臺灣彰化地方法院員林簡易庭小額民事判決
102年度員保險小字第2號
原 告 沈倩儀
訴訟代理人 陳東政
被 告 南山人壽保險股份有限公司
法定代理人 郭文德
訴訟代理人 林彤 諭
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年12月26日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
理由要領
一、原告主張：
(一)原告於民國99年8月25日以本人為要保人及被保險人，向被
告投保人身保險，主契約為「南山人壽康祥一生終身保險－
C型」（保單號碼：Z000000000，下稱系爭保險契約），另
投保「南山人壽新手術醫療保險附約」（下稱系爭附約），
附約之保險金額為新臺幣（下同）3,000元。嗣原告於100年
9月21日經醫師診斷為妊娠40週併產程停滯，於翌日進行剖
腹生產手術（下稱系爭手術），並於同年月26日出院。其後
原告備妥相關理賠文件向被告申請系爭附約之理賠，被告卻
僅依系爭附約手術類別及手術保險金額倍數表（下稱系爭倍
數表）中「其他原因之剖腹產」，以保險金額倍數之5倍，
理賠原告15,000元。
(二)惟原告同時有向訴外人國泰人壽保險股份有限公司（下稱國
泰人壽）投保相同類型保單，國泰人壽就系爭手術理賠60,0
00元，就保險金額理賠之倍數與被告相差15倍之多，且比較
國泰人壽全心住院日額健康保險附約與系爭附約，可知同額
保障內容中，系爭附約理賠項目與手術倍數明顯偏低，保費
卻高出許多，實不合理。又訴外人新光人壽保險股份有限公
司就剖腹生產手術，以保險金額600,000元計算，理賠金額
為10%，故為60,000元，其金額亦為系爭附約保險金額之20
倍。市場前3大保險公司對於此項剖腹產手術理賠皆為保險
金額之20倍，僅有被告給付之手術倍數偏低。另依中央健康
保險局之醫療費用支付標準，針對剖腹產之給付僅有「剖腹
產術」一項，並沒有被告公司所訂定之「其他剖腹產給付」
項目，可知被告公司巧立名目，針對保戶常常會遇到的理賠
項目，故意降低理賠倍數，來達到降低理賠金支出之目的。
(三)被告理賠後，原告多次向被告提出申訴，請求被告給付理賠
差額45,000元【計算式：3,000元（保險金額）×20倍（手
術倍數）＝60,000元；60,000元（應給付）－15,000元（已
給付）＝45,000元（差額）】，惟被告均避重就輕回覆，爰
依保險法第54條之1規定，主張系爭附約中就系爭倍數表之
約定顯失公平，該部分之約定無效，被告應依通常情形及健
保法令規定，給付保險金額20倍之手術理賠金予原告，始合
情合理等語。
(四)並聲明：被告應給付原告45,000元；願供擔保，請准宣告假
執行。
二、被告則抗辯：
(一)按系爭附約第13條第1項前段約定「本附約有效時，被保險
人於其保險期間內因第12條之約定接受住院手術治療時，本
公司依其所投保之手術醫療保險金乘以『手術類別及手術保
險金額倍數表』（如附表一）所載倍數給付住院手術醫療保
險金。…」；同條第2項前段約定「被保險人於不同手術位
置接受兩項以上（含）住院手術時，其各項手術醫療保險金
分別給付之。…」。而由原告所提診斷書內容可知，原告所
接受之系爭手術，係屬系爭附約附表一之系爭倍數表所約定
「泌尿生殖器手術」類所列「其他原因之剖腹產」，並不屬
於「泌尿生殖手術」類所列其他種手術類別（項目），且被
告已依據系爭保險契約約定給付原告保險金。又系爭倍數表
關於「剖腹產」訂有二種手術類別，即「剖腹產（因前置胎
盤、胎盤早期剝離、子癲前症及子癲症）」及「其他原因之
剖腹產」，原告係因「妊娠40週併產程停滯」而施行「剖腹
生產」手術，並非因「前置胎盤、胎盤早期剝離、子癲前症
及子癲症」而施行剖腹產，故原告所接受之系爭手術，應屬
「其他原因之剖腹產」類別，足堪認定。
(二)由系爭附約第13條第3項前段約定「被保險人所接受之住院
手術，若不在附表一『手術類別及手術保險金額倍數表』所
載項目時，由本公司與被保險人『協議給付倍數，核算給付
金額。…」之內容可知，縱使系爭手術非系爭倍數表所約定
之手術類別（項目），依系爭附約內容，亦應由被告與原告
「協議」給付保險金之數額。由此可知，系爭手術無論是否
屬於系爭倍數表所列手術類別（項目），系爭附約均訂有相
關約定，即被告所需給付之保險金數額係明訂於系爭倍數表
，或需由兩造協議，並非如原告所稱須依據全民健康保險法
之規定或比照國泰人壽等其他保險公司之保險契約約定內容
給付保險金。
(三)被告銷售之保險商品都要先經過主管機關核准與備查，並不
是被告可任意自行決定，每一家保險公司之保險契約內容給
付倍數也不一樣，因為精算不同，費率也因此不同。況原告
就本件爭議曾向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心
）提起申訴，評議中心認為本件「涉及相對人（即被告）系
爭保險契約保險商品保險費率之計算與保險商品保障內容之
差異問題，核其性質應屬評議程序辦法所稱之定價政策，相
關爭議依前揭評議程序辦法第15條第1項第9款及第2項規定
，應不予受理。」。可知原告主張系爭附約所約定之保險金
額，與國泰人壽之保險契約所約定之保險金給付數額相較之
下過低，2者差距甚大乙節，係因被告與國泰人壽銷售之保
險契約所約定之內容，涉及每家保險公司之定價政策（指利
