裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第2505號判決
裁判日期：民國98年06月02日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
97年度訴字第2505號原告甲00000000訴訟代理人 邱超偉 律師
石繼志 律師被告中央健康保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人 劉師婷 律師
沈以軒 律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國97年2月1日衛署訴字第0970003563號訴願決定，提起行政訴訟並為訴之追加，本院判決如下：
主文原告之訴（含追加之訴）均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」行政訴訟法第111條第1項定有明文。而變更或追加他訴是否適當，則應就訴訟資料利用之可能、當事人利益、訴訟經濟等具體情事加以衡量。本件起訴狀送達後，原告追加「被告應給付原告287,620元整及自起訴狀膳本送達翌日（97年
3月22日）起至清償日，按年息百分之五計算之利息。」之聲明。經查，該部分聲明之追加雖為被告所不同意，有本院
98年1月21日準備程序筆錄在卷足憑（參見本院卷第33頁），但該部分聲明涉及虛報醫療費用金額58,460點及追回多報醫療費用229,160點部分，前者與本訴所涉虛報醫療費用之10名病患（即 黃詩婷 等10名保險對象）有關（參見高雄高等行政法院97年度訴字第239號卷第20頁），後者則與另外69名病患（即 劉振宇 等69名保險對象）多報醫療費用相牽涉（參見高雄高等行政法院97年度訴字第239號卷第21頁至第32頁），有被告95年10月12日健保高字第0950045310號處分書在卷可稽（參見高雄高等行政法院97年度訴字第239號卷第18頁至第19頁），因曾與本訴部分一併提起爭議審議及訴願（參見高雄高等行政法院97年度訴字第239號卷第38頁、第53頁），而共用該等程序，基於訴訟資料利用之可能性及當事人利益，本院認原告上開追加尚屬適當，應予准許。
二、事實概要：原告 張青韻 擔任負責醫師之張青韻牙醫診所，於民國（下同）91年4月17日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，有效期間自91年3月1日至93年2月29日止（94、95年度未簽約，期滿後依合約第29條第1項約定視為繼續特約）。被告所屬高雄分局於其承辦全民健康保險醫療業務期間（94年12月19日至95年1月6日），派員訪查原告及黃詩婷、己○○、 董宣孜 、 吳益源 、 鄭金勝美 、 潘名民 、 潘自強 、丙○○、戊○○等9位保險對象（因94年12月19日訪談己○○時，其稱與妻丁○○○一起看診，故處罰範圍包含丁○○○共10位），發現原告有於93年7月29日起至94年5月27日期間，多刷保險對象健保IC卡就醫次數及虛報醫療費用情事，乃依全民健康保險法第72條前段、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項及第70條前段規定，以95年5月23日健保醫字第0950059595號函處虛報醫療費用2倍罰鍰新臺幣（下同）116,920元，並停止特約2個月（期間自95年8月1日至95年9月30日止，原告申請暫緩執行，經被告同意俟訴願決定後再行處理，嗣於97年4月1日至97年
5月31日執行完畢），其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付。原告不服，向被告申請複核，經被告以95年7月28日健保醫字第0950059965號函維持原核定，未獲變更（上開95年5月23日健保醫字第0950059595號、95年7月28日健保醫字第0950059965號函下稱原處分）。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，於審議期間，被告復以95年10月12日健保高字第0950045310號罰鍰處分書另追扣虛報醫療費用291,720點，該會則以96年10月18日95權字第15333號審定書將上開處分書關於追扣原告醫療費用291,720點部分撤銷，由原核定機關另為適當之核定，其餘申請審議駁回，被告遂以96年11月14日健保高字第0960054252號函重新核算應追扣多報之醫療費用為229,160點，經扣除2倍罰鍰基礎計算部分58,460點，共應追扣醫療費用287,620點。原告仍未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向高雄高等行政法院提起行政訴訟，經該院以無管轄權為由，以97年3月17日97年度訴字第239號裁定移送本院。
三、本件原告主張：
（一）本件原處分僅以被告高屏分局人員於94年12月19日至95年
1月6日對原告診所及14位患者之查訪報告，即95年2月22日健保高醫字第0950060898號函暨相關附件為證，且按原告事後經患者告知，訪查程序有嚴重瑕疵：
⒈依被告高屏分局91年7月2日健保高費一字第0910045703
號函示，據全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第11條，保險醫事服務機構提供患者醫療服務，應開給保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據，並於醫療費用收據上列印患者當次就醫之保險憑證就醫序號，健保局高屏分局並將實地查核及電訪保險對象。原告診所確實遵循上開法令，於診療完成後，視患者診療內容依法開給保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據，需填寫三聯單部分，診療完成（包括欠、補卡），當時、當場由患者親自確認並簽名為證，同時交付診療明細（醫令清單），並為其說明診療明細內容、牙位、各該項目治療項目、顆數，並囑咐「要妥善保存診療明細」。若係不需填寫三聯單部分，也由患者持其當時收受的診療明細與本診所病歷逐筆逐日就診治內容、各該日完成治療之牙位顆數，比對完全無誤，確認後由其在病歷上及診療明細上簽名為證，如發生爭議時，以上開單據作為訪查依據，既使於診療日期數月後，仍可多少喚起患者之記憶。
⒉然被告高屏分局要求各醫療特約院所應主動開立處方明細
及收據予患者，惟據受訪患者告知，被告之訪查人員於訪查時卻未主動出示相關診療明細、收據等資料，被告訪查資料內之患者就診期間，約於93年7月至93年12月間，距
94年12月19日至95年1月6日查訪日期均已有1年以上，訪查時患者是否能完全記憶一年前診療過程，及是否有補卡等情事不無疑問，訪查人員於訪查過程中卻未提及需診療明細收據比對，患者皆向原告表示，在無資料憑據情況下，僅憑一年前隱約記憶內容所供述顯然可能有誤。
⒊且患者丙○○、吳益源向原告表示，他們接受訪查時有主
動提及診療明細收據，丙○○並拿出其所有保留的診療明細、三聯單要求比對，訪查人員卻置之不理，疑故意棄詳實診療明細收據等資料不查，只顧依訪查人員自己本意填寫訪查紀錄，內容真實性令人存疑。
⒋另於94年12月19日患者董宣孜之母親 呂美華 來電原告，告
知被告人員訪查時病歷係申報「原位性皮膚癌」，經原告於同年12月20日向被告高屏分局醫管組王課長反應後，又於12月27日接獲患者戊○○來電告知，被告人員訪查時病歷係申報「原位性皮膚癌」。原告嗣於95年1月11日親自前往被告高屏分局拜訪承辦人員詢問訪查病歷資料真偽，該分局費用組楊課長稱係因該局電腦程式設計錯誤，致使訪查資料錯誤，被告高屏分局稱僅有部分欄位雖出現列印錯誤，但與訪查內容無關聯，然訪查人員卻持錯誤登載「原位性皮膚癌」之申報資料作訪查，且於原告致電告知高屏分局要求修正後，訪查人員明知該資料有誤，9天後仍又持相同錯誤資料向另一位患者作訪查，訪查報告內容之真實性實在可議。
⒌被告原應訪查14位患者，即因5位受訪者無法記憶或回答
不清楚，而減為僅有9位患者作成訪查報告，故此訪查過程明顯有重大瑕疵，僅據此訪查報告內容作成行政處分，疑有行政程序法第111條第1項第7款因重大瑕疵而行政處分無效之理由。
⒍訪查結束後，被告高屏分局訪查人員要求受訪患者簽名，
受訪者見訪查報告內容與事實不符，覺得事有蹊蹺而遲疑不肯簽名，訪查人員卻告知簽名只是證明他們有作訪查，稱公務員必須回報訪查工作進度云云，必須有受訪者簽名才能回去交差，受訪者才在訪查紀錄上簽名。如該訪查人員未憑原告診所開立診療明細、醫令清單及收據等資料實地查訪，故意不核對診療明細，而有違背事實之自撰訪查紀錄，誤導受訪患者簽名，再以不符事實之訪查紀錄為證，認定原告有多刷健保IC卡、虛報醫療費用之情事，實難信服處分之正確性。
（二）又按行政程序法第96條第2項規定：「行政處分以書面為之者，應記載下列事項︰……二、主旨、事實、理由及其法令依據。」被告逕依訪查10名患者之訪查報告，即任意擴大認定自93年7月1日至94年5月31日止，其他於原告診所有欠卡補卡紀錄之69名患者均係多刷卡虛報醫療費用，依全民健康保險特約醫事服務規定第25條第5款（修正後第19條第5款），追扣同期間多刷卡69名患者之虛報醫療費用229,160點。惟查，原告於93年7月1日至94年5月31日間，欠卡補卡之紀錄共有258筆，何以被告僅採認其中188筆為多刷卡虛報醫療費用，約占紀錄之73﹪，剩餘之70筆紀錄不採納亦未說明處分認定之依據事實、理由或佐證為何，亦未實際訪查該69名患者，僅任意推測指摘，顯無視於行政處分內容應明確之原則，侵害原告權益甚鉅。另查原處分有關罰鍰部分資料，除患者姓名錯誤外，甚有就診日與補卡日差距半年以上、預約未來補卡等多處謬誤，經全民健康保險局爭議審議委員會審定後命被告重新核定，被告始於96年11月14日以健保高字第0960054252號函重新核定應追扣之醫療費用實際金額，可見被告作出行政處分程序草率，益證其處分程序有瑕疵。
（三）本件原處分之依據可分為有訪查部分及無訪查部分：⒈有訪查部分：查被告一共訪查9位，但其中一位訪查對象
己○○則併就己○○之妻丁○○○為詢問，故其就此據以核定之行政處分共有10位病患。被告以9位訪查資料（10位病患），認原告有多刷卡、自創就醫紀錄、申報不實之情事，惟查其訪查內容均與事實不符；再者，依原告診療之過程，均會依規定於每次診療完後給付病患「醫令清單」，或再請病患於病歷上簽名或請病患簽立「就醫確認單」（於主管機關來函要求時才需簽立「就醫確認單」，故非每位病患都有簽「就醫確認單」），而就被告訪查之10位病患之診療資料，整理如下：
⑴黃詩婷：①疑似多刷卡日期與次數：93年9月24日（
3次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時其明確表示，93年9月24日原告醫師告知被告規定就醫1次不能補太多顆牙齒，而其1次要補很多顆，所以要多刷健保IC卡。③事實：於就診補卡時交付「醫令清單」，尤其確認就診日期及補卡事實。
⑵己○○：①疑似多刷卡日期與次數：93年7月29日（6
次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查蔣姓患者明確表示，其與 蔣林 姓患者為夫妻，兩人均一起去貴診所就診， 蔣林姓 患者94年1月28日並無同日就醫5次，係因與原告負責醫師為多年朋友，原告醫師建議他們夫妻工作繁忙，為方便不用去很多次，1次做完，分散不同日期申報。③事實：丁○○○之夫 蔣正文 向原告表示，未有訪問患者摘要內容之陳述，該內容都是訪查人員的意思，並於訪查後，於95年6月10日在門診紀錄表及醫令清單上簽名，確認其真意。
⑶丁○○○：①疑似多刷卡日期與次數：94年1月28日（
6次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查蔣姓患者明確表示，其與蔣林姓患者為夫妻，兩人均一起去貴診所就診，蔣林姓患者94年1月28日並無同日就醫5次，係因與原告負責醫師為多年朋友，原告醫師建議他們夫妻工作繁忙，為方便不用去很多次，1次做完，分散不同日期申報。③事實：受訪者為其夫己○○，非丁○○○本人，丁○○○就診期間，正值受通知填寫「牙醫院診所就醫確認單」之期間，上開確認單均有寄至被告保委會及交付患者，丁○○○均有於上開確認單上簽名，確認看診日期、病情病位、補卡等事實。患者丈夫己○○於訪查後表示，未有訪問患者摘要內容之陳述，該內容都是訪查人員的意思，並於95年6月10日，於門診紀錄表及醫令清單上簽名，確認其真意。
⑷董宣孜：①疑似多刷卡日期與次數：93年10月14日（3
