臺北高等行政法院90年度訴字第6865號判決

裁判字號：臺北高等行政法院90年訴字第6865號判決

裁判日期：民國92年03月13日

裁判案由：農保

臺北高等行政法院判決九十年度訴字第六八六五號
原告甲○○被告內政部代表人 余政憲 部長）訴訟代理人丁○○
丙○○乙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年十一月二日台九十訴字第○六一七六一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告係嘉義縣義竹鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，其於民國（下同）八十九年十月十六日以雙眼角膜白斑，檢具行政院衛生署朴子醫院（以下簡稱朴子醫院）農民健康保險殘廢診斷書，經由嘉義縣義竹鄉農會，向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。案經該局以八十九年十一月十四日八九保受字第六○三九二五五號函復，略以依據殘廢診斷書記載，原告於八十九年三月十六日初診時雙眼已無光覺，其無法提供雙眼於加保後未失明前之最近二年內因傷病就醫治療紀錄，俾資證明其失明係加保生效期間之最近二年內因傷病所致，不符農民健康保險條例第十六條、第二十三條及第三十六條規定，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷。被告應依原告申請核定給付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告否准原告所請殘廢給付，是否適法？㈠原告主張之理由：（原告未於期日到場，依其訴狀所陳）
⒈行政院訴願委員會僅憑原告未能提供八十九年三月十六日初診前之就醫治療紀
錄，就將訴願駁回，實難令人信服。查原告是八十九年初才發覺眼睛不舒服，一直流淚水，是何疾病引起，實非一位八十四歲之老人所能了解，何況原告本是住在農村之文盲，平日即缺乏醫學常識，亦不知嚴重性，直到雙眼看不見才去就醫，就醫時醫師告知為雙眼角膜白斑。然原告失明，是否是雙眼角膜白斑引起，實非原告所能了解。被告僅憑原告未能提供失明前之就醫紀錄，就為不給付之理由，實不合理，難道一個人會無故失明嗎？⒉原告失明之前，眼睛好好的，沒有就醫紀錄本屬正常。原告於八十九年三月十
六日到朴子醫院就診時，診斷為兩眼角膜白斑，難道此病是一天發生的嗎？被告又怎能認定為此病不是引起原告失明之原因？原告既然是在朴子醫院就診時已失明，勞保局又怎能引用農民健康保險條例二十三條之規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅」？原告根本無消滅時效之事由。
⒊原告失明前眼睛好好的，無就醫紀錄本就正常，被告即使不要求原告接受複檢
，亦未派人至農會或原告之居所附近調查原告是否在八十九年年初才雙眼不舒服，而導致雙眼失明，或調閱原告過去之所有就醫紀錄看一看，原告是否在八十九年三月就已有失明之醫療紀錄。更何舉證責任屬被告，如今怎可反而要求原告舉證。
⒋農民健康保險條例明定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止．．
．」原告因眼睛不舒服（流淚水）終至看不見才去就醫，引起失明之原因是否為如診斷書上之兩眼角膜白斑或為其他病因引起，實非缺乏醫療專業知識之老農民所能了解，被告又何以證明原告之失明不是該次眼睛不舒服之傷病所引起，原告乃因雙眼不舒服（流淚水），視力漸漸不清，終至看不見才知嚴重趕緊就醫，怎能說不是加保有效期間傷病所致。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開
始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」同條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」同條例第二十三條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅」。
⒉本案原告之行政訴訟理由略以：「原告是八十九年初才發覺眼睛不舒一直流淚
，亦不覺其嚴重，直到雙眼看不見才去就醫，被告僅憑原告未能提供失明前之就醫紀錄，就為不給付之理由，難道一個人會無故失明嗎？原告失明之前既然眼睛好好的，沒有就醫紀錄本就正常，原告於八十九年三月十六日到省立朴子醫院就診時，診斷為兩眼角膜白斑，難道這病是一天發生的嗎？」等等乙節。
按農民健康保險條例第三十六條規定「治療終止」為請領保險給付之要件之一，係因保險事故之發生時點應在保險效力開始後、停止前，始得依農民健康保險條例規定請領保險給付，若非有「治療終止」之事實，將甚難查得保險事故是否發生於保險期間；甚而農民健康保險條例第二十三條請求權之消滅時效起算所定之請領日，亦均以治療後，經保險人自設或特約醫療院所診斷為起算日（參照農民健康保險條例施行細則第六十三條第一項規定），是以若無治療終止之事實，自不得請領保險給付。
