裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第1123號判決
裁判日期：民國97年10月22日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1123號原告甲○○訴訟代理人 洪國誌 律師被告勞工保險局代表人乙○○總經理）住訴訟代理人丁○○
戊○○丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年2月29日勞訴字第0960031588號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣原告係由台北市計程車駕駛員職業工會申報參加勞工保險之被保險人，於民國（下同）94年6月22日執行職務時發生車禍致「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病、腦震盪後徵候群、肌痛及肌炎」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」，申請94年7月28日至95年12月19日期間職業傷病給付。經被告審查，以96年5月24日保給簡字第02104449
5號書函（下稱原處分）核定所請傷病給付自94年7月28日給付至94年8月26日止共30日計新台幣（下同）21,210元，餘所請期間不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以96年10月5日96保監審字第2150號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」「被保險人由於執行業務關係，因他人之行為發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項及第11條定有明文。次按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」分別為勞工保險條例第34條第1項及第36條所規定。
(二)原告自發生車禍導致職業災害後，時常感覺頭暈、中樞性之眩暈而無能力繼續從事計程車之業務，此為因執行職務而致之傷害，原告自發生傷害迄今，仍持勞工保險職業傷病門診單分別於95年10月16日、10月24日、12月19日及96年1月26日、2月9日、2月16日、3月6日、3月13日、4月2日、4月10日、4月24日、5月3日、5月8日、6月6日、
6月15日、6月29日、7月4日、7月17日、7月31日、8月28日、8月28日、9月11日、9月27日、10月9日等共計24次至亞東紀念醫院看診，主治醫師亦認原告之疾病屬職業傷病，而勾填屬符合勞工保險條例第34條第3項符合勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則之規定而得以使用勞工保險職業傷病門診單。
(三)亞東紀念醫院96年12月28日診斷書認原告受有「腦血管疾病、頭腦震盪徵候群、眩暈、肌炎、周邊神經性病變」，依診斷書之記載，【醫理評估】乙項認原告「不宜從事粗重工作」，且在【何時可恢復工作能力】乙項，說明「目前無法評估」，醫囑更要求原告應持續門診追蹤。另據亞東紀念醫院96年11月7日勞工保險殘廢診斷書，【與本次殘廢有關之病史】乙項，係認原告在發生車禍後94年10月起陸續有頻報案、訴訟、被害妄想及憂鬱情緒，長期需服抗憂鬱藥物治療而有精神官能性憂鬱症合併妄想症狀，顯見上述等傷病係在原告發生車禍後之職業傷害，原告已達勞工保險殘廢給付認定之標準，難謂非屬職業傷病之一種。
(四)訴願決定以本件既先後經被告及監理會共3次送特約醫師詳予審查，咸認原告所患「腦震盪、肌痛」已給付1個月為合理，顯與上開診斷無法評估原告何時能恢復工作能力有極大落差，原告受有腦震盪傷害，若持續以駕駛計程車為業，風險性即高，尤以原告在95年1月22日因另一車禍就醫後併暈眩即是一例，非如訴願決定所稱並無客觀資料足資證明「腦震盪」致無工作能力。被告及訴願決定既稱審核傷病給付之承辦人員均為一般行政人員，且傷病給付之申請給付與否之判定，又涉及專業醫理之判斷，自應就身為第1線為原告醫治之醫療院所所出具之診斷書為主要參考依據，不應單純徒以書面資料送由其自行指定之專科醫師為審查之依據，蓋其專門醫師之醫理見解與亞東醫院之診斷書差異性頗大，被告及訴願決定機關所參考之醫理見解實難認公允。
(五)原告罹患「精神官能性憂鬱症合併妄想症狀」在申請勞工保險職業傷病給付方面，非無往例，僅係被告審查較趨嚴謹，非無不得列為勞工保險職業傷病給付之情形，專科醫師之醫理見解認原告等該項疾病屬普通疾病，無視於產生病症與發生保險事故間有無因果關係。
(六)原告因罹有職業傷病而持續治療中，被告應自94年7月28日起至95年7月26日止，按平均日投保薪資1,010元之70%給付365日，並自95年7月27日起至95年12月19日止，按平均日投保薪資1,010元之50%給付146日，合計331,785元，被告認定僅需給付30日而發給21,210元，難認合法。
二、被告主張之理由：
(一)原告請求94年7月28日至95年12月19日期間職業傷病給付之金額為329,866元，經被告審核給付21,210元，計差額為308,656元。
(二)按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。