次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪問董姓患者之母親呂女士明確表示，董姓患者至原告均由其帶去就醫，93年10月14日並無同日就醫3次的情形，係因原告醫師告知本局規定不可同1日補很多顆牙齒，要分開申報。③事實：其母親呂美華表示訪查人員自行書寫「一次就醫分散至不同日期向健保局申報費用」，非其所言。訪查後呂美華於95年6月12在董宣孜之病歷門診紀錄表及醫令清單再次確認就診日期、次數、補卡等事實，並於門診紀錄表及醫令清單上簽名確認其真意。
⑸吳益源：①疑似多刷卡日期與次數：93年10月28日（4
次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時（94年12月21日）其明確表示，其至原告就醫都會帶著健保
IC卡，沒有欠卡押金的情形。93年10月28日至貴診所就醫沒有1日就醫2次以上情形及未帶健保IC卡而補卡情形，係因1次治療很多部位，張醫師說1次不能申報那麼多量，拆開多次申報。③事實：訪查摘要記載此患者看診都會帶健保卡，不會忘記，但其95年5月至本診所就診即未帶卡。訪查後，吳益源亦於95年6月11日，於門診紀錄表及醫令清單上簽名再次確認看診日期、病情病位、補卡等事實。
⑹鄭金勝美：①疑似多刷卡日期與次數：93年8月25日（
4次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時其明確表示，93年8月25日至貴診所就醫係因1次治療比較多顆牙齒，原告張醫師告知，要分開多次向被告申報，所以要多刷健保IC卡。③事實：於就診補卡時，亦有交付醫令清單四張，由其確認就診日期及補卡事實。
⑺潘名民：①疑似多刷卡日期與次數：93年12月14日（3
次）、93年12月18日（2次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時其明確表示，張醫師說被告不同意
1次幫患者治療太多顆牙齒，所以費用要分開申報，如何刷健保IC卡其不清楚，又因為1次治療完，原告都會要其簽很多表格，表示就醫日期是在不同日期，以供查證。③事實：於就診補卡時，亦有分交付醫令清單，於93年12月14日三紙、93年12月18日二張，計五張，由其確認就診日期及補卡事實，並有在門診紀錄表上簽名確認。
⑻潘自強：①疑似多刷卡日期與次數：93年11月16日（4
次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時其明確表示，貴診所主動通知應洗牙，剛巧牙齒不舒服及要出國，所以張醫師一次做很多顆牙齒，要分開多次申報，所以大概要刷3－4次健保IC卡要分開申報。③事實：患者於訪查時未言「是一次幫整理牙齒、多刷幾次分開多次申報」之事，其確實是分次治療，並於訪查後95年6月9日，由其本人於門診紀錄表及醫令清單上簽名再次確認。
⑼丙○○：①疑似多刷卡日期與次數：94年5月27日（4
次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時其明確表示，其94年5月份回國後，因感冒症狀很嚴重先至本局高雄門診中心就醫（94年5月25日），隔天93年5月26日才至原告就醫，有連續就醫情形。在原告就診並無欠卡補健保IC卡情形。③事實：患者就診補卡時，亦值填寫確認單之期間，其亦在確認單上簽名確認看診日期、病情病位、補卡等事實，該確認單亦寄送被告保委會確認。
⑽戊○○：①疑似多刷卡日期與次數：94年3月31日（2
次）；②認定內容（即訪查報告）：惟被告訪查時其明確表示，其94年3月31日至原告就醫，沒有短時間內重複就醫，在原告也沒有欠卡補刷卡，或將健保IC卡委由他人使用情形。③事實：患者就診補卡時，已值受通知填寫「牙醫院診所就醫確認單」之期間，其有在上開確認單上簽名確認看診日期、病情病位、補卡等事實，確認單亦寄至被告保委會確認無誤。
⒉未訪查部分：查被告95年10月12日健保高字第0000000000
函依95年5月23日健保醫字第0000000000函補充核定罰鍰及追扣之金額，其中除有訪查資料之10名病患外，另追扣69名病患（共159筆）之醫療費用，嗣於96年11月14日（健保高字第0000000000）再發函更正為69人（共154筆）之醫療費用，惟均未舉證證明原告有違法申報之證據。
⒊再者，被告於醫療院所每月申報健保醫療給付後，即會發
函給各醫療院所抽樣為專業審查，各醫療院所於接獲健保局之函文後，即會就健保局於函文中指定抽樣之就診病患之病歷資料（當月之就診病歷及近半年來之病歷）送交被告審查若無問題即會核發健保醫療費用。而本件原處分所據之9位訪查病患資料（10位病患）中，其中即有6人於當月就診後，即於次月由被告來函抽樣專業審查，且審查後均無問題而核發健保給付，此6位病患即為黃詩婷、董宣孜、己○○、潘自強、潘名民、丙○○，而足證原告並無申報不實情事，故被告事後再以自行認定且不明確之訪查紀錄推翻其之前之專業審查認定，已自相矛盾。
（四）被告指稱本件除就9位訪視而裁罰之10位病患外，另有69名病患之健保醫療費之追扣是因被告發現原告有違規事項而要求原告提出說明，而原告未提出相關證明而予以追扣云云，與事實不符：
⒈被告95年1月12日健保高醫字第0950060706號來函指稱其
訪視發現原告有多刷健保IC卡情事，要求原告提出說明，於理由中僅列舉10位病患（即訪視對象），另於「說明紀錄」之六，有提及293,540元之金額，但未說明其金額認定之理由，亦未提出69名病患之名單及資料，故原告於95年1月16日提出說明書時，僅係就訪視之10名病患為說明，而始終不知另有69名病患之事。
⒉嗣後被告以其自行訪視製作之資料對原告為裁罰係以原處
分為通知，然依上開函文內容僅就訪視之部份為裁罰，並未提及金額與另外69名病患之事。原告於接獲被告上開95年5月23日函文後，即於95年6月16日向被告申請複核，被告則以95年7月28日健保醫字第0950059965號來函維持原核定，其內容仍係就訪視資料之10位病患為之，亦無金額與69名病患之資料。
⒊原告復於收受上開95年7月28日之函文後，即於95年9月
14日提請爭議審議，嗣於爭議審議期間，被告以95年10月12日健保高字第0950045310號函始提出另69名病患之名單及金額（惟金額與95年1月12日之函文所示之金額亦不符），原告至此才知另有69名病患名單之追扣，被告亦未曾要求原告就該69名病患提出證據及說明，故原告於接獲被告95年10月12日健保高字第0950045310號函後，始於爭議審議程序中就該69名病患提出說明。
⒋被告指稱在追扣69名病患之醫療費用前有要求原告提出證
據及說明，則果如被告所述有此要求，則理應有正式函文之通知，不可能僅以口頭表示（本件中所有通知或處分均係以書面為之），若被告有此要求，應舉證證明。
⒌另就未有訪視之另外69名病患部份，查被告於95年10月12
日健保高字第0000000000函依95年5月23日健保醫字第0000000000函補充核定罰鍰及追扣之金額，其中除有訪查資料之10名病患外，另追扣69名病患（共159筆）之醫療費用，嗣於96年11月14日以健保高字第0000000000再發函更正為69人（共154筆）之醫療費用，惟均未舉證證明原告有違法申報之證據，自難逕為追扣醫療費用。
⒍被告稱原告就被告96年11月14日健保高字第0960054252號
函未申請複核，故追扣部份已確定云云。惟本件原處分係源於95年5月23日健保醫字第095059595號函，惟上該函文卻未就罰鍰及追扣金額列明及說明而有疏漏，然原告仍據此行政處分而於95年6月16日申請複核，迨至被告95年
7月28日之回函表示維持原核定，原告即於95年9月14日申請爭議審議，此際被告均尚未就罰鍰及追扣金額列明通知，嗣於爭議審議期間之95年10月12日被告始來函通知罰鍰與追扣之金額，並明文係依據95年5月23日之行政處分函文而來，而顯係95年5月23日行政處分之補充及通知，而此時已屬爭議審議期間，嗣原告於爭議審議中就此再為提出說明，之後爭議審議委員會於96年10月18日之審定書就追扣金額部份雖予撤銷，惟理由則為「此部分係健保局訪查發現申請人有上開多刷保險對象健保IC卡，虛報醫療費用之情事，並經電腦勾稽申請人93年7月至94年7月至94年5月期間，於同日刷2筆以上（含2筆）健保卡，扣除當日刷卡部分，原追扣188筆醫療費用233,260點，惟經該局重新核算，應追扣229,160點等語，業經被告上開意見書陳明在卷。」「原核定關於追扣醫療費用部分，即有重新核算之必要。」即認被告之醫療費用追扣並非不合法，僅係計算錯誤，並認原行政處分並無不當。被告嗣以96年11月14日健保高字第096054252號函，重新依95年5月23日之行政處分函列明應罰鍰及追扣之金額，故此函文與被告95年10月12日之函文性質一致，均係就95年5月23日健保醫字第095059595號函為補充性之通知，並非另為獨立之行政處分，故應無再申請復核之必要（原告就被告95年5月23日健保醫字第095059595號函已依法申請復核），嗣原告於96年11月21日提出訴願，即係就95年5月23日健保醫字第095059595號函（包含依據此函而通知之被告95年10月12日健保高字第0950045310號函、96年11月14日健保高字第0960054252號函）及復核決定、爭議審定書為之，而並無申請複核之問題，否則豈不是造成一個行政處分割裂成二個行政救濟程序而可能造成結果之不一致。
故被告指稱原告未就96年11月14日健保高字第0960054252號函申請複核而已確定，僅係被告片面之認定，並不生效力。
⒎再者，如被告認其96年11月14日健保高字第0960054252號
函應申請複核，則何以被告並未要求與前揭函文相同性質之95年10月12日健保高字第0950045310號函，原告亦須為申請複核之程序，反而要求原告應申請爭議審議？（95年10月12日被告發函時，本件已進入爭議審議程序），因此被告就其救濟程序之認定明顯自相矛盾而不合法。故本件被告95年10月12日健保高字第0950045310號函及96年11月14日健保高字第0960054252號函，性質同一，且均屬源自95年5月23日健保醫字第095059595號函之通知、補充，而原告既已於95年6月16日就被告95年5月23日健保醫字第095059595號函申請複核，即已符法定程序。⒏另依訴願決定書就醫療費用之追扣核減爭執雖為不受理之
決定，惟亦非認定此部分已確定，而係認「卷查訴願人與健保局基於合約關係衍生之醫療費用核減爭執，應屬給付之訴，而非訴願救濟範圍內之事項，依據行政訴訟法第8條第1項及第3項規定，應直接向高等法院提起行政訴訟，訴願人逕向本署提起訴願，屬程序不合法，應不予受理。」故原告併依此再追加提出給付之訴，從而醫療費用之追扣既緣於95年5月23日之行政處分，如行政處分撤銷，則醫療費用之追扣亦失所附麗而於法無據，且醫療費用之追扣亦屬二造合約之醫療費用給付之核減爭執，故原告併依行政訴訟法第8條第1、2、3項提起本件給付之訴，亦於法有據。
（五）就被告提出之訪視資料說明如下：⒈病患前來原告就診時，如有病患未帶卡，均請其下次前來補卡，但從未收取押金。
⒉如病患就診時未帶卡，則當次診療原告就無法電腦上傳申
報醫療給付（被告均要求醫療院所於病患就診當日即上傳申報），並同時給予欠卡時就診之醫令清單及簽名確認，待其下次來補卡時，原告才能電腦上傳申報醫療給付。而如果病患於補卡時亦同時就診，則當日原告電腦上傳申報醫療給付即有數次之刷卡資料，但仍會就補卡部份予以註記，例如連續欠卡二次，於第三次來補卡及就診時，原告於當日上傳申報即有三筆，其中二筆會註記為補卡。
⒊被告以91年7月2日健保高費一字第0910045703號函予各
醫療特約院所，要求各醫療特約院所應主動開立處方明細及收據（醫令清單），以供被告辨理實地查核及電訪作業之用，即用以比對之需，且從醫令清單上之「健保卡就醫序號」上之編號亦可知該病患於診所之就醫次數，而可供比對。而病患與醫師間醫病關係之誠信即建立在被告所要求應給付病患之上開資料，且亦為證明病患就診之明確證據，因此被告於對病患訪視時，應請病患提出就診資料（醫令清單）和被告之資料比對，此係訪視之前提要件，然本件之訪視資料中並無此程序。
⒋故依本件之訪視資料所示，被告於向病患訪視時均未要求
病患提出原告給付之醫令清單比對，因此病患在只憑記憶或被告出示錯誤之資料或未明示說明其提示之資料時（詳後），即容易造成混淆與誤解，甚至遭誤導，並造成病患誤以原告以其就診為不實之申報。
⒌受訪視之病患中，有二位於訪視後即與原告聯繫，質疑原
告為何將其就診申報為皮膚癌，令原告深感訝異，惟於訪視筆錄資料中卻未見此事實之呈現，足證訪視筆錄確有瑕疵。
