隆成發鐵工廠股份有限公司（下稱隆成發鐵工廠）退保，同年十一月七日始由高雄市小港區漁會再加保，故認定被告所患係屬停保期間發生之傷害事故所致之殘廢，不符勞工保險條例第十九條第一項「保險效力開始後停止前發生保險事故者」請領之規定，因此原告乃以被告於非保險期間內發生之事故，請領保險給付，顯非合法為由，以八十九年六月八日八九保字第六○三七０三六號函，通知被告於文到三十日內，退還所領取之系爭款項十五萬四千元，然被告卻不返還，原告乃提起本件訴訟。
乙、兩造聲明：
（一）原告聲明求為判決：
１、被告應給付原告十五萬四千元。
２、訴訟費用由被告負擔。
（二）被告聲明求為判決：被告未於言詞辯論期日到場，依其提出之答辯狀聲明如後：
１、原告之訴駁回。
２、訴訟費用由原告負擔。
丙、兩造之爭點：
一、原告主張之理由：
（一）依照勞工保險條例第十九條第一項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」又依行政院勞工委員會七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三０號函示：「依同條例第十九條規定，依保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後停止前發生保險事故者為限。故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。」
（二）查被告以右眼視神經萎縮，申請殘廢給付一案，經原告函詢安泰醫院有關被告之病情，據函告被告右眼視神經萎縮，係因八十三年九月九日受傷所致，該日係在被告停保期間，不符前揭「保險效力開始後停止前發生保險事故者」之請領規定，且視神經萎縮不會有緩解期之問題。
（三）否認被告主張係因八十八年間在漁船工作受傷造成右眼視神經萎縮，而本件係本於不當得利之法律關係請求。
二、被告主張之理由：被告未於言詞辯論期日到場，依其提出之答辯狀陳述如後：
（一）「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。以現金發給之保險給付，按被保險人『發生保險事故』之當月起前六個月平均月投保薪資計算．．．．．．」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級給付標準，一次請領殘廢補助費。」為勞工保險條例第十九條第一項、第二項及第五十三條所明定。又同條例施行細則第七十七條、第七十八條分別規定：「．．．．．．所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」「．．．．．．請領殘廢給付者，以全民健保特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所訂得請領之日。」
（二）被告雖於八十三年九月九日因車禍住院，但於同年月二十二日已復原出院，並靜養一段時日，工作能力恢復後，即再投入職場工作，並加入漁會及依法投保勞工保險。八十八年九月份，被告於船上裝卸漁貨時，因船身搖晃，致頭部撞及船緣木板，經醫師診斷無好轉之可能，而審定為殘廢，並向原告申請「殘廢事故」之保險給付，經核付在案。後又因病情持續惡化，視力更嚴重喪失，再由醫師審定「殘廢加重」後之殘廢詳況，此有高雄市小港醫院於八十九年四月十三日開立之殘廢診斷書為憑，依勞工保險條例第五十五條第一項第八款規定，再向原告申請加重後之殘廢給付。詎原告卻以無實據之推論不予給付，甚至要求返還已核定之殘廢給付。
（三）查「殘廢事故」係依法經過治療後，症狀固定，不能期待其治療效果時，由全民健保醫院或診所診斷審定為永不能復原或永久殘廢時，才得生殘廢給付請求權。顯然被告因「殘廢事故」依法申請殘廢給付，權利應受保障，原告假借「因」為「果」之推論，於法無據，實不足採。
（四）又依行政院勞工委員會七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三０號函示，指勞工加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付乙節，根本無法適用於被告。因該函係指「事故」已確認（例如截肢）或持續以至於死亡之事故。茲以行政院勞工委員會八十二年三月十六日台八二勞保三字第一五八六五號函：「有關被保險人如經查證於加保前已診斷確定罹患紅斑性狼瘡及癌症，歷經『緩解期』，於加保後再發病者，視為加保生效後發生之事故，得依勞工保險條例之規定，請領保險給付。」可為證。並於進一步回覆台灣省政府時，定義『緩解期』為：「三個月內無相關症狀及病情持續穩定，無須治療達三個月以上。」顯見，主管機關亦深明勞工保險之社會實務與勞工保險之立法精神。次查勞工保險係在職強制納保之社會保險，而勞工於保險期間之「保險事故」依法即應受保障，原告強以不確定之非加保期間之傷害事由，倒因為果之作為，實不足採。
