裁判字號：臺灣臺南地方法院103年保險字第24號民事判決
裁判日期：民國104年12月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決103年度保險字第24號原告 趙麗琴 訴訟代理人 蔡弘琳 律師
蔡進欽 律師 蘇正信 律師被告遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 呂志堅 訴訟代理人 葉張基 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國104年12月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣貳佰壹拾肆萬元，及自民國一百零三年九月三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣叁萬柒仟貳佰叁拾肆元由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣柒拾壹萬叁仟叁佰叁拾叁元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣貳佰壹拾肆萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、按法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止。但有訴訟代理人時，不適用之。第168條至第172條及前條所定之承受訴訟人， 於得為 承受時，應即為承受之聲明。民事訴訟法第170條、第173條、第175條第1項分別定有明文。本件原告之法定代理人於訴訟中已由 屠仲生 變更為呂志堅，且依法於民國104年2月25日具狀向本院聲明承受訴訟，有民事聲明承受訴訟狀1份在卷可憑(見卷第80至81頁），合於前揭規定，應予准許。
二、原告起訴主張：原告於96年4月12日以自己為被保險人向被告投保主契約新終身壽險，並附加綜合住院醫療日額給付保險附約及真心醫療保險附約計劃一（上開主險與附加險以下合稱系爭保險契約），經被告承保，保險期間20年。嗣原告因罹患單純型精神分裂症（現醫學名詞改稱為「思覺失調症」)，自99年6月起於衛生福利部新營醫院（下稱新營醫院）住院治療3次，被告均有按系爭保險契約約定給付住院保險金予原告，復於101年9月10日起至102年8月14日止、102年9月5日起至103年8月4日止，原告再因相同病症於該院各住院治療226天、214天，依系爭RHL附約第11、13條及系爭RSJ附約第13條之約定，被告應給付原告住院醫療保險金新臺幣（下同)60萬元、出院後療養保險金6萬元、住院醫療日額保險金148萬元，合計共214萬元。詎原告於出院後之103年8月15日向被告請領上開保險金時，被告於同年月18日收受申請後，以原告之病況可改以門診治療而無住院之必要性，於同年11月13日發函拒絕給付。然原告上開兩次住院，均係經醫師診斷後，必須入住醫院診療，符合系爭保險契約約定「住院」之定義，被告辯稱原告每次住院日數均未超過365日，且每次出院間隔均超過14日，顯有違反保險契約為最大善意及最大誠信之射倖性契約精神云云，純屬臆測之詞。為此，爰依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付上開保險金，並依系爭RHL附約第10條及系爭RSJ附約第9條第2項之約定，請求自103年9月3日起算之遲延利息。並聲明：被告應給付原告214萬元及自103年9月3日起至清償日止，按年息10％計算之利息，並願供擔保，請准宣告假執行。
三、被告則辯稱：㈠依系爭RHL附約第2條第5項及系爭RSJ附約第4條第10項之約
定，住院應具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在醫院接受診療」等要件。原告雖罹患單純性精神分裂症，兩度於新營醫院日間住院各226天、214天，然依高雄市立凱旋醫院(下稱高雄凱旋醫院）精神鑑定書之鑑定結論：「…於鑑定所要求評估的兩段時間，雖不需要精神科急性病房住院治療，但是單純的固定門診治療並不足以改善原告的慢性精神病。」等語，已明白認定原告並沒有住院的必要。況依新營醫院所提供之原告病歷資料及原告本次兩段住院期間的請假單內容所載，原告住院期間請假外出的理由多為「家中有事情」、「回娘家」、「私事」、「拜拜」等非醫療上的原因，足見原告的住院並無任何必要性。又被告前曾向新營醫院函詢：「7.依原告的病情，可否改為門診持續追蹤治療？」，該院函覆：「可，但仍須尊重病患及家屬意願。」益徵原告病情確實未達收治住院之標準。是以，被告以原告不符系爭保險契約約定「必須入住醫院」之要件為由拒絕給付保險金，應屬正確。
