臺北高等行政法院97年度訴字第2192號判決

裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第2192號判決

裁判日期：民國98年01月07日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第2192號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年6月27日勞訴字第0970013603號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣原告係由高雄縣餐飲業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因小兒麻痺症候群，檢據申請殘廢給付。經被告審查，以原告所患小兒麻痺症候群，於加保前民國（下同）71年6月鑑定為重度障礙並領有身心障礙手冊，當時兩下肢機能全廢，又其併發症脊柱重度側彎變形，自幼年即存在，於75年4月1日首次參加勞工保險，加保前之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第2等級及第54項第9等級，合併升等後為第1等級，係屬加保生效前之殘廢程度，應不予給付；又原告於96年12月10日診斷殘廢時之殘廢程度經綜合審查符合勞工保險殘廢給付標準表第2等級及第54項第9等級，合併升等後仍為第1等級，殘廢等級並未提高，乃以97年1月23日保給殘字第09760037290號函（下稱原處分）核定否准所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以97年4月24日97保監審字第0671號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為聲明或陳述。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定及原處分均撤銷。
(二)依被告計算公式應依1等殘廢給付。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告幼患小兒麻痺重症，71年6月20日經鑑定領有殘障手冊，時年24歲，早已成年，但鑑定結果僅肢體重度，當時生活正常且受僱他人工作，事隔26年經高雄榮民總醫院X光檢查脊椎、腰、胸肋骨大於40度，嚴重側彎病變，日積月累而形成，生活需他人協助。惟被告卻以小兒麻痺症候群成年前即已形成而拒絕給付。
(二)原告75年4月1日參加勞工保險，實地工作亦經被告及相關單位派員稽查並無異議，可見當時並無病變發生，故脊椎、腰、胸肋骨大於40度之重度側彎係投保後所形成。
二、被告主張之理由：
(一)按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．
．3、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。．．．6、被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。．．．8、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。．．．。」勞工保險條例第19條第1項、第28條、第53條及第55條第3款、第6款、第8款分別定有明文。勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註1規定：「1、『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．．。」同表「脊柱畸形或運動障害」系列第54項「脊柱遺存運動障害者。」為第9等級，給付標準
280日。附註1規定：「1、脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。．．．
。」行政院勞工委員會95年5月18日勞保二字第0950025649號及95年9月18日勞保二字第0950114130號函釋：「．．．
被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已局部殘廢依殘廢給付標準表規定之給付日數。．．．。」「核釋勞工保險條例第55條第8款、第9款但書有關『原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除』，係指被保險人之身體原已局部殘廢，且保險人已依殘廢給付標準表規定核發殘廢給付，如再因傷病致同一部位殘廢程度加重申請殘廢給付者，保險人應扣除其已請領之殘廢給付。至於被保險人於保險有效期間原已局部殘廢，如未請領殘廢給付，於日後因同一傷病致同一部位殘廢程度加重申請殘廢給付時，保險人應按其殘廢程度加重後之殘廢等級及給付日數，核發殘廢給付，請求權時效應自被保險人得請求加重後殘廢給付時起算，不扣除原已局部殘廢而未請領之殘廢給付金額。．．．」
(二)原告主張其脊柱（腰、胸）骨部分是投保後發生之病變。查本件經被告據所送高雄榮民總醫院96年12月10日出具之殘廢診斷書、原告之殘障者個案資料卡、X光片及彩色照片，送請特約專科醫師審查意見載以：「依所附X光片，狄女士脊柱重度側彎變形，屬併發於小兒麻痺症，自幼年即存在，屬帶殘投保，不宜殘廢給付。」又監理會特約專科醫師審查意見略以：「．．．申請人於75年4月1日首次加保，96年12月10日因小兒麻痺症候群診斷殘廢，其胸腰椎可符合第54項第9等級，雙下肢符合第2等級。惟申請人為小兒麻痺患者，71年6月已取得重殘身心手冊，其小兒麻痺發作後，運動神經受損，殘廢已形成，不致逐漸加重，其雙下肢殘廢並未加重，腰椎部分亦應於成年已固定，因均為加保前殘廢，勞保局不予給付為合理。」，本件業經2位專科醫師審查，咸認原告於75年4月1日首次加保前之殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第2等級及第54項第9等級，合併升等後為第1等級；又認原告於96年12月10日診斷殘廢時之殘廢程度經綜合審查亦符合勞工保險殘廢給付標準表第2等級及第54項第9等級，合併升等後仍為第1等級，因殘廢等級並未提高，被告否准原告所請殘廢給付，並無不合。
