花蓮簡易庭(含玉里)99年度花保險簡字第3號民事判決

臺灣花蓮地方法院民事簡易判決
99年度花保險簡字第3號
原　　　告　 邱金
被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　 蔡宏圖
訴訟代理人　 王靖旻
訴訟代理人　 蔡士彥
上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國100年2月23日言
詞辯論終結，判決如下：
主文：
被告應給付原告新台幣玖萬貳仟元。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔三分之二，餘由原告負擔。
本判決得假執行；但被告如以新台幣玖萬貳仟元或等額之國泰世
華商業銀行一年期可轉讓定期存款存單預供擔保，得免為假執行
。
事實及理由：
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項但書第3款定有明文。原告原起訴請求被告給付新臺
幣（下同）78,000元，嗣於訴訟進行中變更為請求被告給付
143,750元，核屬擴張訴之聲明，合於民事訴訟法第255條
第1項但書第3款之規定，應予准許。
二、原告主張：原告向被告投保國泰安康住院醫療終身健康保險
（下稱安康保險契約）、國泰新 溫心 住院日額醫療保險附約
（下稱 新溫心 保險契約）、國泰溫心住院日額保險附約（下
稱溫心保險契約）。雙方於安康保險契約約定原告因疾病或
傷害住院，同一次住院30日以內者，按1000元x住院日數給
付保險金，第31日起按1000元x2x住院日數給付（系爭契約
第11條）。另於新溫心保險契約約定原告因疾病或蒙受意外
傷害事故，並於醫院接受住院治療者，以1500元x1.5（3年
無理賠1.5倍）x實際住院日數給付（系爭契約第11、12、16
條）。又於溫心保險契約約定原告因疾病或蒙受意外傷害事
故，以1500元x實際住院日數給付（系爭契約第10、14條）
。原告於民國98年11月12日至99年1月9日及99年2月23日至
同年4月9日，因情感性精神病，經醫生診斷需住院治療共計
59日及46日，依上述約定被告本應給付原告543,750元，惟
經原告向被告請領保險金，被告竟以原告住院期間有請假而
扣除25日不予理賠，僅給付400,000元之保險金，尚短少143
,750元。但原告住院縱有請假之事實，仍屬住院治療之期間
，被告仍應全數理賠，爰依保險契約關係請求被告給付短少
之保險金等語。
三、被告則以：按系爭保險契約條款約定，本契約所稱之『住院
』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫
院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。
本件依慈濟醫院住院期間護理紀錄所載，原告請假外出日數
共約40日，其中多為上午十時請假，下午六時返室。原告既
可請假離院外出，顯見其在離院時及返院時之身體狀況均達
於無住院治療之必要。且就一般醫院進行醫療行為之時間，
除急症外亦均在白天，病人使用醫療設備亦在白天，故該請
假是否有浪費醫療資源之虞及原告是否確有住院治療必要，
即非無疑。故原告請假超過四小時以上，應認當日無住院必
要而予扣除，不應理賠保險金等語，資為抗辯。
四、原告主張其與被告訂有上開諸保險契約，其於98年11月12日
至99年1月9日及99年2月23日至99年4月9日，因情感性精神
病住院治療共計59日及46日，依約被告應理賠543,750元，
但被告僅給付400,000元等事實，為被告所自認，堪予認定
。故本件之爭點在於原告上述住院期間，是否均符合系爭契
約所約定之「住院」定義？被告理賠天數之計算得否扣除請
假出院期間？
五、本院之判斷：
（一）按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之
當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免
流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險。本件兩造訂定之
系爭諸保險契約均約明：「本契約所稱之『住院』，係指
被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療
時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」且
各該保險契約條款內容則規定被保險人於契約有效期間內
因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須入住院治療時，被告
應依原告投保計畫別之「住院醫療日額」乘以實際住院醫
療日數給付「住院醫療日額保險金」；此有兩造所不爭執
之前開保險契約條款在卷可憑。衡其目的，乃保險契約之
雙方當事人本諸誠信，並確保被保險人住院之危險能經由
保險契約理賠而獲得適當之醫療資助，而非鼓勵被保險人
藉此獲得不當得利，如被保險人僅形式上登記住院，而無
實際住院之必要及事實，則將導致保險之道德風險及形成
醫療浪費，此亦可由全民健康保險特約醫事服務機構合約