㈡至上開鑑定書之鑑定內容說明與醫院病歷紀錄多有不符，既
認服藥不穩，何以不使用長效型針劑，且原告既無自傷行為，應無住院必要，鑑定結論認為原告「於鑑定所要求評估的兩段時間，就本次鑑定所收集到的資料判斷，符合日間住院的適應症，且無不符合日間病房住院的規範，…難以判斷合理天數為幾天」，可見鑑定人亦認為原告當時並不需要住院，只要「日間住院」而已，但對於「日間住院」合理天數又無法認定，前後有所齟齬，難認此部分鑑定可採。
㈢原告於101年在新營醫院就診時主訴於98年間第一次發病時
送國軍高雄總醫院屏東分院（現改制為國軍高雄總醫院附設屏東民眾診療服務處，下稱國軍醫院屏東診療處）急診，高雄凱旋醫院精神鑑定書亦記載原告稱其母也曾因精神症狀（幻視）於奇美醫院就診，故原告罹患精神分裂症有遺傳的高度可能性，而此種疾病如有遺傳因素者，一般發病時間大約在15至20歲左右，不太可能到41歲才發病，所以原告有帶病投保之可能。
㈣原告除本次請求之兩段住院期間外，前後尚因相同病症住院
3次。觀之原告5次住院之情形，其不但每次出院後再入院之期間都超過14天以上（按系爭RHL附約第16條及RSJ附約第10條均約定，於出院後14日再次住院時，視為一次住院辦理），且每次住院期間都刻意避免超過單一事故最高可理賠的日數，足見原告可自主控制住出院之期間及間隔，以達到獲取最多保險金給付之目的。原告此舉顯與保險契約為最大善意及最大誠信之射倖性契約之精神相違。
㈤聲明：原告之訴及假執行之聲請駁回；如受不利判決，願供擔保，請准宣告免予假執行。
四、兩造經本院依民事訴訟法第271條之1準用同法第270條之1第1項第3款規定曉諭闡明後，整理並協議簡化爭點如下：
㈠不爭執事項：
1.原告於96年4月12日向被告投保系爭保險契約，經被告承保，保險期間20年，現仍在保險有效期間。
2.原告分別於101年9月10日起至102年8月14日止、102年9月5日起至103年8月4日止，因單純性精神分裂症，於新營醫院各住院治療226天、214天。
3.若原告之疾病確有住院治療之必要，依系爭RHL附約第11、13條及系爭RSJ附約第13條之約定，原告可請求之「住院醫療保險金」、「出院後療養保險金」及「住院醫療日額保險金」合計為214萬元。
4.原告於103年8月15日向被告申請保險理賠，被告於103年8月18日完成受理，嗣於103年11月13日被告函覆原告所申請之保險事故非屬承保範圍，迄今未給付。
5.被告對於原告所提之保險單、契約書、診斷證明書、保險金申請書等文書之真正均不爭執。
㈡兩造爭執事項：
1.原告於上開二段期間之住院是否係經醫師診斷其疾病或傷害有入住醫院之必要？
2.原告是否帶病投保而有違反保險法第127條最大善意契約的規定及系爭RHL附約第2條第1項、系爭RSJ附約第4條第5項「疾病」的定義？
3.原告上開住院有無控制住院期間及間隔而違反保險為最大善意契約及最大射倖性契約本旨？
五、得心證之理由：㈠原告主張兩造間簽定系爭保險契約，現仍在保險有效期間內
，其分別於101年9月10日起至102年8月14日止、102年9月5日起至103年8月4日止，因單純性精神分裂症，於新營醫院各住院治療226天、214天，依系爭RHL附約第11、13條及系爭RSJ附約第13條之約定，原告可請求之「住院醫療保險金」、「出院後療養保險金」及「住院醫療日額保險金」合計為214萬元，經原告於103年8月15日向被告申請保險理賠，被告於103年8月18日完成受理，嗣於103年11月13日被告函覆原告所申請之保險事故非屬承保範圍，迄今未給付之事實，業據提出系爭保險契約、保險金申請書、被告公司書函、新營醫院診斷證明書為憑（見卷第8至34頁)，被告對上開兩造間訂有系爭保險契約、原告因單純性精神分裂症於上開期間入住新營醫院，及原告請求給付保險金遭被告拒絕之事實並不爭執，此部分原告之主張自堪信為真實。
㈡原告於上開二段期間之住院是否係經醫師診斷其疾病或傷害
有入住醫院之必要？