理由
甲、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、殘廢給付受理編審清單為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告脊柱（腰、胸）骨部分病變是否投保後發生？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
（二）勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
（三）勞工保險條例第第55條第3款、第6款、第8款規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．3、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。
．．．6、被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。．．．8、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。．．．。」
（四）勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註1規定：「1、『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．．。」，同表「脊柱畸形或運動障害」系列第54項「脊柱遺存運動障害者。」為第9等級，給付標準280日。附註1規定：「1、脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能捐傷若干程度，作綜合性之審查。．．．。」，另行政院勞工委員會95年5月18日勞保二字第0950025649號及95年9月18日勞保二字第0950114130號函釋稱「．．．
被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已局部殘廢依殘廢給付標準表規定之給付日數。．．．。」「核釋勞工保險條例第55條第8款、第9款但書有關『原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除』，係指被保險人之身體原已局部殘廢，且保險人已依殘廢給付標準表規定核發殘廢給付，如再因傷病致同一部位殘廢程度加重申請殘廢給付者，保險人應扣除其已請領之殘廢給付。至於被保險人於保險有效期間原已局部殘廢，如未請領殘廢給付，於日後因同一傷病致同一部位殘廢程度加重申請殘廢給付時，保險人應按其殘廢程度加重後之殘廢等級及給付日數，核發殘廢給付，請求權時效應自被保險人得請求加重後殘廢給付時起算，不扣除原已局部殘廢而未請領之殘廢給付金額。．．．」，與前揭立法意旨無違，行政機關予以適用，自無違誤。
二、原告脊柱（腰、胸）骨部分病變並非投保後發生：
（一）被告所聘審查醫師就原告殘廢等級是否投保後發生所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
按保險事故何時發生？該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「保險事故是否於加保後始發生」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。
（三）前揭「保險事故是否於加保後始發生」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55
3號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖主張其脊椎、腰、胸肋骨大於40度之重度側彎係投保後所形成云云，惟經被告據所送高雄榮民總醫院96年12月10日出具之殘廢診斷書、原告之殘障者個案資料卡、X光片及彩色照片，送請特約專科醫師審查意見載以：「依所附X光片，狄女士脊柱重度側彎變形，屬併發於小兒麻痺症，自幼年即存在，屬帶殘投保，不宜殘廢給付。」有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「．．．申請人於75年4月1日首次加保，96年12月10日因小兒麻痺症候群診斷殘廢，其胸腰椎可符合第54項第9等級，雙下肢符合第2等級。惟申請人為小兒麻痺患者，71年6月已取得重殘身心手冊，其小兒麻痺發作後，運動神經受損，殘廢已形成，不致逐漸加重，其雙下肢殘廢並未加重，腰椎部分亦應於成年已固定，因均為加保前殘廢，勞保局不予給付為合理。」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張脊椎、腰、胸肋骨大於40度之重度側彎係投保後所形成云云，尚不足採。
三、從而，原處分以原告加保前之殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第2等級及第54項第9等級，合併升等後為第1等級，本次申請時殘廢等級並未提高，乃否准所請殘廢給付，並無不法，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷及依1等殘廢給付核給，為無理由，應予駁回。
參、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、第98條第1項前段，民事訴訟法第385條，判決如主文。
中華民國98年1月7日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國98年1月7日
書記官簡信滇