裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第4238號判決
裁判日期：民國94年12月08日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第04238號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年11月19日勞訴字第0930043250號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由台北市泥水業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，前於民國（下同）90年12月25日退職退保，並領取41個月老年給付在案。嗣原告以其罹患痛風性關節炎致殘，於92年7月9日檢附台北市立 萬芳 醫院（下稱萬芳醫院）92年6月26日所出具90年11月30日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查結果，以原告症狀尚未固定，不符勞工保險條例第53條規定，乃於92年7月28日以保給殘字第09260203880號函核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於92年11月21日以（92）保監審字第3125號審議審定將原核定撤銷，責由被告查明後另為適法之處分。嗣經被告重新審查，以原告治療至診斷殘廢或退職退保時均未滿1年，未符合勞工保險條例第53條「治療1年以上」之規定，又原告因診斷殘廢及退職後均仍有持續治療痛風，亦不符勞工保險條例第53條「治療終止」之規定，爰以93年5月4日保給殘字第09360172880號函核定仍不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會以93年8月12日（93）保監審字第2161號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、判命被告作成依勞工保險殘廢給付標準表第99障害項目第5殘廢等級及第142障害項目第8殘廢等級，並再升2等級，核付原告第3等級殘廢給付之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、由監理會（92）保監審字第3125號審議審定將原核定撤銷之理由為「被告對本件尚在查證中，事實未臻詳實」，即可證被告審核是項給付之草率、輕忽。
２、依據萬芳醫院92年9月26日出具勞工保險殘廢診斷書及原告檢附相關照片，可證原告之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第99障害項目第5殘廢等級及第142障害項目第8殘廢等級。且該殘廢診斷書記載之治療終止診斷殘廢日期（症狀固定）為90年11月20日，並蓋章確認，竟未為被告採證。又被告不理會送請醫學中心鑑定之行政權，反而再三強調其所聘僱之特約醫師之判定為權威，未能作到公正、公平、公信，如此顢頇作風，已非民主政府之行徑。
３、鈞院於92年撤銷一件被告依照內政部函釋而認定投保人領取老年給付後，勞工保險效力即終止，不能再申請殘廢給付之處分。該判決理由中認為該函釋「於法無據」要求被告斟酌公益及勞工保險的公平，核定適當殘廢給付，有聯合報記者 王文玲 ∕臺北報導之新聞可證。由是之故，被告於本件答辯狀理由二所稱各事項已是多餘，不具法效，乃屬強辯與推諉責任之舉。
４、萬芳醫院診治醫師依勞工保險條例施行細則第77條規定履行「治療終止」是正常且適當之行舉，今竟被視為不符規定。參照勞工保險條例施行細則第77條：「本條例第53條第1項及第54條第l項所稱『治療終止』，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」。萬芳醫院診治醫師於92年9月24日及11月7日分別為原告切除痛風石，當時該醫師於手術中目睹原告之手術部位之關節為多發性痛風關節炎，為痛風石贅生被破壞之狀況，足證任何手術已無法治療，故於末次手術傷口痊癒後，出具醫療終止之判定，乃是依法有據，且符合醫理臨床診斷。惟被告及監理會僅憑病歷之登載，加上憑空推測之假象而否定事實，有所不當。
５、對於萬芳醫院答復被告函文內容表示無法根據門診紀錄判斷原告90年時各關節活動角度，原告並沒有意見。原告雖然是在退職之後才到萬芳醫院作各關節可活動度範圍之測量，但原告是在退職前進行開刀治療，仍可以從Ｘ光片判斷，證明原告膝關節早已破壞，永久無法復原而成殘廢。原告膝關節係因長年痛風，經年累月產生尿酸結晶，導致關節已經完全破壞，醫生也認定永遠無法復原，即使沒有開刀，也早已是殘廢，因此原告主張早於85年以前即已症狀固定成殘【原告嗣後改稱在85年的時候症狀還沒那麼嚴重，還可以工作，實際上是到了90年3月左右（農曆春節過後）症狀才算固定，也才沒有繼續工作，但並沒有馬上退保，而係在90年12月年滿55歲時才退職退保，並請領老年給付】。至於之後所進行開刀治療的目的，只是為了將關節突出來的部分割除，以求美觀，並沒有實際改善症狀的效果，因此並非被告所稱症狀尚未固定。
