裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第1509號判決
裁判日期：民國93年10月15日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十三年度訴字第一五○九號
原告甲○○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）訴訟代理人丁○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十三年三月九日勞訴字第○九二○○七一二一八號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣本件原告甲○○○以腰椎滑脫症審定成殘，檢據申請殘廢給付。案經被告勞工保險局審查，原告腰椎術後固定第四、五腰椎，無其他椎節粘連，無其他骨折、脫位、畸形，不符勞工保險條例第五十三條之請領規定，乃以民國（下同）九十二年六月三日保給殘字第○九二六○四四一七二○號函核定所請不予給付。原告不服向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以九十二年十月三十一日九十二保監審字第三三七五號審定書審定駁回在案。原告不服，復向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，案經該會審查，以原告訴願書內未載明不服原處分之事實及理由，經通知補正逾期未補正，係屬程序不合，乃以九十三年三月九日勞訴字第○九二○○七一二一八號作成訴願不受理決定，原告猶表不服，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到庭，爰依原告起訴狀記載其聲明及陳述）
一、原告聲明求為判決：
㈠、訴願決定及原處分均撤銷。
㈡、訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
㈠、駁回原告之訴。
㈡、訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之爭點：
一、原告主張之理由：
甲、程序部分：查原告向勞委會提起訴願，嗣經該會函請原告補正訴願理由，原告於九十三年一月十五日收受補正函後，於同年二月四日將訴願補正理由書送達至被告，經由被告向勞委會提起訴願，並未逾越補正期日，然該會竟以原告訴願係屬程序不合，應不予受理之決定，顯屬違法。
乙：實體部分：（原告未提出實體理由，臚列其訴願書意旨如左）原告因腰椎滑脫症，向被告申請殘廢給付，經被告核定謂原告腰椎術後固定第四、五腰椎，無其他椎節粘連，無其他骨折、脫位、畸形，不符合殘廢給付規定，惟被告之書函亦稱，關於脊椎病患之保險給付問題，如經復健專科醫師診治一年無效者，依X光照片等診斷判定確有明顯病症者，或被保險人脊椎有明顯骨折脫位或畸形者，則依規定發給給付。原告腰椎滑脫，接受基隆醫院行椎板減壓術及內固定手術，術後原告無法久站、彎腰、提重物，日常生活諸多方面尚需家人協助，經復健專科醫師診治一年無法改善，原告腰椎確疑有明顯病症，並經該院主治醫師診斷並出具殘廢診斷書證明原告腰椎活動範圍僅三十度，依規定被告應發給原告殘廢給付，並可向醫院調閱原告病歷或更詳盡之證明報告。
二、被告主張之理由：
甲、程序部分：本件原告訴稱其於九十三年一月十五日收受勞委會補正函後，於同年二月四日將補正理由書送達至被告，經被告向勞委會提起訴願，並未逾補正期日等語。查本件被告確於九十三年二月五日收受原告所補正之訴願理由書，並於九十二年二月十八日以保給殘字第○九三一○○二八五九○號函轉送勞委會請予併案審理。
乙：實體部分：原告雖於其補充訴願理由書中訴稱其腰椎術後，無法久站彎腰，提重物及日常生活諸多不方便，尚須家人扶助，實遺存有明顯病症，亦經醫院診斷出具殘廢診斷書證明其腰椎活動範圍僅為三十度云云。惟按勞工保險被保險人之殘廢詳狀是否符合勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，事涉醫理專業領域，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，惟其審查核定權仍在被告。查本案經被告將原告所送之殘廢診斷書及X光片送請被告專科醫師審查，其審查意見認：「依所附X光片， 江李君 腰椎術後固定第四、五腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍僅三十度。無其他骨折脫位、畸形，不符合殘廢標準。」原告不服向勞工保險監理委員會申請審議，經該會專科醫師審查亦持相同見解認：「江李君經手術行第四、五腰椎內固定及融合術後，無其他椎節粘連，亦無其他骨折、脫位、畸形，未達給付標準。」是本案原告即因害怕疼痛而影響其腰椎活動度，惟就其脊柱本身經被告及勞工保險監理委員會兩位專科醫師就其所附殘廢診斷書及X光片審查，咸認原告經手術行第四、五腰椎內固定及融合術，惟其並無其他椎節粘連，不至於活動範圍僅三十度；且無其他骨折脫位、畸形，不符合殘廢標準。是被告依專科醫師醫理見解據為核定，於法並無不合。
理由
甲、程序方面：