⒍依訪視筆錄之問句顯然有設陷阱之嫌，於詢問之問題中竟
有將二、三個不同問題併為一句，而其答案卻會分別造成有利及不利原告之情形，如「你至該診所就醫有無欠卡或補卡情形，或將健保IC卡留置診所或由他人就醫？」「你至該診所就醫時，是否有欠卡押金的情形？」上開問句中，欠補卡與有無押金係不同問題，更與留置IC卡或提供他人使用為不同之問題，然被告卻將其併為一個問句，造成病患實際上有欠補卡之情形，但因問句中有問及押金及留置IC卡或IC卡由他人使用之問句（原告從不收押金亦未曾留置病患之IC卡，且病患亦不可能說其IC卡供他人使用），故病患必然答稱沒有，如此即造成病患答稱從未有欠補卡之事證，再以之為處罰原告之依據，故而訪視資料顯然已有重大瑕疵。
⒎再者，訪視筆錄中均有「你是否有同一日在該診所就醫2
次以上的情形？」之問句，顯然刻意誤導病患，暗示原告在同一日重複刷卡，製造多次就醫之紀錄，而未依據相關就診紀錄正確詢問同一日之多次刷卡是否為欠、補卡之情形，因此訪視紀錄顯然係刻意為不利原告之誤導。又訪視通常係事後相隔甚久之時日而為訪視，因此如未有明確之資料比對，實易造成記憶上之瑕疵，而此由證人到庭證述亦有記憶上之瑕疵可證，因此訪視紀錄在無錄音之情形下，是否客觀可採不無疑義。
（六）被告稱其95年1月12日健保高醫字第0950060706號函之說明六已舉出時間，即自93年7月1日至94年5月31日止及金額（293,540元），故已就69名病患為特定，而為要求原告提出說明之依據云云，惟：
⒈93年7月1日至94年5月31日長達11個月，原告診療之病
患不知凡幾，被告未列名69名病患之姓名，原告如何能說明，況原告從未有多刷卡情事，則在被告未具體指名之情形下，原告自亦無從說明。
⒉上開說明六之說明文開頭即稱「上述多刷健保IC卡情事…
…」，而說明五則為被告所列舉訪視之10位病患，故說明六顯然係就說明五之10位訪視病患為補充說明，並未明文說明尚有69名病患之事，故原告僅知10名訪視病患之事，不知另有69名病患，被告指稱上開函文已有要求被告就69名病患說明一節，已屬無據。
⒊另就被告95年10月12日健保高字第0950045310號函之附件
部分，查該函附件一之資料即為函文後附之「張青韻牙醫診所（0000000000）2倍罰鍰及追扣金額明細表」，而附件三即為函文後附之「張青韻牙醫診所（0000000000）費用年月：00000-00000」，而附件二則為一份郵政劃撥單，因被告於上開函文來函後，即要求原告先行劃撥追扣費用，否則即逕為自原告申請之醫療費用扣除及即為終止二造間之健保特約，故原告只得先行劃撥追扣金，因此該郵政劃撥單已劃撥而無資料。
（七）查醫療院所於加入健保特約後，被告均會一再來函請特約醫療院所於病患就診後主動開立處方明細及收據，被告並會就此為查核、電訪，而醫令清單即為健保制式之處方明細且具有收據性質，此由醫令清單上即明確有「診療項目或藥品、材料名稱規路」、「藥品用量、診療之部位」、「藥品使用頻率、診療之支付成數」、「給藥途逕、作用部位」等處方明細之欄位，更有「診療費」、「藥事服務費」、「部份負擔金額」等收費明細欄位，並於「注意事項」載明「本醫療服務點數及醫令清單為一式二份，一份交病患供調劑用，另一份向保險人申報用」，因此醫令清單係特約醫療院所（包括原告）向被告申請健保給付及給予病患之正式制式文件（原告於電腦上傳申報後，電腦即留存資料，被告亦會有同樣的資料），故原告診所之作業均係直接給付病患醫令清單而未另再自行制作處分明細或收據。因此證人 范端文 指稱91年7月2日之函文與訪查無涉及診所交付醫令清單給病患非屬常態云云，顯有誤會。
且被告均會於不定時來函要求特約醫療診所於某期間內，對前來就診之病患，就特定醫療項目給予簽立就醫確認單，因此原告於接獲被告之來函後，即會於該特定期間內，於病患就診後請病患簽立就醫確認單（如病患當日有帶卡即當日簽立，如未帶卡而欠卡，則待補卡日再簽立），而就醫確認單（三聯單）共有三聯，第一聯由診所存查，第二聯須於次月檢附予被告審核，被告審核後有時會退還診所、有時未退還診所，第三聯則交付病患收執。因此就以本件10位訪視病患論，就被告所指有多刷卡之就診時間中，有3名病患（即丁○○○、戊○○、丙○○）之就診時間正係被告要求予病患填寫三聯單之時間內，故此3名病患有就醫確認單，而其他7名病患於被告所指涉之就診時間則無簽就醫確認單。又就醫確認單係高雄市牙醫公會所印製，原告再向牙醫公會購買，而就醫確認單之右上角有流水編號，均無重複之情形。另外，牙醫之診療迥異於其他專業科別之醫療，牙科係針對口腔及牙齒之醫療，因此不可能要求病患於一次就診時張口進行長時間之療程（僅能申報一次醫療給付）或多種療程，因此常有短期內連續就診之情形，而如病患均有持卡，則當日就診即可刷卡上傳電腦申報，而如病患未帶卡而欠卡時，則須待補卡時併為刷卡，但補卡部份於電腦上傳申報時均須註記補卡，而欠、補卡之情形即為本件之爭議所在。然健保醫療給付之申請均係就診當天刷卡以電腦上傳申報（如有欠卡則無法電腦上傳申報，須待補卡當日再刷卡申報，但須註記補卡），次月再檢具病歷、處方明細（醫令清單）（如須就醫確認單，則應再檢具此資料）送被告審核。而申報健保給付之電腦軟體程式係被告認可之廠商製做，再由特約醫療院所向廠商採購，依該電腦軟體程式之設計，同一天是不可能重複就診刷卡上傳，除非係註記補卡始能同一天重複刷卡，因此被告指稱原告同一天多刷卡，並非事實。
（八）被告指稱就69名病患追扣醫療費用係依論理法則及經驗法則云云，然：
⒈被告所稱論理法則及經驗法則之依據為訪視之10名病患資
料，惟每一位病患之就診均為各別獨立且不同之診療，其就診狀況均不相同，則如何能依論理法則及經驗法則為推論；而被告如主張原告有多刷卡情事，自應具體指明該69名病患有何多刷卡之基本事實及證據，不能僅憑列出一份名單及刷卡日期即認原告違法多刷卡。
⒉被告以原告未提出該69名病患之補卡紀錄卡、押金退費收
據、存根聯等資料證明，即認原告有多刷卡情事云云。惟查被告所指之補卡紀錄本、押金退費收據、存根聯等，並非被告要求醫療特約院所應制作之文書，則被告豈會以此為認定原告有無違約之依據，況如原告真有自行制作該些文書，則被告是否又會以係原告單方面制作之文書而不予採信，更何況原告從未收取押金而根本無押金退費收據，且原告於上傳申報醫療給付，就其中為欠、補卡之刷卡，均會註記為補卡而上傳，因此亦無需制作補卡紀錄本。再病歷係醫師就每一就診病患所記錄之醫療過程資料，以為日後病患再次就診之參考，因此病患於該次就診之病歷簽名確認係最直接可為憑信之證明。又醫令清單、就醫確認單均係被告屢次發函要求醫療特約院所開立予病患，以供被告查核及電訪之憑據，而醫令清單共二份，一份交予就診病患，另一份則為向被告申報，因此被告就其持有由原告申報之醫令清單與病患之醫令清單核對即可確認，乃原告均依被告之指示辦理相關程序，如今被告反而指稱醫令清單、就醫確認單為原告片面制作，不足採憑，豈非自我矛盾。另被告舉潘姓、吳姓病患之訪視筆錄稱原告拿很多表格給病患簽，而認原告即是拿很多醫令清單給病患簽而制作不實就醫紀錄云云，然訪視筆錄之不可信及瑕疵已如前之歷次書狀敘明，且被告所舉潘姓、吳姓之筆錄亦僅稱表格，非稱簽醫令清單，則被告豈能直接指係醫令清單，況醫令清單並無須簽名，故被告之指控尚屬無據。而原告曾提供病患簽名者均為病歷或就醫確認單，其目的即係請病患確認其有就醫以為證明，故上開病患於訪視之真意為何及是否遭誤導，實有釐清必要。
⒊按「當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任
」民事訴訟法第277條定有明文，且亦為行政訴訟法第13
6條準用於行政訴訟程序，本件被告既指原告有違約多刷卡情事，則就此認定原告多刷卡之積極證據自應由被告負舉證責任，否則其裁罰及追扣即非合法等語。
（九）為此，原告依據行政訴訟法第4條第1項及第8條第1項規定提起本件撤銷訴訟暨給付訴訟，並聲明求為判決：
⒈爭議審定、訴願決定關於罰鍰部分及原處分（含原核定、複核決定）均撤銷。
⒉確認原處分關於停止特約2個月部分違法。
⒊被告應給付原告287,620元整及自起訴狀膳本送達翌日（
97年3月22日）起至清償日，按年息百分之五計算之利息。
⒋訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）原告對於被告醫療費用審查結果之核定，從未依法提起異議複核程序，應視為對審查結果不事爭執，欠缺權利保護必要，無再行主張審查結果不合之餘地：
⒈依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第71條規
定：「保險醫事服務機構依本辦法規定申請特約、繼續特約，不服保險人不予特約、繼續特約；或不服保險人依本辦法所為之違約記點、扣減、停止特約、終止特約者，得於收受通知後三十日內，以書面提出異議，申請複核，但以一次為限。保險人應於接到前項異議書後三十日內重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原通知。」及兩造全民醫事特約服務合約第22條：「乙方（即原告）對甲方（即被告）所為之違約記點、扣減醫療費用、停止特約或終止特約之通知，如有不服，得於甲方文到之日起三十日內，檢具相關事證，提出異議，申請複核，但以一次為限。
甲方應於收到乙方異議書後三十日內重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原通知。」上開規定乃慮及醫療費用審查之專業性及繁複性，及行政法院司法資源之有限，始明文要求保險醫事服務機構對於被告所為處分，理應先循異議複核之救濟程序，屬法理必然。
⒉查原告對於被告96年11月14日所為核減醫療費用審查結果
之核定，迄今從「未」依法以書面提出異議申請複核，且該份核定處分函第四點業載列：「貴診所如不服本局以上所為核定，應於本局核定通知文件達到之次日起30日內，以書面檢具相關事證向本局高屏分局申請複核，並以乙次為限。」將相關救濟方法、期間、及其受理機關闡述甚明，是原告未踐行上開異議複核程序，復於本件訴訟程序中就專業審查之核減費用結果再行爭執，依前揭之說明，應視為已對被告之審查結果不事爭執，其欠缺權利保護之必要，無復於本件訴訟程序中就專業審查之核減費用結果再行爭執之餘地。
⒊附帶言之，被告96年11月14日所為「核減醫療費用」之行
政處分，迥異於95年5月23日所為「停止特約暨罰鍰」行政處分，蓋核減部分得由被告逕自原告應領之醫療費用中扣除，而罰鍰部分則需原告另行支付始得完成，二者申請複核之標的與審查標準不同，自恆屬各自獨立之行政處分，而適用不同之複核程序，是原告狀稱「被告96年11月14日再次發函予原告……均係就95年5月23日之行政處分函為補充性之通知，並非另為獨立之行政處分。」云云，並非正確。
（二）原告確有多刷保險對象之健保IC卡，自創就醫紀錄，申報未實際看診日期醫療費用之情事：
⒈按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保
險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以兩倍罰鍰……」全民健康保險法第72條前段定有明文。又「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：……8、未診治保險對象，卻自創就醫記錄，虛報醫療費用。9、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。……」為被告裁處原告時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項及第70條前段所明定。
⒉查被告據以核定原處分之訪問紀錄，其受訪之保險對象共
有14位，除其中5位保險對象無法記憶或回答不清楚外，其他保險對象於被告訪問紀錄中，均一致證稱渠等或其小孩至原告處就醫，原告醫師告知1次不能補太多牙齒，要分散不同日期向被告申報醫療費用，所以要多刷健保卡等語，其中受訪對象潘名民更證稱：「……張醫師告訴我健保局不同意1次幫患者治療太多顆牙齒，所以我的費用要分開申報，至於該診所如何刷卡我並不清楚，又因為1次治療完，診所都會讓我簽很多張表格，表示我的就醫日期是在不同的日期，以供查證……」再參以受訪對象丙○○表示94年5月25日先至被告高雄門診中心「欠卡」就醫，迄至翌日辦理補卡後始到原告處治療牙齒，惟查原告申報其就醫紀錄竟為「同年月24日至27日」連續4日，足證原告確有多刷保險對象之健保IC卡，自創就醫紀錄，申報未實際看診日期醫療費用之情事。
⒊至於被告高屏分局對原告93年7月至94年5月間開設牙醫
