臺灣嘉義地方法院95年度保險字第4號民事判決

裁判字號：臺灣嘉義地方法院95年保險字第4號民事判決

裁判日期：民國96年05月31日

裁判案由：給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決95年度保險字第4號原告甲○○訴訟代理人 張雯峰 律師複代理人 奚淑芳 律師
陳柏達 律師被告第一產物保險股份有限公司台南分公司法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○上列當事人間給付保險金事件，本院於民國96年5月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣參拾陸萬玖仟肆佰玖拾肆元，及自民國九十四年一月九日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之二十六，其餘由原告負擔。
本判決於原告以新台幣壹拾貳萬肆仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告以新台幣參拾陸萬玖仟肆佰玖拾肆元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告於民國93年5月13日搭乘訴外人 張智傑 所騎乘車牌號碼000-000號之重型機車，並沿嘉義市○○路由南往北方向以時速50至60公里違規超速（該路段時速為50公里）並闖紅燈駛入上開路口，與訴外人 江榮貴 所駕駛車牌號碼00-0000號自小客車於博愛路及大統路交岔口發生碰撞，造成原告受有左脛骨、腓骨骨折及左胸挫傷合併呼吸衰竭等傷害，雖經過治療仍有呼吸困難之情況，有診斷證明可稽。該部份經嘉雲行車事故肇事鑑定委員會鑑定之結果，認為訴外人張智傑為肇事因素，有鑑定報告可稽，訴外人江榮貴為嘉義地方法院檢察署不起訴之處分。此為事發之經過，簡述如上。
（二）不論究為張智傑之過失或江榮貴之過失，原告均得請領強制險。惟原告向被告請領保險金時，卻遭被告拒絕，其拒絕之理由略以：「二、經本公司經辦人員查證台端從小即以脊柱彎曲。肺功能異常引起肺栓塞經本公司特約醫師診斷應與車禍無關；有關左腿骨折部份待醫療終止，且經公立或教學醫院鑑定符合強制責任保險殘廢給付標準表所訂給付標準時，本公司當依法給付，敬請諒察。」，原告雖自小有脊柱彎曲之缺陷，然並未因此有呼吸困難之情形，實因本件車禍所受傷害而引起之併發症，被告率以原告身體上之缺陷作連結，實令原告難以接受。
（三）原告請求理賠項目如下：
1.呼吸障礙方面：依嘉義榮民醫院病歷摘要報告載：「5/13接受緊急骨髓內釘固定治療，5/15併發呼吸困難予以緊急插管治療類似為肺部栓塞導致呼吸衰竭。」，另財團法人長庚紀念醫院嘉義分院（95）長庚院嘉字第00989號函表示：「二、 王君 在95年8月28日診斷書上『呼吸衰竭』係指93年5月18日住院之病情，高度懷疑肺動脈脂肪栓塞，與長骨骨折有關，目前該君殘留之肺功能障礙與脊柱畸形有關，但93年5月骨折引發肺動脈脂肪栓塞，加重肺功能不全之可能無法排除，若認定有影響，則可符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表52項。」。原告93年5月13日發生車禍，致受有左脛骨、腓骨骨折，緊急開刀後，隔二日即發生肺栓塞，而依據長庚醫院之判斷，肺動脈脂肪栓塞與長骨骨折相關性相當高，且因此加重肺功能不全，故此綜合前揭病歷摘要及醫師之回函，可知若非原告因長骨骨折，不會引發肺動脈栓塞，亦不會因此致使脊柱畸形隱藏呼吸功能之障礙顯現出來，故此本件意外應為引發原告受有呼吸障礙之條件，即本件車禍所致之骨折與呼吸障礙間具有相當因果關係存在。該呼吸障礙部份，依長庚之主治醫師判斷，應符合汽車強制責任保險殘廢給付標準表第52項胸腹部臟器遺存障害者，即殘廢等級為12級，12等級依汽車強制險給付標準表應給付之金額為新台幣（下同）12萬元。
2.左腳骨折障礙部份：
另左腳骨折部份，依榮民醫院之病歷摘要表示：「5/16轉至嘉義長庚作進一步93/8/16至95/9/11有持續回診，X光骨折處已癒合，但左腳有臠縮現象不利行走，經研判應屬152項下肢遺存運動障礙。」，足證93年5月13日車禍所致之骨折，致使原告遺有不利行走之障礙，應符合汽車強制責任險殘廢給付標準表第152項一下肢遺存運動障害，殘廢等級為第9級，依汽機車強制險給付標準表第9級之保險金為33萬元。