1.依系爭RHL附約第2條與系爭RSJ附約第4條「名詞定義」關於系爭保險契約所稱之「住院」定義均為「係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」(見卷第19頁反面、第25頁)，參酌保險制度最大功能在於一般人於生活中遭遇各種危險或損失，利用大數法則分散風險，是以任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，從而，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個共同團體之利益觀點考量，是以前揭保險契約條款關於「經醫師診斷必須住院」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定為限，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者亦屬之。又以現代醫學之發達，同一病症常有各種積極、保守之治療方式，其或效果較易見但副作用較多，或效果較緩但副作用較少，若經專業醫師認住院治療為對病症為較有利之治療方式而提供病患建議，亦應認有住院治療之必要，而不以住院治療為該病症不得不之醫療選擇，始認其有住院之必要，合先說明。
2.證人即原告上開兩段住院期間之主治醫師甲○○已證稱：原告係精神分裂症病人，我們都會根據病人病況給予適當的醫療建議，若病人病情穩定，家屬也願意負起照顧責任，則同意家中療養，再門診治療，若家人認為該類病人在家持續退化，不會有社交上的活動、比較退縮，對病人而言不是很好的狀況，希望病人能夠接受職能復健的話，我們就會基於家屬建議，讓病人來日間病房接受職能復健治療，且職能復健治療在於慢性精神疾病治療方針中，是提供這樣的治療而可減緩病人的退化，是以原告於上開兩段期間之日間住院乃原告精神疾病之治療方式，亦是對其較好之治療建議，這樣之治療方式對思覺失調症病患而言，是有必要的等語（見卷第271至272頁）屬實，本院檢附原告於上開兩段住院期間之相關病歷資料囑託高雄凱旋醫院鑑定結果，亦認為以原告住院當時之精神狀況為晚發病之慢性化思覺失調症病患，因服藥穩定性較差、外在支持系統較弱，是評估上開兩段住院期間雖不需要身心科急性病房住院治療，但單純固定門診治療並不足以改善原告精神疾病，故當時醫療團隊讓原告接受日間住院復健治療，並無不符合精神醫學規範及治療常規，且符合為病人最大利益的倫理要求，鑑定機關更表示以原告之病情符合且需要日間留院的復健治療及所帶來的規律生活，除可避免功能退化、精神症狀惡化，亦減少家屬負擔及可能全日住院的社會家庭成本，對於病人、家屬均為有利等情，有該醫院104年7月15日高市凱醫成字第00000000000號函及所附精神鑑定書暨新營醫院病歷資料可稽（見卷第101至137頁），足認原告於上開兩段期間之日間住院進行復健治療，亦經專業醫師建議安排，且屬對原告病情較有利之治療方式，揆之前揭說明，自應認其有日間住院之必要。
3.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展(最高法院96年度台上字第133號判決要旨參照）。系爭保險契約關於住院之定義僅約明「指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，已如前述，關於「住院」並未特別約明僅指「全日住院」之項目，參酌系爭保險契約於96年間訂立當時有效之精神衛生法第25條（嗣於97年7月4日修正）規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，堪見「住院」分為「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」，「住院」恆屬其等之上位概念，系爭保險契約條款之「住院」既未特別約明僅指「全日住院」項目，且被告自承於本件系爭醫療之前，亦曾就原告之日間住院治療依系爭保險契約給付高額之相關住院保險金，足可認依兩造之真意系爭保險契約所載之「住院」，應包含日間住院之醫療方式。況精神科日間病房係部分住院之型態，與全日性住院方式固有不同，但既同屬入住醫院接受診療，而系爭保險契約所定義之住院，並未附加被保險人需全日居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家及過夜等限制，復未排除治療期間部分時間離開醫院從事其他活動之情況，揆之前揭關於保險契約條款倘有疑義應為有利於被保險人之解釋原則，亦應認入住日間病房同屬系爭保險契約所定之住院。「日間住院」既亦是系爭保險契約約定之「住院」，則被告逕以高雄凱旋醫院鑑定認為原告不需要精神科急性病房住院治療，辯稱原告並沒有住院的必要云云，即非可採。