（五）再者，被告不服原告行政處分（勞工保險局八九保給字第六０三七０三六號函），已依法循行政救濟程序訴願中，顯然原告之訴訟，違反勞工保險條例第一條之立法精神，亦違反行政救濟之程序。
理由
一、被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，爰依原告聲請由其一造辯論而為判決。
二、按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付．．．．．．，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。
」「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．．．．八、被保險人身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付。」行政訴訟法第八條第一項及勞工保險條例第十九條、第五十五條第八款分別定有明文。又「依同條例第十九條規定，依保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後停止前發生保險事故者為限。故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。
」亦經行政院勞工委員會七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三０號函釋在案，查此函釋內容核與上述勞工保險條例第十九條規定之意旨相符，爰予援用。
三、本件原告請求被告返還原告前已給付之殘廢給付，係以被告右眼視神經萎縮，係因八十三年九月九日車禍所致，而該日原告係在停保期間，不符勞工保險條例第十九條第一項「保險效力開始後停止前發生保險事故者」之請領規定。被告則以其右眼視神經萎縮係因發生於000年0月份之事故所造成，縱認八十三年間之車禍曾造成被告右眼傷害，該傷害亦已經歷緩解期，依據行政院勞工委員會八十二年三月十六日台八二勞保三字第一五八六五號函釋，原告亦不得依據勞工保險條例第十九條主張被告不得請求給付云云，資為抗辯。經查：原告主張被告系爭右眼視神經萎縮之傷害，原告業已依據被告之申請給付十五萬四千元之殘廢給付及被告係於八十三年七月十三日自隆成發鐵工廠退保，同年十一月七日始由高雄市小港區漁會再加保等情，為被告所不爭執，並有勞工保險現金給付收據及原告八十九年六月八日八九保給字第六０三七０三六號書函各一紙附卷可稽，自堪認定。爰就上述兩造之爭執分述如下：
（一）經查：就系爭之十五萬四千元之殘廢給付，原告係以高雄市立小港醫院開立之勞工保險殘廢診斷書作為給付之依據，而經本院向高雄市立小港醫院函查關於該殘廢診斷書所載被告右眼視神經萎縮症狀就診情形，則經高雄市立小港醫院函復稱：「患者（即被告）於八十八年九月二十九日至該院初診，自訴眼位不正，經診斷為右眼視神經萎縮，依初診病歷推斷，應不是新發病，亦不是經歷『緩解期』再發病，被告自訴八十三曾車禍受傷，依其病情判斷，其右眼視神經萎縮『可能』為外傷造成，但若要證實其確切原因，仍需要患者受傷當時求診醫院及求診資料加以佐證，才能判定其真正之原因」，有該勞工保險殘廢診斷書及高雄市立小港醫院函文附卷可稽；而被告八十三間因車禍受傷，曾至安泰醫院就診，經本院向安泰醫院函查結果，安泰醫院回函表示：「 林君 （被告）於八十三年九月九日住院期間右眼視神經外傷，以致視力模糊，因本院（安泰醫院）無眼科，建議林君至眼科醫院就診，林君於八十三年九月十三日、十四日、十六日至高醫醫院門診治療，眼部傷勢是否已痊癒則不詳。」另經本院向高雄醫學大學附設中和紀念醫院函查被告當時就診病歷，亦經高雄醫學大學附設中和紀念醫院函復於八十三年九月十三日、十四日、十六日並無被告至高雄醫學大學附設中和紀念醫院就診之資料，有安泰醫院及高雄醫學大學附設中和紀念醫院回函附卷可稽。被告於八十八年九月二十九日至高雄市立小港醫院就診時，經診斷其右眼視神經萎縮，既非新發病，亦非經歷『緩解期』再發病，則此症狀當非被告於就診前之八十八年九月間之事故所導致之傷害；尤其被告於八十八年九月二十九日至高雄市立小港醫院就診時，依前述高雄市立小港醫院之函文表示只自訴眼位不正，及八十三年車禍受傷之經過，若此次之傷害與被告所稱八十八年九月間在船上之撞擊有關，衡諸一般經驗法則，被告因此撞擊致眼睛視力遭受極大之傷害，則被告於就診時豈會不提及此事件，故被告主張其係因八十八年九月間之撞擊造成右眼視神經萎縮，自非可信。查被告右眼視神經萎縮之傷害，依上述高雄市立小港醫院之函文，其既非八十八年九月二十九日就診時新發病，且被告亦於就診時提及八十三年車禍受傷之事，而被告確曾於八十三年九月間受有右眼視神經外傷，以致視力模糊，則被告右眼視神經萎縮之傷害與八十三年九月九日之外傷當有相當之關係，此外，被告就其右眼視神經萎縮障害係因八十八年九月間之傷害所導致之有利於己之事實，並未能舉證證明之（行政訴訟法一百三十六條參照），則原告主張被告之右眼視神經萎縮係因八十三年九月九日之外傷所致，即堪採取。