診所欠卡補卡258筆紀錄，僅採認188筆佔73%，剩下70筆何以不採納一節，經查該不採納部分要為原告補卡刷卡一次上傳者，或刷卡為不須累計就醫序號如「AB」（同一療程項目非屬6次以內治療為限者），始生原告診所之欠卡補卡258筆紀錄，卻僅採認188筆之情形。
（三）被告所為訪問紀錄並無瑕疵，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定推定為真正：
⒈按最高行政法院（89年7月1日改制前為行政法院，下同
）87年度判字第2778號判決意旨：「保險對象許○敏、黃曾○里於被告南區分局業務訪問時，均證稱：未曾在原告診所抽血檢驗，有該局訪問紀錄可稽。此項紀錄係由公務人員依法制作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一項之規定，應推定其為真正。被告因據以認定原告病歷之記載抽血檢驗為不實，有虛報醫療費用情事，而處以該醫療費用二倍之罰鍰，揆諸首揭規定，洵無違誤。
」即明本件被告依法所制作之訪問紀錄核屬「公文書」性質，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，本應推定為真正。
⒉次查被告訪查過程均遵守訪查作業之規範，所為訪問紀錄
中就診情形，悉屬受訪者在其自由意識下陳述，經被告訪查人員據實記載，再經渠等以親自檢閱或由訪查人員朗讀之方式來確認登載內容與其所述相符後，始請受訪人簽名。故訪問紀錄本於客觀、公正之立場，據實製作，更可採信。原告狀稱：「依訪查人員本意填寫訪查記錄，如此做出訪查報告內容真實性令人存疑……誤導受訪患者簽名」云云，並非實在。
⒊又查凡受訪對象有無法記憶或回答不清楚者，被告均「未
」將之列入處分依據；且隨機取樣受訪之保險對象皆為成年人，渠等於接受被告機關訪查時，對於渠等或其眷屬至原告處就診之過程及健保卡使用情形陳述詳實明確，且訪查人員亦會出示渠等健保IC卡上傳記錄及就醫紀錄等資料供其參酌；又前開訪問事項，諸如有無欠卡補卡、同日看診多次等情形，實非難以認明，被告依合法程序所為之訪查記錄，如無其他不當或違法之處，依上開規定本應推定其具有真實性，是原告狀稱「被告之訪查人員於訪查時卻未主動出示相關診療明細、收據等資料……患者僅憑一年前隱約記憶內容所供述顯然可能有誤」云云，並非事實。
⒋針對部分資料之診療項目誤列印為「皮膚癌」一節，經查
該項診療項目與申請人申報內容並未影響，且與被告機關訪查違約情節全無關聯，「診療項目」僅為本保險門診就醫紀錄明細表40種項目之一項，並不影響被告所為處分之認定，是原告執此遽稱訪查報告內容不具真實性，毫無所據。
⒌另外，原定訪查對象中有5位受訪者表示無法記憶或回答
不清，被告遂未將渠等訪查意見列入處分依據，此要為保障原告權益，並無任何瑕疵可言；況依訪問紀錄內受訪者意見，即足以作為認定原告有虛報保險對象醫療費用之情事，是原告狀稱「此訪查過程明顯有重大瑕疵，僅據此訪查報告內容作成行政處分，疑有行政程序法第111條第一項第七款因重大瑕疵而行政處分之理由」云云，並非事實。
⒍被告訪視程序並無瑕疵，所為紀錄足以為處罰原告之依據
：查被告訪查紀錄遵守訪查作業之規範，訪問過程一律出示該受訪對象之「就醫紀錄」及「IC健保卡上傳紀錄」，上開紀錄明確載列保險對象就醫日期、次數及就診項目，供受訪對象喚起記憶，並無造成受訪對象混淆誤解之疑；再者，被告認定原告違規情事，悉以受訪對象「詳細」說明原告違規情事而定，諸如「沒有押金、欠卡的情形」、「診所醫師告訴我健保局規定就醫一次不能補太多顆牙齒，而我補了很多顆牙齒，所以要再多刷幾格健保卡」，絕「無」僅因受訪對象答稱沒有等語，即認原告有違規情事，是原告執此推論被告訪視問句設有陷阱具重大瑕疵，洵屬無據。
（四）被告按依兩造全民醫事特約服務合約第19條第5款暨全民健康保險法第72條後段規定，本於論理及經驗法則自得認定原告在93年7月至94年5月間多報醫療費用而予以核減醫療費用：
⒈被告確有發函要求原告說明93年7月至94年5月間重複刷卡紀錄（包括未受訪查之69名保險對象）：
⑴細繹被告業務說明紀錄內容：「四、貴診所有建議保險
對象多刷卡情事，請說明：如保險對象……五、保險對象不知情之下多刷卡情事，請說明：如保險對象……六、上述多刷健保IC情事，經本局高屏分局電腦統計自93.7.1起至94.5.31止共計貳拾玖萬參仟伍佰肆拾元（293,540元），本局將於貴診所申報醫療費用中扣除。」即明被告確有發函要求原告說明者，乃原告在93年7月
1日至94年5月31日間「所有」保險對象重複刷卡情事（不論係原告建議保險對象重複刷卡，抑或保險對象對於重複刷卡情事不知情部分），至於重複刷卡保險對象數量為何，原告核以醫令清單或醫療資訊系統內資料，自係知悉甚詳，難謂有不知說明對象應包括其他69名多刷卡保險對象之情；況上開說明紀錄第六點業載明經查獲多刷卡之金額為293,540元，益見說明紀錄內載列之特定保險對象僅為「例示」，而非「列舉」，否則以該特定保險對象申報費用僅數千元為計，被告實無逕行扣除原告高達200,000元醫療費用之可能，故原告狀稱在95年1月6日收到被告業務說明紀錄時，未得知悉對於69名保險對象多刷卡情事有說明義務，並不實在。
⑵又依被告95年5月23日健保醫字第0950059595號函文意
旨，係為處分原告虛報醫療費用2倍罰鍰，暨停止特約
2個月，上開處分乃針對黃姓等9位保險對象違規情事，概與核減追扣其他69名保險對象之醫療金額無涉，自無庸在該函文中敘及。
⒉原告僅提出門診紀錄表、醫令清單及就醫確認單，尚不足
以證明有所謂欠卡補卡之事：查訪問紀錄中受訪保險對象均明確向被告機關訪查人員表示，渠等於原告處並無補卡情形，係因原告醫師表示無法1次申報太多顆牙齒治療，故需多刷健保IC卡等情事，是原告多刷健保卡虛報醫療費用之違規情事，洵堪認定，原告既無法舉出確實之補卡登記證明，僅提供門診紀錄表、醫令清單及就醫確認單，並不足以證明有欠卡補卡之事。
⒊承前，經被告94年12月間訪查保險對象發現原告有自創就
醫紀錄等違規情事，故95年1月12日發函要求原告說明上開期間重複刷卡紀錄，並載明「於文到日起3日內提供相關資料及說明，逾期視同放棄說明，將逕依訪查作業辦理。」惟原告迄今從「未」出具補卡紀錄本、押金退費收據、存根聯等相關資料證明保險對象確有缺卡補卡情形，僅提供門診紀錄表、醫令清單及就醫確認單，然上開資料悉屬原告片面製作之私文書，其真實性難謂無疑，況原告屢次要求保險對象1次簽署多張就醫確認單，以表示就醫日期之不同，此部分有潘名民證詞：「該診所如何刷卡我並不清楚，又因為1次治療完，診所都會讓我簽很多張表格，表示我的就醫日期是在不同的日期，以供查證。」吳益源證詞：「張醫師說因為健保局申報的規定，不能一次申報那麼多的量，所以就拆開比較多次來申報我的費用，而當治療完畢，該診所也會拿表格單子讓我填寫，確認整個治療的過程及項目。」可明，益證其就醫確認單之不可信性。故被告斟酌上情，依兩造全民醫事特約服務合約第19條第5款：「乙方（即原告）申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即被告）查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者。」、行政程序法第43條：「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」認定原告93年7月至94年5月間確有多報醫療費用，復依兩造全民醫事特約服務合約第19條第5款暨全民健康保險法第72條後段規定予以核減醫療費用，實無不合。
（五）原告依法須舉證證明被告審核過程已達錯誤之程度，方可推翻被告之審核結果：
⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第13
6條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。
⒉準此，本件被告依規定所為之專業審查意見，凡與醫事服
務機構（即原告）所主張不同者，原告自須舉證證明被告之審核結果已達於「錯誤」之程度，方可推翻被告之審核結果，惟查原告迄今「未」能提出積極證據證明被告核減其申報醫療費用有所不當，基於社會保險之特性，尚不能謂被告審核結果與事實不符，是原告空言主張被告核減程序違法有誤，甚至要求由被告負舉證責任，均非有理。
（六）證人戊○○、己○○與丙○○等準備程序所為證詞，均與事實有悖：針對證人戊○○、己○○與丙○○分別於98年
4月1日、同年4月22日準備程序證詞部分，查證人己○○始終無法就醫令清單上日期與其簽名日期不符處，提出合理解釋以實其說，甚經告訴訟代理人自承該證詞確非實在，故證人己○○證詞自不可採。另證人丙○○98年4月22日準備程序改稱，其於94年5月22日返國翌日（即94年
5月23日）即至原告診所看診，嗣經被告訴訟代理人質疑其就醫確認單日期乃「94年5月24日」後，其亦無法提出證據以實其說。況證人戊○○與丙○○準備程序一致供稱在原告診所就診後，原告當日即會出具就醫確認單要求渠等簽名，惟觀就醫確認單上流水編號皆為連號（證人戊○○：030676至030677，證人丙○○：030787至030790），核屬渠等一次連續簽署數張就醫確認單所致，但豈有事後簽署數日前就醫確認單之可能，益證證人戊○○與丙○○等證詞並非事實。
（七）門診醫療費用抽樣程序核與重複刷卡之審查無涉：所謂「被告門診醫療費用抽樣程序」，乃被告對於醫事特約機構按月核發醫療費用之前置作業，因轄下特約機構不知凡幾，僅得針對費用金額作形式審查，無從為有無虛報醫療費用之實質認定，是原告狀稱「被告事後再以自行認定且不明確之訪查紀錄推翻之前之專業審查認定，已然自相矛盾，而不足採憑。」云云，並非事實。另查被告實際訪查對象為9位，另對於丁○○○保險對象部分處以2倍罰鍰，係因其與己○○受訪對象屬配偶關係，己○○受訪對象證稱：「蔣林OO是我太太，我與他都會去張青韻牙醫診所就醫，我太太去看病，我也都會陪同一起前往。……我們並沒有同一日在該診所就醫2次以上的情形。」被告方認定原告確有虛報丁○○○醫療費用之違規情事，且本案迄今尚「無」移送刑事偵查機關（即高雄地方法院檢察署）偵辦之紀錄。
（八）原告98年4月1日當庭提出之「全聯會牙總牙科專業審查不予支付理由代碼對照表」，核非屬被告製作之文書，其內容載列「代碼」、「分類」亦未見其依據；復觀保險對象丁○○○、戊○○等二人之就醫確認單（流水編號030532、030676），其「看診日期」均有塗改痕跡，惟流水編號仍連續，足見均係原告事後補填，而非保險對象就醫時當場交付。
（九）綜上所述，本件原處分、訴願決定及爭議審定均無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、按「（第1項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。……（第2項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；……」全民健康保險法第55條及第72條前段分別定有明文。另行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第五十五條第二項規定訂定之。」第34條第1項第7款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：……七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。……」第36條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。但因第三十五條第二項受終止特約者除外。」嗣原處分作成時之95年2月
8日修正發布全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：……八、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。九、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。……」第70條規定「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。但因第六十七條第二項受終止特約者除外。」政府實施全民健康保險，係以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之。為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2項授權主管機關行政院衛生署訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法以為規範，為法規命令。保險醫事服務機構若違反全民健康保險法第72條，依該條文及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款（修正後為第66條第1項第9款）規定，其處罰之構成要件均係「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別為「處以