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，依行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條、第三百八十五條第一項前段規定，核無民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，爰依到場被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、查本件原告因勞工保險爭議事件，不服勞工保險局九十二年六月三日保給殘字第０九二六０四四一七二０號處分，遂向勞工委員會提起訴願，訴願書內並未載明不服原處分之事實及理由，勞工委員會於九十三年一月十四日以勞訴字第0000000000-0號函請原告補正，原告經收受送達後，業於期間內向被告補正訴願理由書，被告於九十三年二月五日收受，並於九十二年二月十八日以保給殘字第○九三一○○二八五九○號函轉送勞委會請予併案審理，受理訴願機關遽以本件訴願未補正理由係屬程序不合，不予受理，自屬未合，惟原告經本院屢次通知均未到庭，亦無新事證或理由之提出，且既經形式之訴願前置程序，本院認應以實體審理之（參照最高行政法院九十三年判字第五四四號判決），以使事件儘速確定，避免程序資源之浪費，先此敘明。
乙、實體方面：
一、原告起訴意旨依訴願意旨略謂：關於脊椎病患之保險給付問題，如經復健專科醫師診治一年無效者，依X光照片等診斷判定確有明顯病症或被保險人脊椎有明顯骨折脫位或畸形者，則依規定給付。原告腰椎滑脫，接受手術後日常生活諸多方面尚需家人協助，經復健專科醫師診治一年無法改善，原告腰椎確疑有明顯病症，並經該院證明原告腰椎活動範圍僅三十度，依規定被告應發給原告殘廢給付。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第五十三條所明定。另依勞工保險條例第五十三條附表即勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第七殘廢等級，按該等級發給四四○日之殘廢給付；同表第五十四項「脊柱遺存運動障害者」為第九殘廢等級，按該等級發給二八○日之殘廢給付；同表第五十五項「脊柱遺存畸形者」為第十二殘廢等級，按該等級發給一○○之殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，做綜合性之審查」，另同表附註四規定：「脊柱遺存障害：㈠『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈡『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」
三、本件原告甲○○○以腰椎滑脫症審定成殘，檢據申請殘廢給付。案經被告勞工保險局審查，原告腰椎術後固定第四、五腰椎，無其他椎節粘連，無其他骨折、脫位、畸形，不符勞工保險條例第五十三條之請領規定，乃以九十二年六月三日保給殘字第○九二六○四四一七二○號函核定所請不予給付。原告不服向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以九十二年十月三十一日九十二保監審字第三三七五號審定書審定駁回等情，有上開殘廢給付申請書及否准函、審定書等件為證，並為兩造所不爭執，堪認為實。
四、原告起訴意旨依訴願意旨略謂：關於脊椎病患之保險給付問題，如經復健專科醫師診治一年無效者，依X光照片等診斷判定確有明顯病症或被保險人脊椎有明顯骨折脫位或畸形者，則依規定給付。原告腰椎滑脫，接受手術後日常生活諸多方面尚需家人協助，經復健專科醫師診治一年無法改善，原告腰椎確疑有明顯病症，並經該院證明原告腰椎活動範圍僅三十度，依規定被告應發給原告殘廢給付云云。
五、惟查：本案經被告將原告所送之殘廢診斷書及X光片送請被告專科醫師審查，其審查意見認：「依所附X光片，江李君腰椎術後固定第四、五腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍僅三十度。無其他骨折脫位、畸形，不符合殘廢標準。」原告不服向勞工保險監理委員會申請審議，經該會專科醫師審查亦持相同見解認：「江李君經手術行第四、五腰椎內固定及融合術後，無其他椎節粘連，亦無其他骨折、脫位、畸形，未達給付標準。」是本案原告即因害怕疼痛而影響其腰椎活動度，惟就其脊柱本身經被告及勞工保險監理委員會兩位專科醫師就其所附殘廢診斷書及X光片審查，咸認原告經手術行第四、五腰椎內固定及融合術，惟其並無其他椎節粘連，不至於活動範圍僅三十度；且無其他骨折脫位、畸形，不符合殘廢標準，上開審查意見未違反經驗及論理法則，且為尊業之判斷，是被告依專科醫師醫理見解據為核定，於法並無不合。
丙、從而，被告依首揭規定，核定所請殘廢給付不予給付，並無不合。訴願決定遞予駁回，亦無違誤，均應予維持。本件原告之訴為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段判決如主文。
中華民國九十三年十月十五日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官張瓊文
法官帥嘉寶法官劉介中右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年十月十五日
書記官黃明和