（特約醫院、診所適用）第7條：「保險對象住院乙方（
即特約醫事服務機構，下同）不得准其請假離院或外宿。
除特殊重大事故必須親自處理者，經診治醫師同意，並於
病歷載明保險對象請假事由、起訖時間後，方得准其請假
外出，且晚間不得外宿；未經請假外出者視同自動出院，
乙方於確認後應即為其辦理出院手續。乙方未依前項規定
辦理者，甲方（即中央健康保險局）不予支付其相關費用
」規定之立法意旨相互印證。因此，原告依兩造所訂立之
保險契約請求給付本件保險金之要件，必須符合其因疾病
，經醫師診斷必須入住醫院治療，及確實於醫院中接受治
療之事實，應無疑義。
（二）經查：原告於花蓮慈濟醫院住院期間為98年11月12日至99
年1月9日及99年2月23日至同年4月9日因疾病住院治療共
計105日，期間原告之請假總時數約為226小時，此有被告
提出卷附之請假紀錄表可佐。原告雖主張被告所提之紀錄
表有部分之請假時間記載不實，惟經本院核對卷附慈濟醫
院護理紀錄，與被告所提之紀錄表均屬一致，堪認該紀錄
表之內容為真實。則觀諸上述之請假紀錄表，其中請假時
數未超過4小時者約13次，超過4小時者27次，其中請假8
小時以上甚至有長達10小時者達10次以上，以一般住院之
常情判斷，原告請假次數實過頻繁，不甚合理。另觀諸花
蓮慈濟醫院之護理記錄，對照上開請假日數，其上之記載
均係原告主動要求請假，並非診療醫師為治療之必要而予
以准假，且原告時常請假外出，與院外生活聯繫極為密切
，自難認其請假均為調適其在外的適應力，而所為之院外
適應治療，是以上開日期原告請假時數，既無實際住院接
受診療之事實，亦非醫師所施予之「院外治療」，其自願
性之請假外出自不符系爭保險契約關於「必須住院接受治
療」之規定，是以原告請假期間應認當時並無住院之必要
，至為灼然。其主張請假期間仍屬住院治療期間云云，即
非可信。至被告辯稱原告只要請假四小時以上，請假當日
即應認無住院之事實云云。然依上開保險契約之文義可知
，只需原告因疾病，經醫師診斷必須入住醫院治療，及確
實於醫院中接受治療之事實，即符合給付保險金之要件。
是被告此部分所辯顯就契約文義為不當限制，亦非可採。
依上說明，本院認原告主張請假期間仍屬住院期間；被告
辯稱請假四小時以上當日即不予理賠；均不符合系爭保險
契約之約定而無可採。本件保險理賠之計算方式，應以原
告實際在院期間為準，亦即以24小時為單位，不分請假時
數長短，只要累計請假時數每超過24小時者，即予扣除1
日之理賠金。如此一方面可尊重醫師對被保險人應否在院
之專業判斷，一方面亦可避免被保險人不當得利之道德危
險，較為合理。
（三）綜上，原告於花蓮慈濟醫院形式上之住院日數為105日，
扣除原告請假未實際接受治療而無住院必要之時數226小
時(折算約為9日)，則原告所得請求給付保險金之實際住
院日數，應為96日。再者，依安康保險契約第11條約定被
保險人於保險期間內因疾病或傷害住院在30日以內者，按
日以1,000元給付保險金，第31日起至第120日部分，按日
再加給0.5倍；另依新溫心保險契約第11、12、16條約定
被保險人於本附約有效期間內因精神疾病，而於醫院接受
治療者，按被保險人投保之1,000元（住院醫療保險金日
額）乘以被保險人實際住院日數，出院療養後，以實際住
院日數（90日為限）按日以500元給付出院後療養保險金
，如三年內未理賠出險，再加給0.5倍；再依溫心保險契
約第10、14條約定被保險人於本附約有效期間內因罹患疾
病或蒙受意外傷害事故，並於醫院接受治療者，按被保險
人投保之1,000元（住院醫療保險金日額）乘以被保險人
實際住院日數，出院療養後，以實際住院日數（60日為限
）按日以500元給付出院後療養保險金。則原告所得請求
保險給付之金額為：第一次住院實際日數52日，保險金為
269,000元（計算式：1000x30+2000x22=74,000；1500x1.
5x52=117,000；1500x52=78,000；74,000+117,000+78,
000=269,000）。第二次住院實際日數為44日，保險金為
223,000元（計算式：1000x30+2000x14=58,000；1500x1.
5x44=99,000；1500x44=66,000；58,000+99,000+66,000=
223,000），扣除被告前已支付400,000，尚短少92,000元
，應由被告負給付之責。
六、從而，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付143,750
元，於92,000元之範圍內，洵有依據，應予准許。逾此部分
所為之請求，則難謂有據，應予駁回。
七、本件係適用簡易程序所為之判決，就原告勝訴部分應依職權
宣告假執行。另被告 陳明 願供擔保請准宣告免為假執行，經
核並無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。
中華民國100年3月11日
臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭
法官陳鈺林
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書(須附繕本)。
中華民國100年3月11日
法院書記官許志豪