2倍罰鍰」及「停止特約1至3個月」，兩者處罰之種類不同，自得併合予以處罰，經核上開全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定未逾越母法授權範圍，亦未違反法律保留原則，主管機關於辦理相關事務時自得予以適用。
六、上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分書、被告97年2月15日健保醫字第0970016757號函、96年10月29日健保醫字第0960031563號函、95年10月12日健保高字第0950045310號處分書、96年11月14日健保高字第0960054252號函、95年1月12日被告健保高醫字第0950060706號函、被告高屏分局91年7月2日健保高費一字第0910045703號函、全民健康保險爭議審議委員會96年10月18日95權字第15333號審定書、被告高屏分局訪查報告、電話訪談被保險人就醫情形紀錄表、被告94年12月19日黃詩婷訪問紀錄、94年12月27日丙○○訪問紀錄、94年12月19日董宣孜、呂美華、己○○、丁○○○訪問紀錄、94年12月21日鄭金勝美、潘名民訪問紀錄、94年12月26日潘自強、 梁富翔 訪問紀錄、94年12月27日戊○○、 張明惠 、陳意芳、 林素惠 、 劉家妤 、 何裕文 、 林廷彥 訪問紀錄、保險對象門診就醫紀錄明細表、刷卡明細表、送核明細表、特約醫事服務機構違規案件查處表、醫事服務機構基本資料表、全民健康保險特約醫事服務機構合約、被告特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、牙醫院所就醫確認單、診斷證明書、原告健保卡欠補卡登記本、原告診所病歷、門診紀錄表、民眾IC卡資料上傳查詢表、清單醫令查詢作業單、原告之重複刷卡且申報資料表、欠補單報表、2倍罰鍰及追扣金額明細表、被告高屏分局門診醫療費用核減通知單、爭議事件中所有被訪查保險人欠補卡數表、醫療給付門診診療費用申復清單、被告高屏分局門診醫療費用抽樣清單、被告業務說明紀錄、就醫確認單說明表等件附卷可稽，為可確認之事實。
七、歸納兩造之上述主張，本件之爭執重點厥為：依原告所提資料是否足證其重複刷卡係因系爭病患欠卡補卡所致？被告對系爭病患所為之調查程序及訪問紀錄有無瑕疵？得否作為本件裁罰依據？原告是否確有虛報醫療費用之情事？原處分是否適法？被告96年11月14日健保高字第0960054252號函與被告95年5月23日健保醫字第0950059595號函是否屬同一行政處分？96年11月14日健保高字第0960054252號函未經複核程序，原告仍再事爭執，有無欠缺權利保護之必要？原告請求給付遭追扣之醫療費用，有無理由？茲分就本訴及追加之訴部分敘述如下：
（一）本訴部分（即原告所涉虛報黃詩婷等10名保險對象醫療費用之部分）：
⒈本件經被告於94年12月19日至95年1月6日派員訪查原告
及黃詩婷等10名保險對象，發現原告有多刷保險對象之健保IC卡，向被告虛報醫療費用之情事，分述如下：
⑴保險對象董宣孜之母呂美華於94年12月19日被告派員訪
查時陳稱：「（請問董宣孜與你的關係，及董宣孜就醫時你是否都會一起前往？是否曾至張青韻牙醫就醫？）董宣孜是我的二女兒，她去看病都是由我帶她去，而她若是牙齒不舒服或需要洗牙，我們都是固定在中東街的張青韻牙科診所就醫。（該診所收費情形為何？）診所收費正常不會額外收費。（請問你帶董宣孜至該診所就醫，是否有欠卡押金的情形？）我並沒有欠卡押金的情形。（請問董宣孜是否有同一日至該診所就醫2次以上的情形？出示IC卡上傳紀錄、就醫紀錄）我們並沒有像資料上的就醫日期（93年10月12日、93年10月13日、93年10月14日）在同一日（93年10月14日）看病3次，應該是我們去就醫時，醫師說健保局規定不可以在同一日補很多顆牙齒，所以就把我們的就醫次數分散至不同的日期向健保局申報費用，所以實際上我們只有在93年10月14日有就醫，另外2次的日期則是診所醫師分開來申報的日期，至於該診所如何來刷我的健保卡，我們並不清楚，或許是診所小姐刷錯了。（請問董宣孜的健保卡是否都由本人使用？可曾委託別人代拿藥？或曾遺失過？）她的健保卡都是由我來保管，不會交給別人使用，也沒有遺失，且不會交給別人代為拿藥。」等語（參見原處分卷不可閱覽部分第102頁）。
⑵保險對象己○○於94年12月19日被告派員訪查時陳稱：
「……（請問你與丁○○○是何關係？是否曾至張青韻牙醫就醫？）丁○○○是我太太，我與她都會在張青韻牙醫診所就醫，我太太去看病我也都會陪同一起前往。（該診所收費情形為何？）該診所收費正常，不會有額外收費。（你至診所就醫是否有曾欠卡押金的情形？）我曾經有過1次欠卡的情形，至於詳細的日期我記不太清楚了。（你與丁○○○是否曾在同一日至該診所就醫
2次以上的情形？）我們並沒有同一日在診所就醫2次以上的情形。（依本分局資料，你與丁○○○在93年7月29日、94年1月28日當日在該所就醫有2次以上的情形，請問你了解嗎？出示IC卡上傳紀錄、就醫紀錄）我與我太太並沒有像資料上顯示的在同一日就醫那麼多次，因為我們與張醫師是很熟的朋友了，他應該不會亂刷我們的卡，應該是張醫師體諒我們夫妻工作繁忙，不太有時間常至診所看病，所以方便我們一次去看病，做了多次的洗牙、補牙次數不等的療程，而刷了多次的健保卡，分散至不同的日期來申報醫療費用。註：己○○就醫日期：93年7月22日、93年7月24日、93年7月26日、93年7月27日、93年7月28日、93年7月29日、刷卡日期：93年7月29日；丁○○○就醫日期：94年1月24日、94年1月25日、94年1月26日、94年1月27日、94年1月28日、刷卡日期：94年1月28日。至於該診所如何來刷我們的健保卡，我們則不清楚。（你與你太太的健保卡可曾遺失？或委託別人代拿藥？或交給別人使用？）我的健保卡及我太太的健保卡都由個人使用，不會交給別人使用或代拿藥。」等語（參見原處分卷不可閱覽部分第109頁）。
⑶保險對象吳益源於94年12月21日被告派員訪查時陳稱：
「（你曾經至張青韻牙醫診所就醫嗎？）有的，我與我太太 陳玉燕 及我兒子、女兒都會至該診所就醫。（你至診所就醫是否曾有欠卡押金的情形？）我帶我兒子到診所就醫曾有過1至2次，至於我本人去看病都會帶著健保卡，不會忘記而欠卡押金。（你是否有同一日在診所就醫2次以上的情形？出示IC卡上傳紀錄、就醫紀錄，刷卡日期：93年10月28日，就醫日期：93年10月25日、93年10月26日、93年10月27日、93年10月28日。）我並沒有像資料上所顯示的在同一日有到該診所就醫2次以上的情形，應該是我一次治療牙齒的部位比較多，張醫師說因為健保局申報的規定不能ㄧ次申報那麼多的量，所以就拆開比較多次來申報我的費用，而當治療完畢，該診所也會拿表格單子讓我填寫，確認整個治療的過程及項目。（該診所收費情形為何？）該診所收費正常，不會額外收費。（你的健保卡是否都由自己使用？可曾遺失？或委託別人代拿藥？或交由別人使用？）我的卡都我本人在使用，不會交給別人使用或代拿藥，也不曾遺失。」等語（參見原處分卷不可閱覽部分第121頁）。
⑷保險對象鄭金勝美於94年12月21日被告派員訪查時陳稱
：「……（你曾經至張青韻牙醫診所就醫嗎？）有的，我的牙齒若有不舒服，就固定會到該診所就醫。（你到該所就醫是否有曾欠卡押金的情形？）我到該診所就醫都有帶蓋健保卡，沒有欠卡押金的情形，因為那裡都會先預約，所以不會欠卡。（你到該所就醫是否有同一日就醫2次以上的情形？出示IC卡上傳紀錄、就醫紀錄，刷卡日期：93年3月25日、就醫日期：93年8月21日、93年8月23日、93年8月24日、93年8月25日。）我沒有在該所有欠卡的情形，也沒有像資料上所顯示的同一日就醫那麼多次，應該是我那一次治療的牙齒比較多顆，張醫師有告訴我要分開比較多次來向健保局申報費用，所以才會刷了那麼多次的健保卡，至於申報的洗牙、Ｘ光、補牙等治療，確實都有治療。（該所收費情形為何？）該所收費正常，沒有額外收費。（你的健保卡是否曾遺失？或交由別人使用？或委託別人代拿藥？）我的健保卡都是自己使用，不會交給別人使用，也沒有委託別人去代拿藥。」等語（參見原處分卷不可閱覽部分第127頁）。
⑸保險對象 潘民名 於94年12月21日被告派員訪查時陳稱：
「……（你曾經至張青韻牙醫就醫嗎？）因為我的女兒與張醫師的女兒為國小同學，所以我與張醫師認識很多年了，我與我太太若是牙齒有病痛，都會到該診所就醫。（你至該診所就醫時，是否曾有欠卡押金的情形？）我到該所就醫都會帶蓋健保卡，並沒有欠卡押金的情形。（你是否曾在該診所有同一日就醫2次以上的情形？出示IC卡上傳紀錄、就醫紀錄，刷卡日期：93年12月14日、就醫日期：93年12月11日、93年12月13日、93年12月14日、刷卡日期：93年12月18日、就醫日期：93年12月17日、93年12月18日）我並沒有像資料上所顯示的，在同一天有就醫2次以上的情形，應該是我到該診所看病一次都治療了很多顆的牙齒，張醫師告訴我健保局不同意一天幫病患做太多顆牙齒，所以我的費用要分開來申報，至於該診所如何刷卡我並不清楚，因為一次治療完，該診所都會讓我簽很多張表格，表示我的就醫日期是在不同的日期，以供查證。（該診所收費情形為何？）該所健保看診收費正常，並不會額外收費。（你的健保卡是否曾有遺失過？或委託別人代拿藥？或交給別人使用？）我的健保卡都自己使用，不會交給別人使用或委託別人代拿藥。」等語（參見原處分卷不可閱覽部分第133頁）。
⑹保險對象潘自強於94年12月26日被告派員訪查時陳稱：
「……（你是否曾至高雄市張青韻牙醫診所就醫？詳情如何？）是的，我們全家的牙齒保健全部都在張青韻牙醫診所治療。（該診所收費情形如何？）通常看健保，但牙齒矯正收費不便宜，約20萬元左右。（您到該診所就醫有無欠卡、補卡情形？或將健保IC卡留置該診所或交給他人使用等情況？）沒有上述情況，都是親自就醫。（提示本局IC卡上傳資料，93年11月16日有無至張青韻牙醫診所，有無重複就醫情形？）93年11月16日那天該診所打電話來通知去該診所洗牙，剛好牙齒不舒服，又碰到我要出國，所以張醫師幫我一次整理好，張醫師有告知健保局規定不可以一次做很多顆牙齒，有告知多刷幾次分開申報，所以大約刷3~4次左右，每一筆都要繳掛號費及部分負擔，至於該診所如何申報，就不清楚。後牙方面是蛀牙填補，前面的牙齒多數是牙根裸露做牙齦充填，不是全部蛀牙填補，填好之後情況有改善。（最近是否有持續就醫？有無告知須多蓋卡一次治療完整？）有最近又持續就醫，沒有一次蓋卡全部做完的情形，93年11月16日是因為我要出國15天~20天左右，才要求張醫師一次做完的，現在則沒有這種情形。」等語（參見原處分卷不可閱覽部分第140頁）。
⑺保險對象丙○○於94年12月27日被告派員訪查時陳稱：
「……（有無去過高雄市張青韻牙醫診所就醫？詳情如何？）有，曾去過該診所就醫，94年5月22日回國後到該診所就醫。（至該診所就醫有無欠卡或補卡情形，或將健保IC卡留置該診所內，或由他人就醫？）沒有上述的情況。（提示健保IC卡上傳資料，94年5月27日一共刷卡4次，您有同日就醫4次的情形嗎？）沒有94年5月27日同日就醫4次情形。（您94年5月24日、25日、26日、27日有無連續就醫的情形？）我在94年5月25日（電話與健保局確認）先到公保門診中心看診，因感冒症狀很嚴重、流鼻水等症狀，所以確定是先到公保門診中心（現為健保局門診中心看病），看完之後因為健保IC卡不能用，押金約800元左右，事後才去退費，隔天去張青韻牙醫診所連續就醫，在張醫師那裡寫94年5月26日起才連續就醫。」等語（參見原處分卷不可閱覽部分第88頁）。
⑻保險對象黃詩婷於94年12月19日被告派員訪查時陳稱：
「……（請問你曾經至張青韻牙醫就醫嗎？）我在去年曾在該診所就醫補過牙齒。（該診所收費情形為何？）該所收費情形正常，不會有額外收費的情形。（請問你至該診所就醫是否曾有欠卡、押金的情形？）我到該所就醫都會帶著健保卡，沒有押金欠卡的情形，而且那是在去年中秋節時，我記得很清楚。（你是什麼樣的原因而至該所就醫？）因為我之前在別家牙醫診所有補過牙齒，可是因為過了一年多，同樣的部分又會痛，所以經由我媽媽的介紹，而到該所補牙齒，至於到該所就醫，第一次就醫就先有洗牙，第三次才開始補牙齒的療程，大約在該所總共治療4次。（請問你曾經在同一日至該所就醫2次以上的情形？出示就醫紀錄、IC卡上傳紀錄）我沒有同一天在該所就醫3次的情形，至於同一天會有3次刷卡的情形（93年9月24日），則是該所醫師告訴我，健保局規定就醫1次不能補太多顆牙齒，而我補了很多顆牙齒，所以要再多刷幾格健保卡，至於該所如何刷健保卡，我並不清楚。（請問你的健保卡都是自己使用？曾遺失過？或委託別人代拿藥？）我的健保卡都是自己使用？不會交給別人使用，也不曾遺失，也不會給別人代我去拿藥。」等語（參見原處分卷不可閱覽部分第82頁）。