4.又被告稱辯經其詢問新營醫院，經該院回函，其中詢問事項第7點：「(依 趙員 的病情，可否改為門診持續追蹤治療？）可，但仍須尊重病患及家屬意願。」表示原告病情未達住院標準，是原告主動要求，顯見原告住院均非醫師認為有必要等語，固據提出實際由甲○○醫師填寫之新營醫院問卷回函（見卷第162頁)為憑。然系爭保險契約關於有無住院必要之判斷，解釋上不以實際治療之醫師認定為限，而於具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性亦屬之，已如前述，本件原告於上開兩段期間確有住院之必要，不僅經證人即當時之主治醫師甲○○證述如前，更經本院送請高雄凱旋醫院鑑定無訛。更且證人甲○○於本院提示上開問卷詢問其於該問卷填寫是否意謂依原告之病情，並無住院之必要時亦證稱：其填寫之意思是原告之病情穩定，可於家中療養再門診治療，但若家人認為該類病人在家持續退化，不會有社交上的活動、比較退縮，對病人而言不是很好的狀況，希望病人能夠接受職能復健的話，我們就會讓病人來日間病房接受職能復健治療，就本件原告所患之思覺失調症，就伊的建議是到醫院的日間病房接受職能治療比較好等語（見卷第271頁反面至第272頁），已就其上開填寫之問卷說明原告日間住院固有原告方面之要求，然就其專業醫師之建議，讓其進入日間住院進行職能復健治療更是對原告病情較佳之治療方式，並非純然基於病人單方之要求。是以，本件原告日間住院固有其本身之意願，然亦是醫師基於醫療專業之判斷，建議並認為對其病情較為有利之治療方式，則其日間住院即應認有必要，不能因原告對治療方式有選擇性，即認其住院治療非必要，上開問卷回函不足為被告有利之認定，被告以此為辯，實不足採取。
5.被告復質疑前開鑑定書之說明內容關於原告之病情、病況與新營醫院病歷資料紀錄有出入，其中鑑定書既認為服藥穩定度較差，何以醫院不使用長效針劑，又原告無自傷行為，復多次進入醫院，應無住院之必要等情。然本件鑑定除參考原告病歷外，尚有經鑑定機關對原告為門診觀察，有前開高雄凱旋醫院精神鑑定書可憑，而依臨床觀察，原告為思覺失調症病患，其精神狀況、認知功能本會隨時間而變化，又護理紀錄為短暫時間之紀錄，出院摘要為整個住院病程之總結，本鑑定乃採用後者，至於原告住院期間進進出出醫院之情形，以原告未受監護宣告，本就可要求住院、出院，另原告固然服藥穩定度較差，然若有其他手段不一定會使用針劑，另按精神衛生法第41條所謂自傷傷人之行為乃嚴重病人強制住院之標準，然未達強制住院並不代表不需要一般急性病房住院，遑論以復健為目標之日間住院，是以本鑑定結論認為原告符合日間病房住院的適應症，且無不符日間病房住院的規範等情，亦經高雄凱旋醫院針對被告上開質問釋疑在卷，有該醫院104年8月31日高市凱醫成字第00000000000號函及附件可憑（見卷186至187頁），被告一方面以鑑定說明與病歷資料紀錄不符，質疑鑑定結果，一方面復又擇鑑定結論中認為原告「不需要精神科急性病房住院治療，但是單純的固定門診治療並不足以改善原告的慢性精神病」等語，主張原告無住院必要，實屬矛盾，誠非有據。
6.被告辯稱於新營醫院病歷資料上護理紀錄記載原告可與職能治療師去家樂福購物，功能佳、病患配合度高、對自己的手工藝品技巧不吝嗇傳授、收拾玫瑰花植栽，屬於功能性高的病人、病患懂得察顏觀色，看護理人員的表情及反應、囑述無法面對人群，卻請假一個人自行搭公車看蘭花展，找理由推託、會討好護理人員找機會聊天等(見卷第110、112、125、126頁之護理紀錄)，質疑原告之社交功能是否確有退化，然病人職能的退化通常都是職能治療師在評估，並非醫師認定，業據證人甲○○證述在卷（見卷第273頁)，況原告罹患精神分裂症之慢性病，其精神狀況、認知功能本會隨時間而變化，又護理紀錄為短暫時間之紀錄，應以出院摘要作為整個住院病程之總結，已如前述，被告以住院中之護理紀錄質疑原告病況，本已非有據；被告又以病歷資料記載原告多以有私事、回娘家、家中有事、拜拜等理由請假(見卷第118至120頁、第130至131頁之病歷資料)，主張原告無住院之必要，然證人甲○○證稱：日間病房的病人較穩定，病人若要請假，醫師都會同意，因依照精神衛生法規定，日間病房的病人，醫院無法拒絕病人請假外出，因為外出是限制病人的自由，但急性病房的病人，依照精神衛生法，我們會評估若病人沒有辦法外出，我們是不能夠讓病人外出等語(見卷第273頁反面）在卷，足認原告於住院期間請假外出，不僅是原告之權利，亦是經其主治醫師為醫療上之評估後認為無礙而准假，況原告乃罹患思覺失調症之慢性病人，並非急性重症，未完全喪失生活自理能力，自不能以因原告住院期間請假外出的理由多為「家中有事情」、「回娘家」、「私事」、「拜拜」等非醫療上的原因，遽認原告無住院之必要。