⒊本案據行政院衛生署朴子醫院八十九年十月十二日出具之殘廢診斷書記載：「
病人因兩眼角膜白斑，自民國八十九年三月十六日至八十九年十月十二日於眼科門診，就診共計五次。初診時左右眼視力均為無光覺，診斷殘廢時左右眼視力亦均為無光覺」，足見原告於八十九年三月十六日至行政院衛生署朴子醫院初診時已雙眼失明確定，其後雖有五次之門診記載，惟難謂為「治療」，其既未經治療終止，自不符請領保險給付之要件。綜上，原處分應無不合又其主張亦經農保監理委員會及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
⒋綜上論述，原告提起本件行政訴訟顯無理由，請依法駁回原告之訴。
理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，經被告聲請，由其一造辯論而為判決，核先敘明。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅」農民健康保險條例第十六條、第三十六條及第二十三條分別定有明文。
三、本件原告係嘉義縣義竹鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，其以雙眼角膜白斑，檢具朴子醫院農民健康保險殘廢診斷書，經由嘉義縣義竹鄉農會，向勞保局申請殘廢給付。案經該局以八十九年十一月十四日八九保受字第六○三九二五五號函復，略以依據殘廢診斷書記載，原告於八十九年三月十六日初診時雙眼已無光覺，其無法提供雙眼於加保後未失明前之最近二年內因傷病就醫治療紀錄，俾資證明其失明係加保生效期間之最近二年內因傷病所致，不符農民健康保險條例第十六條、第二十三條及第三十六條規定，所請殘廢給付應不予給付等情。有被告原處分函、農民健康保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項審定書及訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、查被告核定不為給付，係依原告申請時所檢附之朴子醫院八十九年十月十二日出具之診斷書為據，上開殘廢診斷書明載：「病人因兩眼角膜白斑，自民國八十九年三月十六日至八十九年十月十二日於眼科門診，就診共計五次。初診時左右眼視力均為無光覺，診斷殘廢時左右眼視力亦均為無光覺」等語，被告認定原告於八十九年三月十六日至行政院衛生署朴子醫院初診時已雙眼失明確定，其後雖有五次之門診記載，惟經調取原告診斷書、病歷，送請專業醫師審查，據認：「僅做類似治療結膜炎之治療，未對視力做特殊治療，對視力無改善的影響」等語，有病歷及審查意見附卷可憑，足見原告五次門診非為視力之「治療」，從而，原告眼疾既未經治療終止，自不符請領保險給付之要件，所為否准原告申請，於法有據。
五、原告主張伊係八十九年初才發覺眼睛不舒服一直流淚，亦不覺其嚴重，直到雙眼看不見才去就醫，被告僅憑原告未能提供失明前之就醫紀錄，就為不給付之理由，難道一個人會無故失明嗎？原告失明之前既然眼睛好好的，沒有就醫紀錄本就正常，原告於八十九年三月十六日到省立朴子醫院就診時，診斷為兩眼角膜白斑，難道這病是一天發生的嗎云云；惟按農民健康保險條例第三十六條規定「治療終止」為請領保險給付之要件之一，蓋因保險事故之發生，應在保險效力開始後、停止前，始得依農民健康保險條例規定請領保險給付，若非有「治療終止」之事實，將無法查得保險事故是否發生於保險期間；次按「依本條例第三十六條規定請領殘廢給付者，以保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原之當日，為本條例第二十三條所定之得請領之日」農民健康保險條例施行細則第六十三條第一項定有明文，從而，若無治療終止之事實，自不符請領保險給付之要件至明。本件原告既於失明前未曾就醫治療眼疾，無法提供其治療紀錄，俾供證明其雙眼失明係加保有效期間因傷病所致，自不符殘廢給付之規定，要無疑義。
六、綜上所述，原告雙眼失明固屬事實，惟因未能提供治療眼疾之紀錄，供被告憑以審核其保險事故之發生是否係在加保有效期間內，被告以所請與農民健康保險條例第十六條及第三十六條規定不符，否准原告申請，並無不合，訴願決定予以維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，並請求判命被告依所請為給付，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十二年三月十三日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官曹瑞卿法官闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年三月十三日
書記官吳芳靜