⑼保險對象戊○○於94年12月27日被告派員訪查時陳稱：
「（有無去過高雄市張青韻牙醫診所就醫？）曾經去過該診所就醫，而且平常也有檢查牙齒的習慣，20年前在那裡補牙，可以用到現在都仍然沒有蛀掉。（你到該診所就醫有無欠卡補卡情形？或將IC卡留置或交他人使用？）在該診所沒有上述情形。（提示94年3月31日上傳
2次資料，你曾經同日就醫2次的情形？）有次補了牙不舒服，又再跑一次就醫。（94年3月31日11點22分07秒刷一次、11點22分20秒又刷一次，曾經這麼密集刷卡嗎？）應該沒這麼密集刷健保IC卡。」等語（參見原處分卷不可閱覽部分第148頁）。
⒉上開保險對象既有同一日刷健保IC卡多次之紀錄，但均一
致表示並無在同一日至該原告診所就醫2次以上的情形，顯見原告有以重複刷卡並錯開就醫日期之方式虛報醫療費用之情事。
⒊雖原告主張「原告診所確實遵循法令，於診療完成後，視
患者診療內容依法開給保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據，需填寫三聯單部分，診療完成（包括欠、補卡），當時、當場由患者親自確認並簽名為證，同時交付診療明細（醫令清單），並為其說明診療明細內容、牙位、各該項目治療項目、顆數，並囑咐『要妥善保存診療明細』。若係不需填寫三聯單部分，也由患者持其當時收受的診療明細與本診所病歷逐筆逐日就診治內容、各該日完成治療之牙位顆數，比對完全無誤，確認後由其在病歷上及診療明細上簽名為證，如發生爭議時，以上開單據作為訪查依據，既使於診療日期數月後，仍可多少喚起患者之記憶。」云云。而上開保險對象戊○○、己○○、丁○○○及丙○○等4名保險對象，亦於本院審理時到庭附和其詞。然查：
⑴證人戊○○到庭證稱：「（妳是否曾前往原告張青韻牙
醫診所就醫？）是，我去過很多次了，去好幾十年了，但日期我不記得。（妳是否於民國94年3月31日早上11點22分07秒、20秒前往原告診所看牙齒並重複刷了兩次健保卡？）我不記得，我牙齒不舒服就會去看診，時間不記得了。（妳曾於94年12月27日做了訪問紀錄，是否有印象？紀錄內容是否實在？紀錄末的簽名是否為妳親簽？）這份紀錄是我親簽的，但我有一部分不是這樣回答。（哪部分不是這樣回答？）健保局人員詢問我到該診所就醫有無欠卡補卡情形，我的回答雖記載在該診所沒有上述情形，但我目前已記不得了。我當初是拒絕在紀錄末簽名，但是兩位訪問小姐跟我說我必須簽名才能證明她們有來採訪過我，且我當時急著要去上班，因為我已經超過上班時間了，所以沒有很仔細看紀錄內容便簽了名。（妳過去於原告診所治療時，有無重複刷卡情形？）我不知道，我就醫時把健保卡交給診所人員，我不會去注意這些問題。（妳過去前往原告診所治療時，有無今日治療完，覺得牙齒還有其他問題，同一日於原告診所再刷一次卡繼續做治療？）我不記得了。……（證人戊○○前往原告診所就診後，診所有無給妳醫令清單或就醫確認單？）有。……（這兩張就醫確認單上面的簽名是否為妳親簽？）是。（證人於原告診所就診後，除了病歷之外，原告診所是否有將兩張就醫確認單、兩張醫令清單交付給妳？）是，有交給我。（原告診所何時交付就醫確認單、醫令清單給妳的？）我看完診後，原告診所交給我的。（原告診所是於看完診當天，還是改天交給妳的？）就是看完診後，原告診所馬上交給我的。（妳看診當日忘記帶健保卡，原告診所有無跟妳索取押金？）沒有。（若看診當日有多刷卡，原告診所是否有告知妳是因為刷補卡的原因？）原告診所會跟我說是因為補上次沒有帶健保卡。（當初健保局訪視人員與妳訪談時，有無請妳提出原告診所交給妳的就醫確認單、醫令清單以便比對？）沒有。（當初健保訪視人員有無提出妳的就醫紀錄給妳核對，給妳看？）沒有。（完全都沒有拿出任何資料給妳看嗎？）我要想一下，這個我忘記了。（妳剛剛有看過訪問紀錄，其中一次詢問妳三個問題，妳到原告診所就醫有無欠卡補卡情形，或將IC卡留置，或交由他人使用？妳當初有無就三個問題分別回答？）我沒有三個問題都回答，我可能回答太快了，我只記得我回答我的健保卡從來沒有借給任何人，其他兩個問題我不記得了。（妳對94年間關於欠補卡的頻率，例如一年幾次或是一個月幾次，是否有印象？）（沒有什麼印象，我只記得這次沒有帶卡，下次來去補，這樣而已，其他的我不記得了。）（妳對於94年12月27日訪問紀錄幾乎完全沒有印象，為何卻能確認94年3月的就醫確認單、醫令清單是看診完馬上給妳簽名的？）看完就馬上簽，那個很沒有問題吧，看完就馬上簽，這個是沒有問題啊。（何種情形下會寫就醫確認單？）就是看過之後，就醫過後，馬上就會開單子給我。（每次看診都會寫就醫確認單嗎？）每次都會給我一張單子啊。……不是，我先回答一下，那張叫什麼名字我不知道，就是我每次看過牙齒後，原告診所都會開一張證明給我，就是說我看過牙齒了，我看過什麼，我看過牙齒了，就是這樣，有一張證明給我。（開一張證明給妳與要妳簽名，二者是兩回事。）……（請證人先回答一個問題，給妳單子與要妳簽名是兩件事，妳每次看診後，原告診所有無給妳就醫確認單並要妳簽名？）就是看過牙齒會馬上給我一張單子，對啊。（原告診所有無要妳在單子上簽名呢？）有啊。（也有要妳簽名？）看過之後有簽名，確定我有去看過牙齒啊。（每次都這樣子嗎？）是這樣沒錯啊。（每次去看病，原告診所是否都會要妳簽名以表示妳來看過牙齒？）是。……（妳今日開庭作證前，原告張青韻本人有無跟妳聯絡？）沒有，他沒有跟我聯絡。……（今日開庭前，除了原告張青韻外，有無其他相關人員例如診所人員、律師等跟妳聯絡並討論今日開庭的事情？）沒有，完全沒有，沒有打電話給我。（原告本人或相關人員有無親自去妳家裡討論本案？）沒有。（有無聯繫過？通通沒有嗎？）是我主動打電話找原告張青韻本人，想問他為何法院找我當證人，但沒有找到他，我是找到他太太，我便問他太太為何法院找我當證人，她只有回答說，法院傳妳妳就去啊。……（方才提示給證人的就醫確認單是否為本案94年3月間看診期間所簽，或是事後補簽？）（等候證人戊○○回答問題，約兩分鐘）（這個問題很簡單，證人不記得了嗎？）我只是單純看病，會有責任嗎？……我看過病馬上簽，這是有的，那如果說事後要我簽，我也沒有辦法去看說是不是事後補簽。（那剛剛提示給妳的就醫確認單是何時簽的？是否為事後補簽？）我現在身體虛弱無法回答。（證人戊○○似乎有些不舒適，法官請其就坐並思考本問題）。……」等語（參見本院卷第148頁至第155頁）。上開證人戊○○對於是否有欠、補卡及密集刷卡之原因等證詞，與前揭被告派員訪查時之供述明顯不符，是否為真實，已令人存疑。況且，證人戊○○在本院詰證時，亦有諸多表情及回應不合常情之處。例如，證人戊○○對就診時間、是否在被告訪查時曾回答無欠、補卡情事、是否曾於同一日重複刷卡治療等情形均表示不記得，然卻對在原告治療後是否曾交付「醫令清單」或「就醫確認單」一節，竟可在不加思索的情況下直覺反應表示確有此事，以該等單據係屬專業、非一般人經常接觸之資料而言，證人戊○○之上開表現著實讓人深覺極不尋常；另經法官追問有關「醫確認單」是何時簽名、是否為事後補簽等問題時，證人戊○○則面露難色、閃爍其詞，甚至於緊張到身體虛弱，無法言語，亦不免令人懷疑其所言是否心虛不實。此外，證人戊○○對於原告在其作證前是否曾與之聯絡一節，亦係迂迴閃躲式地回答，證詞支吾閃爍。再者，原告對證人戊○○未攜帶健保IC卡就診時，竟聽任其拖欠，未要求繳納押金或保證金，亦與一般診所處理欠卡就診，皆會要求繳納押金或保證金之常情有違；另證人戊○○於準備程序中供稱在原告就診後，原告當日即會出具就醫確認單要求渠簽名，惟觀就醫確認單上流水編號皆為連號（000000至030677，參見高雄高等行政法院97年度訴字第239號卷第204頁至第205頁），核屬一次連續簽署數張就醫確認單所致，但豈有事後簽署數日前就醫確認單之可能，益證證人戊○○之證詞並非事實。據上所陳，本院斟酌原告與證人戊○○均坦承二人間有十數年之醫師與老病患關係，有濃厚之醫病情誼，且在開庭前曾有某種程度之溝通與聯繫，並證人戊○○之上開證詞內容有諸多不合理之情事，故本院認其在開庭所為之證詞應不實在，應以在被告訪查時所作之陳述為可信。⑵證人己○○到庭證稱：「（你今日作證陳述前，有無跟
原告張青韻本人或是相關人員聯絡過？）沒有，我也沒有主動跟原告張青韻本人或是相關人員聯絡。（你是否曾前往原告張青韻診所就醫？）有，就醫時間我忘記了，因為斷斷續續的，牙齒有問題就去，沒問題就不去。（你是否記得民國93年7月29日、94年1月28日曾前往原告診所就醫？）不記得了。（你前往原告診所是作何治療？）補牙、洗牙等。（你前往原告診所就醫，是否有欠卡，事後補卡情形？）我想一下，好像有一次忘記帶健保卡，但我無法確定，因為我也忘記了。另外我每次看診後，原告診所都有給我單子，要繳的錢，我就繳一繳啊。（你前往原告診所就醫有多久了？）原告最早於仁愛街開診所時，我就有前往就醫了，約三十年了，我全家都去原告診所看牙齒。（你到底有無欠補卡情事？）我忘記了。（若有欠卡情形，你都如何處理？）我對有無欠卡沒有印象，當然也不記得如何處理。（你都是和太太一同前往看診嗎？）我有時候和太太一起前往就診，有時候我自己去，有時候她自己去。（你是否記得93年7月29日前往原告診所就醫時，有在同一天補刷健保卡情形？）時間太久，我不記得了。（健保局人員於94年12月19日前往你家作訪問紀錄，該紀錄內容是否實在？紀錄末名字是否你所親簽？）他們有來我家做訪問，是我本人受訪，紀錄末簽名是我親簽的，我的回答內容大致實在無誤，但備註的就醫日期我覺得怪怪的。（你有無從93年7月22、24、26、27、28日至原告診所看診，卻遲至93年7月29日才刷卡，包括補刷前面的看診？）好像有一次這樣的情形，應該是我忘記帶健保卡。（你為何一次欠了這多天的卡？為何不在93年7月24、26、27、28日這幾天前往原告診所補卡，而遲至93年29日始補卡？）我不記得了。……（你前往原告診所看診時，診所有無給你這個醫令清單？）有，我看完診後，診所當場就給我了，醫令清單的簽名也是我所親簽。（當初健保局人員94年12月19日訪視時，有無要求你提出醫令清單以便核對？）沒有。（健保訪視人員有無提示你的就醫紀錄給你確認或閱覽？）我不記得了。（你是否知悉原告診所會於何種情形交給你醫令清單？）我看完診後，診所就會交給我。（你是否有在醫令清單上面簽名？）我有在醫令清單簽名，因為是複寫紙，我簽名後便拿一張回來，拿回家後我想說應該不重要，就都丟掉了。（證人從94年至今，是否每次就診後，原告診所都有給你醫令清單而你在該清單上面簽名？）是。（醫令清單的簽名是你看診當時簽名或是事後補簽？）我看診當時就簽名了，原告診所跟我說這個清單是告知我該次的就診內容並讓我確定。（你看看醫令清單上面的日期，你以上回答的內容是否實在？為何你簽名的日期與清單上面的就醫日期不一致？）兩者確實不一致，但我沒辦法解釋。……」等語（參見本院卷第156頁至第
161頁）。上開證人己○○對於系爭93年7月22、24、
26、27、28日至原告診所看診，卻遲至93年7月29日才刷卡一節，其在本院審理時之證詞，與前揭被告派員訪查時之供述明顯不符，是否為真實，已令人存疑。況且，若真是欠卡及補卡所致，何以一連積欠5次後始行補卡，此亦與一般欠卡民眾多會專程前往補刷，或至少應於下次就診時補卡之常情有違。另證人己○○證稱本件醫令清單均是每次在原告看診後所簽立，以證明就醫內容（參見高雄高等行政法院97年度訴字第239號卷第
130頁至第135頁），然證人己○○卻始終無法就該醫令清單上之就醫日期與其簽名日期不符處，提出合理解釋以實其說，其證詞自難率爾憑採。據上，本院斟酌原告與證人己○○均坦承二人間有十數年之醫師與老病患關係，有濃厚之醫病情誼，且在開庭前其妻丁○○○曾有某種程度之溝通與聯繫（詳後說明），並證人己○○之證詞內容有上開不合理之情事，故本院認其在開庭所為之證詞應不實在，應以在被告訪查時所作之陳述為可信。
⑶證人丁○○○到庭證稱：「（妳今日開庭前，有無跟原