(三)原告以於94年6月22日執行職務時發生車禍致「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病、腦震盪後症候群、肌痛及肌炎」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」，已領取94年7月13日至94年7月19日期間共7日計4,949元職業傷病給付（前經被告另案按職業傷病辦理），本件申請94年7月28至95年12月19日（原處分誤繕為12月29日）期間職業傷病給付，經被告洽調原告就診醫院之病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「吳先生所患除腦震盪、肌痛外，其他皆屬自身之普通疾病；其腦震盪給付1個月為合理。」據此，原告所患「腦震盪、肌痛」，核定按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即94年7月28日起給付至94年8月26日止共30日，餘所請期間不予給付；至所患「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」等核屬普通傷病。原告不服，申請審議，主張仍因94年6月22日之職傷事故持續治療中，尚未能恢復工作。經被告依審議理由連同病歷資料併全案，再送請專科醫師審查，據醫理見解：「吳先生94年6月22日車禍所致腦震盪、肌痛應已緩解，已給付1個月應為合理；其餘所患皆屬自身疾病。」復經監理會以其特約專科醫師之醫理見解：「依亞東醫院病歷及覆函，吳先生94年6月22日工傷車禍短暫意識喪失，94年7月25日至神經內科門診就診，95年1月22日因另一車禍就醫併暈眩，並無94年6月22日之門診或急診就醫紀錄，以所提病情，僅腦震盪、肌痛尚可列入工傷職災，其餘心絞痛、精神官能症等，均為普通傷病，勞工保險局核付1個月職災傷病給付，已為合理。」認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。原告提起訴願，亦遭駁回。
(四)被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件作實質審查外，有關職業傷病之判定、傷病的發生與治療經過，涉及專業醫理之判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取原告病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，應無不當。本件先後經被告及監理會共3次送特約專科醫師就原告就診病歷資料詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告因94年6月22日事故致「腦震盪、肌痛」，自94年7月28日起給付至94年8月26日止共30日之職業傷病給付，應已足敷療養需求。至其所患心絞痛、精神官能性等，均係普通傷病，與94年6月22日之事故無關。
理由
甲、程序方面：本件被告代表人於訴訟繫屬中由 廖碧英 變更為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險傷病給付申請書及給付收據、被保險人上下班公出途中發生事故而致傷害証明書、台北縣政府警察局道路交通事故證明書、傷病給付受理編審清單、原處分為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、原告「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」是否94年6月22日車禍所導致？
二、原告「腦震盪後徵候群、肌痛及肌炎」之職業傷病所導致無法工作之期間為何？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
（二）勞工保險條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」
二、被告所聘審查醫師就「原告傷病是否為職業傷病所引起」、「無法工作之期間」之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「是否職業傷病所引發」、「無法工作之期間」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病所引發」、「無法工作之期間」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等
3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持亞東紀念醫院96年12月28日診斷書及亞東紀念醫院96年11月7日勞工保險殘廢診斷書，主張「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」亦屬94年6月22日車禍所導致，且無法工作之期間應計算至94年12月29日云云，惟經被告洽調原告就診醫院之病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解略以：「⑴吳先生所患除腦震盪、肌痛外，其他皆屬自身之普通疾病：⑵其腦震盪給付1個月為合理。」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，且原告於95年1月22日復因駕駛計程車而肇車禍，此為兩造所不爭執，足見原告於95年1月22日已非「不能工作」。按個人工作能力、工作份量隨身體狀況，原有強弱之分，於工作能力較弱時，可能所得較低，但並非「不能工作」，本來就容許依情況調整之空間。
而勞工保險條例第33條所謂之「不能工作」，則係指完全不能工作，若仍能工作，即使份量不如從前，即已不符合該條給付之範圍，原告主張其至95年12月29日均無法工作云云，即不足採。又經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「依亞東醫院病歷及覆函， 吳君 94年6月22日工傷車禍短暫意識喪失，94年7月25日至神經內科門診就診，95年1月22日因另一車禍就醫併暈眩，所附病歷並無94年6月22日之門診或急診就醫紀錄，以所提病情，僅腦震盪、肌痛尚可列入工傷職災，其餘心絞痛、精神官能症等，均為普通傷病，勞工保險局核付1個月職災傷病給付，已為合理。」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之判斷為準，且其病狀均屬職業災病，無法工作期間應至95年12月29日云云，尚不足採。
三、從而，原處分認定除「腦震盪、肌痛」為傷業傷病外，其餘「心絞痛、中樞性之眩暈」、「腦血管疾病」、「精神官能性憂鬱症、非器質性睡眠障礙」均非94年6月22日車禍所導致，且無法工作之期間僅為一個月，核定所請傷病給付自94年7月28日給付至94年8月26日止共30日計21,210元，餘所請期間不予給付，並無不法，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年10月22日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年10月22日
書記官陳圓圓