６、原告於90年3月15日在萬芳醫院開刀住院一星期切除膝關節尿酸結晶，切除後無奈關節已變形不能復原不能彎曲，同年9月20日又住萬芳醫院手術切除手指變形部位之結晶體，變形之手足關節將永久不能復原即「殘廢」，以上為醫界公認不爭之事實，原告也從「90年9月以前」即被認定手足殘廢之人。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。
２、本件原告於90年12月25日退職退保，並領取41個月老年給付在案，嗣以罹患痛風性關節炎，檢據申請殘廢給付，據所送萬芳醫院92年6月26日出具之殘廢診斷書記載，原告於90年3月12日初診，90年11月30日審定成殘，僅8個月餘，症狀尚未固定，不符首揭規定，被告乃核定否准所請。原告不服，申請審議，被告為求慎重，再請原告補送診斷書，另向萬芳醫院函詢並調取病歷資料，嗣經監理會以被告仍在查證中，而審定撤銷原核定，由被告查明後另為適法之處分。經被告重新審查，並將相關病歷資料送請特約專科醫師審查，審查意見略以：「依所附病歷資料， 王君 曾於92年9月24日及11月7日切除痛風石，仍有持續治療其痛風後遺症」，據此，原告診斷殘廢後仍有持續治療之事實，不符首揭規定，被告仍核定所請不予給付。原告不服，復提起審議，被告再次將相關資料送請醫師審查，意見略以：「依所附病歷資料，王君於92年9月24日及11月7日手術部位係其申請殘廢之部位，即該部位仍持續治療中，不宜現行殘廢審定」，嗣經監理會審定駁回，原告再提訴願，亦經駁回在案。
３、本件爭執之點在於原告90年12月25日退職退保前是否已符合請領殘廢給付之規定？查原告所提殘廢診斷書雖記載治療終止診斷殘廢日期為90年11月30日，惟被告審核殘廢給付時，非僅以殘廢診斷書為唯一參據，尚需參酌其他相關資料綜合審查，本件被告除審酌原告所提殘廢診斷書外，並將其Ｘ光片及病歷資料一併送請特約專科醫師審查，認為原告申請殘廢之部位仍持續治療中，不符勞工保險條例第53條規定。另原告不服原核定，向監理會申請審議，亦經該會專業醫師審查，審查意見略以：「本病人已於90年12月25日退職退保，擬以萬芳醫院92年6月26日開具之90年11月30日診斷殘廢證明申請殘廢給付。依萬芳醫院殘廢診斷書，本病人左右腕、左右膝、左右踝已達殘廢程度，但依萬芳病歷及覆函，病人90年2月26日門診，主訴多處關節痛風石已數年，90年3月住院切除痛風石，90年9月24日切除右前臂及右食指痛風石，92月11月7日切除右小指痛風石，本病人90年12月25日已退職，其延至92年6月26日由萬芳開具殘廢證明，雖日期回推至90年11月30日，但其實際殘廢程度之判定係以92年6月26日之情形判定之，為已退保以後之殘廢程度，由病歷及覆函無法確定其退保時或退保前之殘廢程度，無法判定，勞保局不予核付為合理。」，此有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。綜上，本件業經被告及監理會2位專科醫師審查，均認原告於診斷殘廢後均仍有持續治療之事實，其退保前之殘廢程度，無法判定，從而，被告否准所請殘廢給付，並無不合。
４、本件經被告再函詢萬芳醫院，據該院94年10月11日萬院醫病字第0940004612號函復：「（1）本院92年6月26日出具之殘廢診斷書係依據當日門診現場測量之結果。（2）王先生到本院初診日期為90年2月26日，本院無王先生90年前之資料。（3）王先生90年共在本院門診6次，均因急性痛風發作到院門診，本院無法根據門診記錄判斷90年時各關節活動角度。」此有該函可稽。查原告於90年12月25日退職退保並領取老年給付（其保險效力因領取老年給付而終止），其於92年7月9日檢據萬芳醫院同年6月26日出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，據上開萬芳醫院函復，該殘廢診斷書所記載各關節活動度係依據當日門診現場測量之結果，又該院無法根據門診記錄判斷原告90年時各關節活動角度。惟按殘廢給付標準表之「上、下肢機能障害項目」係以生理運動範圍即關節活動度，作為審定關節機能障害之標準，原告既無法提出其90年12月25日退保前之各關節活動角度，且萬芳醫院亦無法根據門診記錄判斷原告90年時各關節活動角度，則被告無從審核原告退保前之殘廢程度，核給其殘廢給付。
５、各關節可活動度範圍之判斷，仍應從治療終止後之情況加以判斷，因此原告雖然在退職前進行開刀治療，但因症狀尚未固定，仍無法從其Ｘ光片作各關節可活動度範圍之判斷。另原告係於88年間加入職業工會投保，89年1月間從前一投保單位退保（期間有部分時間重複加保），原告前主張其關節症狀於85年間即已症狀固定成殘，嗣改稱遲至90年3月無法從事工作，症狀才固定，縱認其主張為真，則原告遲至92年7月間始向被告申請殘廢給付，亦已逾勞工保險條例第30條規定之2年請求權時效。
理由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辨理。」、「依本條例第53條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例第19條第1項、第30條、第53條及其施行細則第78條第1項分別定有明文。