（二）又按傷害和疾病，於保險之評價上係屬不同之保險事故，而勞工保險條例亦依此理論，將之列為不同之保險事故，而為保險給付，此觀勞工保險條例第二十三條、第三十五條及第五十三條等規定，即可知其梗概。而傷害保險所稱之傷害須具備五項要件：１、外來的：此種傷害須自被保險人身外事故所致。２、直接的：所受傷害須為被保險人身外的事故所發生，且係由此事故所直接造成的。３、突發的：被保險人身外發生的事故為突發的，非被保險人所控制或預料到的。４、劇烈的：事故對被保險人而言是劇烈的，致被保險人無法抗拒致生殘廢。５、單獨的：該殘廢須單獨由事故所產生，如果由於被保險人身體原有病痛配合產生，則非意外事故。至所謂疾病則係指人身體內部的原因所發生的病症，與傷害係外來所產生的不同。另「有關被保險人如經查證於加保前已診斷確定罹患紅斑性狼瘡及癌症，歷經『緩解期』，於加保後再發病者，視為加保生效後發生之事故，得依勞保條例之規定，請領保險給付。」固經行政院勞工委員會八十二年三月十六日台八二勞保三字第一五八六五號函釋示在案，惟於該函釋之說明中提及「為避免投機心理導致侵蝕勞保財務，勞工保險條例第四次修正案，乃將原條例施行細則第五十六條．．．．．．，移列於現行條例第十九條中規定，．．．．．．立法委員曾要求確認加保前之疾病範圍，俾保障被保險人之權益，並杜減爭議。鑒於加保前之事故（疾病）執行上常難以認定，為加強照顧勞工健康，經本會代表即席說明，將只對紅斑性狼瘡、癌症及尿毐症等重大疾病者，始依本條例十九條規定不予給付。案經立院記錄『狼瘡症、癌症及洗腎外，其他疾病不能再以帶病投保為由不予給付。』後始通過該條條文」；故自此函釋全文觀之，並衡諸法律解釋方法中之歷史解釋可知，勞工保險條例第十九條：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」之規定，除紅斑性狼瘡、癌症及尿毐症等重大疾病外，其他疾病並不得以帶病投保為由不予給付，且罹患紅斑性狼瘡及癌症，歷經『緩解期』，於加保後再發病者，視為加保生效後發生之事故，而此均係就疾病之保險事故所為之釋示，至於傷害事故則非該號釋示之範圍甚明。本件被告係因車禍外傷導致右眼視神經萎縮之障害，已如前述，故系爭十五萬四千元之殘廢給付，係因被告發生普通傷害事故，經治療終止後，身體遺存障害，依據勞工保險條例第五十三條第一項規定所請領之殘廢給付，並非因被告罹患普通疾病，經治療終止後，身體遺存障害所請領之殘廢給付，自無上述行政院勞工委員會八十二年三月十六日台八二勞保三字第一五八六五號函釋之適用，況被告右眼視神經萎縮之障害並不是經歷『緩解期』再發病，亦據高雄市立小港醫院函復甚明，已如上述，故被告主張本件依據上述行政院勞工委員會八十二年三月十六日台八二勞保三字第一五八六五號函釋，原告不得請求被告返還系爭殘廢給付云云，自屬誤會，不足採取。
（三）再原告曾以八十九年六月八日八九保給字第六０三七０三六號書函，就被告以與本件同一事故之右眼視神經萎縮之傷害，另申請之殘廢給付為不予給付之通知，該通知經被告向勞工保險監理委員會申請審議遭駁回，嗣經被告對之提起訴願後，已經行政院勞工委員會以訴願逾期為由，為訴願不受理之決定等情，有行政院勞工委員會九十年七月二十三日九十勞訴字第０００八六０六號訴願決定書附卷可按。上述原告就被告申請之殘廢給付所為不為給付之通知，其據以請求之保險事故與本件雖屬同一，然該審議及訴願係就原告不為給付之通知為之，核與本件係就原告已為之殘廢給付，本於不當得利之法律關係請求被告返還，係屬不同事件；況該行政救濟部分，亦因被告訴願逾期而遭訴願不受理決定，故被告以其已提起訴願為由於本件為爭執，自屬誤會，不足採取。
四、綜上所述，被告右眼視神經萎縮之障害，既係因發生於000年0月0日之車禍外傷事故所導致，而該日並非在被告投保勞工保險期間，依勞工保險條例第十九條第一項規定：「被保險人或受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例定，請領保險給付。」之反面解釋及前述行政院勞委會七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三０號函釋，被告自不得就其右眼視神經萎縮之障害，向原告請領殘廢給付，故而被告所受領之系爭勞工保險殘廢給付十五萬四千元，即屬因無法律上之原因而受利益，致他人受損害，而構成公法上之不當得利，是原告依據公法上不當得利之法律關係，提起一般給付之訴，請求被告返還十五萬四千元，即有理由，應予准許。
五、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第一百九十五條第一項前段、第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十年十月三十一日
高雄高等行政法院第一庭
審判長法官陳光秀法官呂佳徵法官楊惠欽右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票七份（每份三十四元）。
中華民國九十年十月三十一日
法院書記官藍亮仁