3.腎臟傷害部份：原告因車禍受有右側輸尿管狹窄、右側腎水腫等傷害，有診斷證明書可稽。
4.醫療費用部分：關於醫療費用部分，經原告整理至今金額總計為12萬3,128元，長庚醫院之部分為7萬6,671元，榮民醫院為1萬3,457，華濟醫院3,000元，傳統整療費用3萬元，有收據可稽。
另醫療用品之費用計為3萬972元，有收據可稽。故醫療費用及醫療器材之費用共計為15萬4,000元。
（四）綜上，原告爰依強制汽車責任保險法律關係請求被告給付保險金。並聲明：被告應給付原告140萬元及自93年12月30日起至清償日止，按年息5%計算之利息。原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以下列言詞置辯，並聲明：駁回原告之訴以及願供擔保免為假執行。
（一）查原告起訴主張：「原告雖自小有脊柱彎曲之缺陷，然並未因此有呼吸困難之情形，實因本件車禍所受傷害而引起之併發症。」，原告更曾向「財團法人保險事業發展中心」提出申訴並請求調處，保險事業發展中心調解委員會依原告所提供之資料，於（94）保調字第2028號函指出：「據嘉義榮民醫院出院病歷摘要報告載，受害人過去患有脊髓膨出症，在幼時曾接受過手術治療，在學理上這種疾病通常可能導致神經障礙，故而受害人目前下肢功能不良、脊椎畸形與侷限性肺功能不良應係導因脊髓膨出症，與車禍外傷並無關連。因此本案尚無由請求強制汽車責任保險殘廢給付。」是以原告雖因本件車禍所受左脛腓骨骨折之傷害，並不會引致脊柱異常併軀幹障礙或肺功能異常等症狀，且脊柱異常併軀幹障礙之發生非一日可成。換言之，本案車禍事故發生前，受害人應已因自身體質之缺陷而患有脊柱異常併軀幹障礙等病灶，此有保發中心申訴調處委員會函查後以（94）保調字第2028號之覆函可稽。故原告本案事故，造成主張脊柱異常併軀幹障礙恐係流於情緒性之指控及主觀之猜測，是原告進而推論上開病灶與車禍具有相當因果關係，實不足採。退步言之，縱鈞院認原告之受害情形與車禍相關，惟查「殘廢」係指受害人因汽車交通事故致身體受傷，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永久不能復原之狀態，或經治療一年以上尚未痊癒，並經合格醫師診斷為永久不能復原之狀態。原告空言體傷係因本次事故所致，符合汽車強制責任保險殘廢給付標準，惟未提出相關醫師證明，僅係自行認定，尚難謂已盡舉證之責。
（二）本案原告就其醫療費用部分雖提出相關醫療單據，惟按強制汽車責任保險給付標準第2條第2項第2款規定：「診療費用：指全民健康保險醫療辦法所規定給付範圍…。受害人在合格醫師開設之醫療院所診療或住院，而非以全民健康保險給付者，準用全民健康保險醫療費用支付標準。」，原告僅得於合格醫師開設之醫療院所診療始得請求，而與本事故無關之醫療費用，依規定亦不得請求，經彙整後，依強制汽車責任保險規定，原告得請求之醫療費用，合計3萬9,494元，其餘醫療費用及醫療器材之費用因不符規定，非強制汽車責任保險所得請求範圍。
三、本件被告就原告係本件車禍強制汽車責任保險之請求權人不予爭執，惟爭執原告請求理賠之金額為何。故本件應審究者為原告得請求被告理賠之金額若干？茲認定如下：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。則原告主張其因上述車禍事故造成其殘廢及支出醫療費用，自應就此部分之主張負舉證責任。經查：
1.呼吸障礙方面：本院向財團法人長庚紀念醫院嘉義分院函詢原告呼吸衰竭是否前開車禍所造成，經該醫院先於95年9月28日（96）長庚院嘉字第00363號函覆稱：「王君在95年8月28日診斷書上『「呼吸衰竭』係指93年5月18日住院之病情，高度懷疑肺動脈脂肪栓塞，與長骨骨折有關，目前該君殘留之肺功能障礙與脊柱畸形有關，但93年5月骨折引發肺動脈脂肪栓塞，加重肺功能不全之可能無法排除，若認定有影響，則可符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表52項。」有該函在卷可查。嗣本院再請該院針對原告肺功能障礙係原告車禍前即因脊柱畸形所造成或與車禍有關進一步說明，業經該醫院表示：「無法確認王君肺功能障礙與93年5月車禍有關；王君於車禍前即存在有脊柱畸形，可能造成肺功能障礙，車禍是否加重障礙無法確知。」（見本卷卷第155頁）。本院審酌財團法人長庚紀念醫院嘉義分院函上述二次函覆內容，認原告在93年5月17日前已有脊柱畸形，且原告無法證明其主張之上述生理障礙情形係系爭車禍所致，是原告此部分之主張，應無可採。另原告雖聲請向財團法人長庚紀念醫院嘉義分院等醫院再函詢原告於90年5月18日至93年5月17日是否因呼吸或肺功能障礙就診，惟原告上開聲請並無法證明其肺功能障礙係由原告車禍所致，應無調查之必要，併予敘明。