二、本件原告原係由台北市泥水業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，前於90年12月25日退職退保，並領取41個月老年給付在案。嗣原告以其罹患痛風性關節炎致殘，於92年7月9日檢附萬芳醫院92年6月26日所出具90年11月30日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查結果，以原告症狀尚未固定，不符勞工保險條例第53條規定，乃於92年7月28日以保給殘字第09260203880號函核定不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會於92年11月21日以（92）保監審字第3125號審議審定將原核定撤銷，責由被告查明後另為適法之處分。嗣經被告重新審查，以原告治療至診斷殘廢或退職退保時均未滿1年，未符合勞工保險條例第53條「治療1年以上」之規定，又原告因診斷殘廢及退職後均仍有持續治療痛風，亦不符勞工保險條例第53條「治療終止」之規定，爰以93年5月4日保給殘字第09360172880號函核定仍不予給付。原告不服，循序申請審議、提起訴願，遞遭決定駁回之事實，為兩造所不爭執，並有勞工保險（殘廢）給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、勞工保險老年給付詳細資料查詢單、前次處分書及審定書、系爭處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
三、原告主張依萬芳醫院92年9月26日出具勞工保險殘廢診斷書及相關照片，可證其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第99障害項目第5殘廢等級及第142障害項目第8殘廢等級，其雖在退職之後才到萬芳醫院作各關節可活動度範圍之測量，但其在退職前進行開刀治療，仍可從Ｘ光片判斷，證明其膝關節早已破壞，永久無法復原而成殘廢，至於之後所進行開刀治療的目的，僅為了美觀，並沒有實際改善症狀的效果，因此並非被告所稱症狀尚未固定（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、本件原告已於90年12月25日退職退保，並領取41個月老年給付在案，有勞保老年給付詳細資料查詢單附原處分卷為憑，且為原告所是認，則其保險效力已因領取老年給付而終止。雖原告於92年7月9日以其罹患痛風性關節炎致殘，檢附萬芳醫院92年6月26日所出具90年11月30日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。惟經被告函詢萬芳醫院，據該院94年10月11日萬院醫病字第0940004612號函復以：「（1）本院92年6月26日出具之殘廢診斷書係依據當日門診現場測量之結果。（2）王先生到本院初診日期為90年2月26日，本院無王先生90年前之資料。（3）王先生90年共在本院門診6次，均因急性痛風發作到院門診，本院無法根據門診記錄判斷90年時各關節活動角度。」等語，此有該函附本院卷可稽，堪認上開萬芳醫院92年6月26日出具之勞工保險殘廢診斷書所載審定成殘日期「90年11月30日」為不可採。按勞工保險殘廢給付標準表「手指機能障害」及「下肢機能障害」系列，均係以生理運動範圍即關節活動度，作為審定機能障害之標準（見上開障害系列之附註規定），至於患者照片或Ｘ光片均非作為審定機能障害之標準，本件原告既無法提出其90年12月25日退職退保前之各關節活動角度，且萬芳醫院亦無法根據門診記錄判斷原告90年時各關節活動角度，自無從認定原告之殘廢程度於退保前已達到其所稱勞工保險殘廢給付標準表「手指機能障害」系列第99障害項目第5殘廢等級及「下肢機能障害」系列第142障害項目第8殘廢等級之殘廢程度，是被告拒絕核給原告殘廢給付，即非無據。
２、原告於本院94年11月9日行準備程序時主張其早於85年以前即已症狀固定成殘，嗣於本院94年11月24日行言詞辯論程序時，改稱其於85年時症狀尚未固定成殘，而是90年3月左右（農曆春節過後）症狀才算固定云云，姑不論原告之主張並無其在90年12月25日退職退保前之各關節活動角度可資佐證，縱認其主張為可採，則原告遲至92年7月間始向被告申請殘廢給付，亦早已逾勞工保險條例第30條規定之2年請求權時效，從而被告不予原告殘廢給付，於法亦無違誤。
３、原告所舉聯合報刊登之本院判決（未登載判決字號），並非判例，且最高行政法院並無針對此類案件作成判例，又如有個案判決，僅能拘束個案，尚難援為有利於原告之認定。
四、綜上所述，被告核定不予原告殘廢給付，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求判命被告作成依勞工保險殘廢給付標準表第99障害項目第5殘廢等級及第142障害項目第8殘廢等級，並再升2等級，核付原告第3等級殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年12月8日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年12月8日
書記官方偉皓