7.綜此，原告因單純性精神分裂症（即思覺失調症），分別於上兩段時間之住院，實係經醫師診斷為對其病情有利之治療方式，而認其有日間住院之必要。
㈢原告是否帶病投保而有違反保險法第127條最大善意契約的
規定及系爭RHL附約第2條第1項、系爭RSJ附約第4條第5項「疾病」的定義？
1.被告主張被告於101年新營醫院就診主訴98年間第一次發病送國軍醫院屏東診療處急診，鑑定書亦記載原告之母親曾因精神症狀（幻視）於奇美醫院就診，懷疑原告罹病有遺傳高度可能性，亦質疑原告於96年投保系爭保險時即已罹患疾病，抗辯原告帶病投保，而有違反保險法第127條規定及系爭保險契約關於「疾病」之約定等情，固有前開新營醫院病歷資料（見卷第108頁）與鑑定書（見卷第103頁）可稽。
2.然經本院向衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署)查詢自有健保紀錄時起至96年5月12日（系爭保險契約始期為96年4月12日）止，原告並無曾就診關於精神科或身心科等門診或住院紀錄乙節，有該署104年8月20日健保南字第0000000000號函及所附原告之健保就醫紀錄明細表(見卷第179至181頁)可稽，而前開新營醫院病歷資料僅記載原告於40歲時曾至國軍醫院屏東診療處精神科門診，如以其於00年0月出生時間計算，其40歲時約為97年，亦已在系爭保險契約成立之後，經本院向國軍醫院屏東診療處調取原告於該醫院所有就醫病歷資料，亦無於系爭保險契約成立前曾因精神疾病就診精神科或身心科方面之病歷等情，亦有該服務處104年9月24日醫福字第0000000000號函及所附原告之就醫病歷資料可憑（見卷第210至253頁），均無法證明原告於投保系爭保險契約時，即已知悉自己罹病而仍故意投保之情，而鑑定書固記載原告母親曾因精神症狀（幻視）於奇美醫院就診之情，然鑑定書關於此情亦同時載明：「診斷不明」，且原告之母親罹患有精神疾病，並不必然原告即會遺傳此疾病，縱認原告因遺傳而先天罹患精神疾病，亦不必然可認為原告於96年間投保系爭保險契約之時，原告已然發病並出現精神疾病症狀，被告以原告有遺傳思覺失調症之高度可能，不太可能至41歲始發病，而質疑原告於投保前已經罹患精神疾病並帶病投保等語，即有臆測之嫌，此外，被告復未能提出其他證據證明原告有帶病投保之事實，其前開抗辯，自不足採。
㈣原告上開住院有無控制住院期間及間隔而違反保險為最大善
意契約及最大射倖性契約本旨？
1.被告復抗辯原告多次住院，其住院期間均未超過365天，期間間隔均超過14天，以如此控制住院、出院期間與間隔，以獲取系爭保險契約最多保險金之給付乙節，固有前開新營醫院病歷資料外，復提出診斷證明書為憑（見卷第70至72頁）。
2.按保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中固不得獲取不公平利益，然要保人、被保險人之合理期待應受保護。本件並無證據足以證明原告帶病投保，已如前述，尚難認原告是為圖獲取保險金之不當利益而投保，嗣原告於成立系爭保險契約後罹患慢性思覺失調症，雖經新營醫院治療後，在藥物控制下，無明顯活性精神狀況，但殘存幻聽，又因原告還有職業社會功能退化的問題，仍需要繼續住院復健治療等情，業據證人甲○○證述在卷（見卷第272頁反面)，證人甲○○復證稱：伊沒有注意原告在新營醫院有多次住院、出院之紀錄，然病人若要出院經醫師評估可以出院，就會讓病人出院，依原告病歷之記載，門診時伊都會問病人最近狀況，若其功能性有一定程度，伊當然會建議門診，但若病人想要接受日間住院進行職能復健，伊也同意，因為這是病人的權利，畢竟這對原告來說還是有幫助等語(見卷第273頁反面），堪認原告多次住院、出院，既是原告之權利，復均經專業醫師評估，足認是對原告病情有幫助始進行之醫療行為。又本院請高雄凱旋醫院鑑定結果，亦說明原告系爭兩段住院期間，均符合住院之適應症，且無不符日間住院病房住院的規範，就日間病房作為復健治療的手段，以復健治療是長期的過程，該醫院亦難以判斷合理的天數為幾天等情無訛，有前開高雄凱旋醫院精神鑑定書可稽（見卷第104頁)，被告以病歷表顯示原告多次進出醫院之情質疑原告無住院之必要，請高雄凱旋醫院釋疑，亦經該醫院表示病人未受監護宣告，本就可自行要求住院、出院，況病人會因病情變化惡化程度安排急、慢或日間病房住院等語，有前開該醫院104年8月31日高市凱醫成字第00000000000號函及附件可憑(見卷第187頁)。