2.左腳骨折部份：至左腳骨折部份，依榮民醫院之病歷摘要表示：「5/16轉至嘉義長庚作進一步93/8/16至95/9/11有持續回診，X光骨折處已癒合，但左腳有臠縮現象不利行走，經研判應屬152項下肢遺存運動障礙。」（見本院卷第47頁），故93年5月13日車禍所致之骨折，致使原告遺有不利行走之障礙，應符合汽車強制責任險殘廢給付標準表第152項一下肢遺存運動障害，亦為被告所不爭執（見本院卷第101頁），殘廢等級為第9級，依89年8月12日修正之強制汽車責任保險給付標準表第9級之保險金為33萬元，原告該部分請求應屬有理。
3.腎臟部份：原告雖主張其因車禍受有右側輸尿管狹窄、右側腎水腫等傷害，然本院向財團法人長庚紀念醫院嘉義分院函詢原告右側輸尿管狹窄、右側腎水腫是否前開車禍所造成，經該醫院於95年9月28日（96）長庚院嘉字第00363號函覆稱：
「王君95年8月12日診斷書之『右側輸尿管狹窄、右側腎水腫』與93年5月18日之傷勢無關，非車禍造成之後遺症。」（見本院卷第98頁），是原告主張其右側輸尿管狹窄、右側腎水腫係車禍所致亦不足採。
4.醫療費用部分：原告雖主張其因本件車禍支出醫療及醫療器材之費用共計為15萬4,000元，惟依89年8月12日修正之強制汽車責任保險給付標準第2條第1項規定，強制汽車責任保險之保險人依本法規定為傷害醫療費用給付時，以其必須且合理之實際支出之相關醫療費用為限。查原告右側輸尿管狹窄、右側腎水腫既非本件車禍所致，原告請求該部之醫療費用即屬無理，又原告所提醫療事務科費用無法確認科別，證書重複部分非屬必要，扣除非屬上揭給付標準給付範圍之醫療及醫療器材之費用，原告得請求之之醫療費用合計3萬9,494元。
5.綜上，原告因本件車禍得向被告請求之保險金為36萬9,494元，逾此部分原告請求無理由，應予駁回。
四、末按被保險汽車發生汽車交通事故時，受益人得在本法規定之保險金額範圍內，直接向保險人請求給付保險金，修正前強制汽車責任保險法第28條定有明文；又保險人依強制汽車責任保險法規定對受益人給付保險金，應於理賠申請案提出申請後5日內確定賠償金額，並應於10日內為之，為修正前強制汽車責任保險法第23條第2項所明定。查原告為系爭保險事故受害人，則原告本於強制汽車責任保險之法律關係，請求被告給付強制汽車責任險之保險金36萬9,494元，自屬有據。又被告係於93年12月29日提出理賠申請案，則依上開規定，被告至遲應於94年1月8日給付系爭保險金，是原告請求被告自94年1月9日起計付法定遲延利息部分，亦屬有據；惟超過部分之利息請求，即屬無據。
五、綜上所述，原告本於強制汽車責任保險之法律關係，請求被告給付36萬9,494元及自94年1月9日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息，洵屬正當，應予准許，逾此範圍之請求，即非有據，應予駁回。
六、本件原告勝訴部分係所命給付之金額未逾50萬元之判決，爰按民事訴訟法第389條第1項第5款規定，依職權宣告假執行。至原告敗訴部分，其假執行之聲請亦失所附麗，爰併予駁回之。另被告 陳明 願供擔保請求宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額宣告之。
七、本件為判決基礎之事證已明，兩造所為之其他主張、陳述並所提之證據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，不再一一論述，併予敘明。
八、據上論結，據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條第2項，判決如主文。
中華民國96年5月31日
民事第一庭法官吳芝瑛以上正本係照原本作成如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國96年5月31日
書記官馮澤文