告本人或是相關人員聯繫過？）有，我收到傳票後，我主動跟原告張青韻本人聯絡，詢問他為何法院寄傳票給我，原告本人跟我說到法院據實陳述即可（原告本人有無教導妳應如何作證陳述？）沒有。（妳有無前往原告診所就醫？）有，我從二十幾歲看診至今，已經看了三十幾年了。（妳是否曾於94年1月24日、28日前往原告診所就醫？）時間太久，我忘記了。（妳是否曾經於94年1月28日前往原告診所重複刷卡？）我記不得了。（根據訪問紀錄妳曾於94年1月28日當天刷了五筆健保卡，是刷94年1月24、25、26、27、28日的就醫，有無這件事？）我忘記了。（妳為何會有連續刷五筆健保卡的情形？）我不記得了。（妳有無於原告診所欠補卡的情形？）應該是有。（妳如何處理欠補卡的情形？）我下次就醫時會帶健保卡補刷。（妳前往原告診所看診，欠卡當日是否需要繳納押金？）我沒有繳納押金。（妳94年間前往原告診所作何種治療？）我不記得了。……（方才提及妳於94年1月28日前往原告診所刷卡五次的原因是否為欠卡補刷？）時間太久，我不清楚，但如果是欠卡補刷，原告診所一定會跟我講。（若94年1月28日是欠卡補刷，為何會連續從94年1月24、25、26、27日忘記這麼多天？）不一定，我無法確認。……（妳前往原告診所就醫後，診所是否有給妳就醫確認單或是醫令清單？）我忘記了。（就醫確認單的簽名是否為妳所親簽？）是我親簽。……（為何妳會於就醫確認單上面簽名）原告診所藉此就醫確認單告知我治療的內容為何，並請我簽名。（妳簽完名後，有無交給妳就醫確認單？）沒有，我只有拿到收據。（此份就醫確認單是就診後馬上簽名，或是事後補簽？）我忘記了。」等語（參見本院卷第162頁至第165頁）。上開證人丁○○○對於本件是否欠、補卡所致，為何會在同一日連刷5筆健保IC卡，及是否就診後原告會交付就醫確認單或醫令清單等各節，均表示不復記憶，自難為有利原告事實之認定。雖證人丁○○○證稱應該有欠、補卡之情形，然亦同時間表示應會於下次就醫時補刷等語，可見前揭原告94年1月28日當日對證人丁○○○之健保IC卡重複刷卡
5次（94年1月24、25、26、27、28日的就醫紀錄），應非欠卡、補卡所致。復參酌一般正常人不會於同一日內連續在同一家診所就診5次之常情，應可認定此部分應係原告以重複刷卡並錯開就醫日期之方式虛報醫療費用所為。
⑷證人丙○○到庭證稱：「（你是否曾前往原告張青韻牙
醫診所就診過？）有，我從民國68年時就開始前往原告張青韻牙醫診所看牙齒，我通常都在原告診所看牙齒，有時到外地便在外地牙科看牙齒。（你是否和原告很熟？）是醫師和病患關係。（你是否於94年5月27日前往原告診所看診？）我於94年5月22日回國後，於94年5月24、25、26、27、30日前往原告診所看診，我還留有收據（庭呈就醫確認單、醫令清單）。（你如何取得庭呈的就醫確認單？）我每次看完診要回家的時候，原告診所給我簽名，每次都是要回家的時候給我簽名。（是否為你每次看完診要回家的時候，原告診所給你簽名，再把就醫確認單給你？）是。我一般都是保留一年便丟掉，因為要出庭作證，我向他調來的。（你每次看牙齒，原告診所是否都會給你就醫確認單？）是喔，都有簽名。（你每次看完牙齒，原告診所有要你簽名，然後再把收據交給你？）是。（給你的那一張有簽名嗎？）給我的就醫確認單有簽名，我有簽名，那就是我的字跡。（你民國94年間每次看診後，原告是給你就醫確認單或是收據？亦或者就醫確認單即是收據？）我不記得了，因為我沒在注意這種事。（你庭呈的就醫確認單是否為就診當天所簽？）是就診當天所簽。……（你是否記得94年5月24、25、26、27、30日就診時作何治療？）一般回來就是牙齒痛啊，先是洗牙齒，第一次去看一定是洗牙齒，之後有毛病、疼痛再慢慢治療。94年5月24、
25、26、27、30日這幾天有的是蛀齒、牙齦萎縮，嚴重的話抽神經，牙齦萎縮就用健保局給付的噴劑或貼東西上去，我不太會形容。（這幾次看診是否有集中刷健保卡的情形？）一天刷一次的啊，我回國隔天即94年5月23日前往區公所民政課、健保局辦理健保復保，94年5月23日就開始看診了。（你是否於看牙齒的前幾天辦理健保復保？）是。（你有無在94年5月27日集中刷健保卡情形？）有，那是補卡，因為回國辦理恢復全民健康保險的幾天之內，差不多三、四天到一個禮拜，健保卡都沒有開卡，刷不出來，所以先登記欠卡，到了94年5月27日開卡成功，刷的出來，我便補卡。（你方才說就診時無法使用健保卡，原告診所方面如何處理？）原告診所給我就醫確認單，而且我有在單子上面簽名，等到94年5月27日一起刷卡、補卡。（是否因為你忘記帶健保卡，所以原告要你在就醫確認單上面簽名？）不是沒有帶卡，是因為健保卡刷不出來。（是否因為健保卡刷不出來，所以原告要你在就醫確認單上面簽名？）是。（你之後開卡成功後就醫，是否還有簽就醫確認單？）沒有，我開卡成功後就醫，就沒有再簽就醫確認單了。（再次問你，是否因為健保卡刷不出來，所以原告要你在就醫確認單上面簽名？）是。（你當時除了簽就醫確認單外，原告診所是否有要求你提供押金？）原告沒有要求我提供押金，因為我從民國68年便在原告診所看診。（根據健保局訪問紀錄，你是從94年5月26日才開始前往原告診所就醫，並非你上述的94年5月24日，你有何意見？）我每次回國的隔天就開始看診了。（你是否專程回國看病？）不是，不是。（你看看健保局於94年12月27日與你作的訪問紀錄，最後一句話？）最後那一句話不確實，我於94年5月23日就去看診了，就開始洗牙齒了。（本院提示的健保局訪問紀錄的簽名是否為你親簽？）是我親簽。（提示的訪談紀錄還有哪裡不實在？）後面的話和前面的話有衝突矛盾，前面記載94年5月22日回國後到該診所就醫，後面又記載94年5月26日起才連續就醫。（前面是記載94年5月22日回國後，是指回國後，但是沒有指明何時間。另外，你是否確實於94年5月22日回國？）我於94年5月22日回國後，隔天辦理健保復保後就有去看診了。（你不是94年5月23日才辦理復卡，為何當日可以馬上看診？）我記得94年5月23日有看診。（訪問紀錄還有哪裡不實在？）第二個問答內容也不對，訪問紀錄雖記載問我有無欠卡或補卡情形，我回答沒有上述情況，但我每次回國都有欠卡。（為何證人今日所言與訪問紀錄不符？你是否指健保局訪問紀錄製作有誤？）這些訪問紀錄都不是我寫的。（訪問紀錄當然不是你寫的，但是否為你所回答的？）我現在想不出來94年的事情。（你是否忘記當時有無作此回答？）我忘記了。……訪問紀錄記載我於94年5月26日才開始前往原告診所看診，這不對，我於94年5月23日就有前往原告診所就醫。（證人丙○○回國後是先去公保門診中心看病還是先到原告診所就診？）我回國隔天先去洗牙齒，所以是先去原告診所就診。……（為何證人丙○○今日說詞與過去訪問紀錄不同，如此反覆？）因為我是用就醫確認單判斷，確認單上面有我的簽名。（那你為何當時不用就醫確認單來確認當時訪問紀錄的內容呢？）當時是健保局人員稱他們來查訪啦，要我簽個名表示他們有來查訪。（丙○○先生若未看到就醫確認單，單憑事後回想，是否能想起你是於何時前往原告診所就醫？）我可以從我到健保局辦理恢復健保的當日來確認，因為我每次都是回國差不多第二天就去洗牙齒，我94年5月22日回國，94年5月23日辦理復卡之後就去洗牙齒。（你說你是於94年5月23日前往原告診所洗牙齒，那你是先辦理健保復卡，還是先前往原告診所就診？）一定是先去辦理復卡。（你是否記得你於94年
5月23～27日間的哪一天前往公保門診中心看診？）我不記得。（你是否記得有去過公保門診中心看病？）有，我27日才去拿回押金八千元。（你記得中間有去看病，只是不記得特定哪一天就是了？）對，我記得27日才去拿回押金，哪一天去看，我實在是不記得了。（訪問紀錄上記載你到公保門診中心看病時，感冒症狀很嚴重，流鼻水，你是否記得是大概幾點、下午或是晚上前往看診？）我也不記得了，將近四年了。（你到公保門診中心就醫當天有無前往原告診所看牙齒？）這我也不記得了。……」等語（參見本院卷第227頁至第237頁）。上開證人丙○○對於是否有欠、補卡及本次回國後何時至原告診所等證詞，與前揭被告派員訪查時之供述明顯不符，是否為真實，已令人存疑。況且，證人丙○○證稱其於94年5月22日返國翌日（即94年5月23日）即至原告診所看診，然與其所提出之就醫確認單所顯示「94年5月24日」後才開始之就醫紀錄不符（參見高雄高等行政法院97年度訴字第239號卷第192頁），其證詞顯有瑕疵。再者，證人丙○○另證稱其在原告診所就診後，原告當日即會出具就醫確認單要求渠等簽名，惟觀就醫確認單上流水編號皆為連號（000000至030790，參見高雄高等行政法院97年度訴字第239號卷第192頁至第195頁），核屬一次連續簽署數張就醫確認單所致，但豈有事後簽署數日前就醫確認單之可能，益證證人丙○○之證詞並非事實。復參諸原告對證人丙○○未攜帶健保IC卡就診時，竟聽任其拖欠，未要求繳納押金或保證金，亦與一般診所處理欠卡就診，皆會要求繳納押金或保證金之常情有違；暨一般正常人不會於同一日內連續在同一家診所就診4次之常情，應可認定此部分應係原告以重複刷卡並錯開就醫日期之方式虛報醫療費用所為。是以，本院斟酌原告與證人丙○○均坦承二人間有數十年之醫師與老病患關係，有濃厚之醫病情誼，且在開庭前曾有某種程度之溝通與聯繫，並證人丙○○之上開證詞內容有諸多不合理之情事，故本院認其在法庭內所為之證詞應不實在。
⒋復按，「……上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照
表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第三十三條（即現行之行政訴訟法第一百七十六條）準用民事訴訟法第三百五十五條第一項規定推定為真正，難謂無證據力。……」「……此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第三十三條（即現行之行政訴訟法第一百七十六條）準用民事訴訟法第三百五十五條第一項之規定，應推定其為真正。
……」最高行政法院（89年7月1日改制前為行政法院）87年度判字第1379號及第2778號判決意旨可資參照。依上開判決意旨，本案被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第35
5條第1款規定推定為真正。又被告第1次訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，較可採信。且依臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意誣陷原告，反而容易在醫師之請託之下為其辯解，故其陳述前後矛盾時，因訪查保險對象所做之紀錄，係在本件事發之初即作成，當時為自由意識下之首次供述，且無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮情況下所為之陳述，應有較高之可信度，至於該等保險對象事後所提之就醫確認單及醫令清單，應屬渠等礙於人情，推翻前詞所為迴護原告之詞，尚不足逕採為原告有利認定之依據。次查，被告訪查人員於訪問過程均遵守訪查作業之規範，在明白告知保險對象訪問目的，並提示門診就醫明細相關資料後，由保險對象向訪查人員陳述渠等健保IC卡使用情形，經訪查人員據實記載後，再經保險對象確認登載內容與其所述相符後，始經其等簽名其上，有上揭訪查訪問紀錄在卷可按，並經訪查人員 劉靜修 、范端文及 鄒惠雪 到庭結證屬實，如無其他不當或違法之處，自應推定其具有真實性。至被告派員訪查時間，雖距離保險對象實際就醫期間已逾半年以上至1年以內期間，然因訪查人員所詢問之問題多係特定期間有無補卡、欠卡或同日就診2次以上等情形，此類問題回憶並無困難，因之該訪談內容應屬真實而可採信。
⒌至於原告所提示醫療紀錄（病歷）部分，因原告所申報之
醫療費用，被告會抽查病歷作審核，故其申報時亦有可能會配合作不實病歷資料，以上均經被告否認其真實性，復參以上揭資料均由原告所自行製作，核與上揭保險對象陳述內容不符，是否真實確有疑慮，故不足為原告有利之證據。另查，原處分除依據各保險對象之訪查紀錄外，復審酌原告本身之訪查紀錄、原告申報之處方及治療明細表及各保險對象之病歷，並非單以保險對象之訪查紀錄為據；又上揭保險對象之訪談紀錄雖有未錄音、錄影情形，但只要訪查內容明確，且訪查紀錄無不可信任之特殊因素存在，尚難謂訪查紀錄有明顯重大之瑕疵存在，該訪談內容既已由該受訪者確認正確無誤後始親自簽名，自足為本件不利原告之證據。
⒍據上，上開保險對象既均有同一日刷IC卡多次之紀錄，但
一致表示並無在同一日至該原告診所就醫2次以上的情形，顯見原告有以多刷上開保險對象健保IC卡，藉以錯開就醫日期虛報醫療費用情事，是原告前節有關上開黃詩婷等10名保險對象均是欠卡及補卡等主張，應與事實不符，委非可採。從而，被告認定原告係以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，而依前揭法條規定，按追扣多報之醫療費用58,460點處以2倍罰鍰（經核算2倍罰鍰金額為116,920元）及停止特約2個月處分，尚無不合。
⒎再者，本件原告行為時之全民健康保險醫事服務機構特約