以原告罹患慢性思覺失調症，本即須經長期復健治療，而日間住院進行復健治療確實對其病情有幫助，佐以前開高雄凱旋醫院已明示於此長期復健治過程中，難以評估日間住院合理天數為幾天，原告復是經專業醫師評估而為住院或出院，實難認為原告於前開住院、出院之行為，是在其惡意控制之下為之，再參酌一般人於投保人壽保險時加保住院醫療附約之目的，本即希望於將來保險事故發生而有住院醫療之需求時，得藉由保險金之給付減輕或補足其因住院醫療所生之費用，降低經濟負擔，是以保險契約固為最大善意契約，但同時其亦有分散風險之作用，要保人或被保險人於事故發生時，應可合理期待可藉由保險契約以降低風險、減輕經濟負擔，系爭保險契約既有約定同一事故最高給付日數以365日為限，同一疾病或傷害，或因此引起併發症，於出院後14日內再次住院，前各種保險金給付計額，視為一次住院辦理，原告因罹病多次住院，既未違反上開約定，自不能因其每次住院未逾365日、間隔超過14日，致被告須依約支付原告每次住院之保險金，即謂原告是惡意控制住院而有違保險契約為最大善意與射倖性契約之精神，被告所辯，亦難憑採。
㈤據上所述，原告既分別於101年9月10日起至102年8月14日止
、102年9月5日起至103年8月4日止，因單純型精神分裂症，有於新營醫院各住院226天、214天治療之必要，則依系爭RHL附約第11、13條及系爭RSJ附約第13條之約定，原告自可請求「住院醫療保險金」、「出院後療養保險金」及「住院醫療日額保險金」，又上開各項原告得請求之保險金給付合計金額為214萬元乙情，除有原告提出之前開系爭保險契約、診斷證明書可憑計算外，復為被告所不爭執，從而原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付保險金214萬元，自屬有據。
㈥末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第34條定有明文。依兩造所簽訂之遠雄人壽新終身壽險第9條第2項之約定：本公司（即被告）應於收齊前項文件後15日內給付之，但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內給付者，應按年利一分加計利息給付（見卷第14頁反面），亦為相同約定，而本件原告是於103年8月15日備齊文件向被告申請理賠，被告於同年月18日收件等情，亦有前開保險金申請書上被告收件日期戳（見卷第31頁）可憑，並為被告所不爭執，則被告至遲應於103年9月2日前給付，詎被告無正當理由拒絕給付，實可歸責於被告之事由。從而，原告請求上開保險金214萬元自103年9月3日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，亦屬有據。
六、綜上所述，被告所辯俱不可採，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付214萬元，及自103年9月3日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
七、按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；又法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條、第87條第1項分別定有明文。經核本件訴訟費用額確定為37,234元(即第一審裁判費22,186元、證人旅費1,048元、鑑定費14,000元），爰依上開規定命由被告負擔。本件兩造陳明願供擔保聲請宣告假執行及免為假執行，經核無不合，爰酌定相當之擔保金額分別准許之。
八、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院斟酌後認與本判決結果不生影響，自無另逐一論列之必要，併予敘明。
九、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國104年12月30日
民事第四庭法官高榮宏以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年1月5日
書記官蔡雅惠