及管理辦法第34條第1項第7款僅規定「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：……七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。……」故原告對黃詩婷等10名保險對象有多次同日刷2筆以上健保IC卡，再將多取之卡號，錯開就醫日期往前向被告申報虛報醫療費用之行為，此種情形即屬以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。雖衛生署在95年2月8日將前述條文修正公佈為第66條，並增列第8款「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。」又在96年3月20日改列為第7款，但此修正係因93年7月1日以後，健保之就醫憑證由紙卡改為IC卡，就醫註記由在紙卡上蓋印戳章，改為以機器直接在健保IC卡上讀取序號，因特約醫事服務機構多取卡號之行為，為保險對象所不知，故類似原告多刷健保IC卡再虛報醫療費用之行為頻頻發生，故衛生署特將此種虛報行為獨立出來，單獨列為一款，然並不表示在95年2月8日以前，特約醫事服務機構多刷健保IC卡再申報醫療費用之行為不屬虛報醫療費用。本件原告上揭違規行為，既係在94年5月（93年7月29日起至94年5月27日期間）以前所為，即應適用行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款及第36條規定。然以原告為上揭違規行為態樣「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」，屬行為時健保特約及管理辦法第34條第1項第7款之違規類型之一種，當時上揭全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條就此並無裁量基準之規範，迨本件被告以原處分作成時（96年3月20日），始於95年2月8日公布、同年0月0日生效之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準予以規範。本件被告認原告以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用，卻引用行為後所增訂之法令，即全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」予以規範，雖有未恰，然因其所認定之基礎事實相同，且基於前開修法沿革可知，不管是行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款，或是修正後（95年2月8日公布）之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第8款「未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用」，其所欲規範之目的亦屬一致，亦即修正後之法條，將該「未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用」之違規行為態樣另獨立列為一項，該違規行為仍屬原法條所列「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情形之一種，故應認被告對原告停止特約2個月處分之作成，其法律之適用雖有變更，但尚無違誤，原處分關於此部分其論證過程及結論，均與上開說明並無乖違，結論並無二致，故基於行政救濟經濟原則，應予維持。
（二）追加之訴部分（即原告所涉遭追回多報醫療費用287,620元部分）：
⒈原告對於被告醫療費用審查結果之核定，並未依法提起異
議複核程序，應視為對審查結果已不爭執，其就此部分提起給付訴訟，欠缺權利保護之必要：
⑴按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第71條規
定：「保險醫事服務機構依本辦法規定申請特約、繼續特約，不服保險人不予特約、繼續特約；或不服保險人依本辦法所為之違約記點、扣減、停止特約、終止特約者，得於收受通知後三十日內，以書面提出異議，申請複核，但以一次為限。保險人應於接到前項異議書後三十日內重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原通知。」另兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第22條約定：「乙方（即原告）對甲方（即被告）所為之違約記點、扣減醫療費用、停止特約或終止特約之通知，如有不服，得於甲方文到之日起三十日內，檢具相關事證，提出異議，申請複核，但以一次為限。甲方應於收到乙方異議書後三十日內重行審核，認為有理由者，應變更或撤銷原通知。」上開規定乃慮及醫療費用審查之專業性及繁複性，及行政法院司法資源之有限，始明文要求保險醫事服務機構對於被告所為處分，應先循異議複核之救濟程序，否則即欠缺權利保護要件，此屬當然之法理。
⑵經查，本件被告所屬高雄分局於其承辦全民健康保險醫
療業務期間（94年12月19日至95年1月6日），派員訪查原告及黃詩婷等9位保險對象，發現原告有於93年7月29日起至94年5月27日期間，多刷保險對象健保IC卡就醫次數及虛報醫療費用情事，乃以95年5月23日健保醫字第0950059595號函處虛報醫療費用2倍罰鍰116,92
0元，並停止特約2個月，其負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付；原告不服，向被告申請複核，經被告以95年7月28日健保醫字第0950059965號函維持原核定，未獲變更，原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，於審議期間，被告復以95年10月12日健保高字第0950045310號罰鍰處分書另追扣虛報醫療費用291,720點，該會則以96年10月18日95權字第15333號審定書將上開處分書關於追扣原告醫療費用291,720點部分撤銷，由原核定機關另為適當之核定，其餘申請審議駁回，被告遂以96年11月14日健保高字第0960054252號函重新核算應追扣多報之醫療費用為229,160點，經扣除2倍罰鍰基礎計算部分58,460點，共應追扣醫療費用287,620點等各節，為前開所確認之事實。惟原告對於被告前揭96年11月14日所為核減醫療費用審查結果之核定，迄未依上開規定以書面提出異議申請複核，且該份核定函第4點亦載列：「貴診所如不服本局以上所為核定，應於本局核定通知文件達到之次日起30日內，以書面檢具相關事證向本局高屏分局申請複核，並以乙次為限。」將相關救濟方法、期間及其受理機關等教示條款闡述甚明，是原告未踐行上開複核程序，復於本件訴訟程序中就專業審查之核減費用結果再行爭執，依首揭說明，即屬欠缺權利保護之必要。雖原告主張「被告96年11月14日再次發函予原告……均係就95年5月23日之行政處分函為補充性之通知，並非另為獨立之行政處分。」云云。但查，前揭被告96年11月14日所為「核減醫療費用」之行政處分，迥異於95年5月23日所為「停止特約暨罰鍰」行政處分，蓋核減部分得由被告逕自原告應領之醫療費用中扣除，而罰鍰部分則需原告另行支付始得完成，二者申請複核之標的與審查標準不同，又前揭被告96年11月14日之行政處分，係被告經全民健康保險爭議審議委員會將原處分關於追扣原告醫療費用291,720點部分撤銷後重新所為，顯非補充性之通知，自屬各自獨立之行政處分，而應適用不同之複核程序，是原告上節主張，並非正確。
⒉退萬步言之，縱認原告上開追加之訴，並無欠缺權利保護
之必要，然原告亦始終未舉證證明確有如此醫療行為，亦難謂其主張為實在：
⑴按行政訴訟法第133條規定：「行政法院於撤銷訴訟，
應依職權調查證據；於其他訴訟，為維護公益者，亦同。」另同法第136條規定：「除本法有規定者外，民事訴訟法第二百七十七條之規定於本節準用之。」其立法理由復謂：「行政訴訟之種類增多，其舉證責任自應視其訴訟種類是否與公益有關而異。按舉證責任，可分主觀舉證責任與客觀舉證責任。前者指當事人一方，為免於敗訴，就有爭執之事實，有向法院提出證據之行為責任；後者指法院於審理最後階段，要件事實存否仍屬不明時，法院假定其事實存在或不存在，所生對當事人不利益之結果責任。本法於撤銷訴訟或其他維護公益之訴訟，明定法院應依職權調查證據，故當事人並無主觀舉證責任。然職權調查證據有其限度，仍不免有要件事實不明之情形，故仍有客觀之舉證責任。至其餘訴訟，當事人仍有提出證據之主觀舉證責任，爰規定除本法有規定者外，民事訴訟法第二百七十七條之規定於本節準用之。」據上規定及立法理由，其判定行政訴訟是否有舉證責任的問題，端以該訴訟類型是否為撤銷訴訟或涉及公益為斷，若屬撤銷訴訟，或涉及公益維護之訴訟，法律乃明文規定法院負有調查證據的職責，故當事人並無主觀的舉證責任（按其定義係指證據提出責任），應由法院依職權調查可以證明訟爭事實的證據。反之，其餘訴訟類型（含不具有公益性質者），則仍有證據提出責任。另當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。
⑵經查，關於黃詩婷等10名保險對象部分，原告係以多刷
上開保險對象健保IC卡，藉以錯開就醫日期之方式虛報醫療費用，已如前述，此部分原告提起一般給付訴訟，請求給付核減之醫療費用58,460點（依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第3款規定，暫付金額依每點以一元計算），即無理由，不待贅言。至於劉振宇等69名保險對象部分，則經被告95年1月12日健保高醫字第0950060706號函檢附業務說明紀錄，請原告就看診掛號刷卡流程、有無病患掛號及補卡登記、有無「健保局高屏分局保險事務委員會牙醫院所就醫確認單」請病患簽名，暨何以於93年7月1日起至94年5月31日期間有多刷卡情事等事項說明緣由（參見本院卷第69頁至第71頁），但原告始終未有合理說明。且原告就此部分提起本件給付之訴，請求被告給付229,160點之醫療費用，亦未提出有關可證明「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等證據以實其說，自難認原告就此部分之主張，為有理由。
八、綜上所述，原告確有虛報醫療費用情事，違反全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款及第36條規定明確。原處分關於處以虛報金額2倍罰鍰及停止特約2個月部分均無違法，審議審定及訴願決定遞予維持亦無不合。至原處分雖就原告所涉法條部分，誤引裁處時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款及70條尚有未洽，然比較該法條內容與行為時法條內容，實質內容均屬違規，僅係裁處時之法條，將該「未診治保險對象，卻自創就醫序號，而虛報醫療費用」之違規行為態樣另獨立列為1項，該違規行為仍屬原法條所列「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情形之一種，是其違規行為仍屬明確，且結論亦無二致，仍應予維持。原告就原處分關於罰鍰部分訴請撤銷；關於停止特約2個月部分，認已執行完畢，提起確認違法之訴訟，均為無理由，應予駁回。另原告提起追加之訴部分，因原告未提起異議複核程序，應視為對審查結果已不爭執，其就此部分提起給付訴訟，欠缺權利保護之必要；縱認原告上開追加之訴，並無欠缺權利保護之必要，然原告亦始終未舉證證明確有如此醫療行為，亦難謂其主張為實在，故應併予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述；另原告聲請傳訊黃詩婷、董宣孜、吳益源、鄭金勝美、潘名民、潘自強等病患（保險對象）到庭作證部分，因此範圍之待證事實，業經其本人或陪同就診之家屬於被告訪查時供述明確，有各該訪談紀錄附卷可稽，故本院認無再予傳訊之必要，均併此敘明。
據上論結，本件原告之訴均無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國98年6月2日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法官王立杰
法官楊得君法官劉錫賢上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國98年6月2日
書記官陳德銘