率、費率、手續費等）不同所致保險商品之保障內容不同之
結果，與原告所述之保險法第54條之1保險契約約定顯失公
平之情形無涉。
(四)又依民事訴訟法第277條前段之舉證責任分配之原則，原告
應就其主張系爭手術不屬於系爭倍數表所約定之手術類別一
事負舉證責任，惟依目前原告所提出之資料觀之，原告仍無
法證明此一情事，被告即無給付保險金予原告之責等語。
(五)並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告
免為假執行。
三、兩造不爭執事項（採為本判決之基礎）：
1、原告於99年8月25日以本人為要保人及被保險人，向被告投
保系爭保險契約，保險金額為200,000元，同時投保系爭附
約，保險金額為3,000元。
2、原告於100年9月21日接受系爭手術。被告已於100年10月31
日，針對系爭手術給付原告15,000元之保險理賠金額。
四、本件兩造就被告依系爭倍數表之約定給付保險金額5倍之理
賠（即15,000元）是否合理有所爭執，經查：
(一)按保險法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方
，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負
擔賠償財物之行為；根據前項所訂之契約，稱為保險契約，
保險法第1條定有明文。是保險費即為保險人承擔危險所生
不利益之對價。基於契約自由原則，每單位保險金額所須交
付保險費之百分率（即保險費率）應由保險契約當事人自行
約定，然因保險事業涉及社會經濟安全，且性質上具備專業
、技術及複雜之特性，一方面為保護投保大眾免受過高保險
費率之剝削；另一方面為穩定保險業之財務狀況，確保其清
償能力，保險法第144條第1項規定保險業應聘用精算人員釐
定保險費率，且保險契約銷售前應經主管機關審核，以兼顧
投保人權益與保險業之穩健經營。查系爭附約業經主管機關
即行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）以金管保二字
第00000000000號函核准銷售，此由附約首頁之記載可知，
原告對系爭附約係經主管機關核准始銷售乙節並未爭執，揆
諸前揭說明，系爭附約係經過精算人員釐定保險費率，再經
金管會核准銷售，其保險費率換算之個別保單保險費，應無
不合理之處。
(二)再查，原告提供之醫療費用支付標準查詢清單，係中央健康
保險署（下稱健保署）依據全民健康保險法第41條第4項之
授權，定期召開全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準
共同擬訂會議後決定，其給付之醫療費用項目與標準，係作
為健保署給付全民健康保險特約醫療機構有關被保險人醫療
費用之準據，其效力僅能拘束健保署與醫療機構。而保險公
司與要保人所簽訂之保險契約，雖應受保險法限制與金管會
之監督，但其本質仍為私人契約，與健保署給付醫療機構之
醫療費用支付標準無關，若保險契約中未約定保險人必須依
照健保署訂立之醫療費用支付標準給付，被保險人應無從依
該標準請求保險人給付保險金。又綜觀系爭附約，並未約定
被告必須依照健保署訂立之醫療費用支付標準給付，原告以
此為由，主張系爭倍數表給付標準應與上開醫療費用支付標
準相同，並無依據。
(三)原告復以系爭附約與其他保險公司銷售之同類產品比較，主
張系爭附約給付金額偏低，保險費卻較高，有保險法第54條
之1所列情形，應按系爭附約保險金額給付20倍之理賠金等
語。惟查，系爭附約業經金管會核准銷售，其保險費率難認
有何不合理之處，業經說明如前。且系爭附約與其他保險公
司銷售之同類產品，均為商業保險，並非強制險，原告本得
自由決定是否簽約，或向何家保險公司購買保險，於簽約前
亦得要求保險公司提供保險契約內容以供比較，原告既與被
告簽訂系爭保險契約與系爭附約，事後再以其他保險公司銷
售之同類商品質疑系爭附約給付倍數表之約定不合理，其主
張難認有憑。再者，參以系爭倍數表，將相關之手術給付
項目區分為剖腹產（因前置胎盤、胎盤早期剝離、子癇前兆
症、子癇症及毒血症）與其他原因之剖腹產，顯係依不同輕
重症狀給予不同給付標準，並無不合理之處。原告亦未能證
明系爭倍數表給付倍數有何保險法第54條之1所稱「免除或
減輕保險人依本法應負之義務」、「使要保人、受益人或被
保險人拋棄或限制其依本法所享之權利」、「加重要保人或
被保險人之義務」或「其他於要保人、受益人或被保險人有
重大不利易」之情形，是原告此部分主張亦無憑據。至於被
告另抗辯系爭手術並不符合系爭倍數表所列剖腹產（因前置
胎盤、胎盤早期剝離、子癇前兆症、子癇症及毒血症）之給
付倍數標準，因原告就此並未主張，此部分抗辯即無審究之
必要，附此敘明。
五、綜上，原告主張系爭附約之約定，有違保險法第54條之1之
規定，不能拘束原告，爰依通常情形及健保給付規定，請求
被告給付保險金45,000元，為無理由，應予駁回。又原告之
訴既經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌後
，核與判決結果不生影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國103年1月9日
臺灣彰化地方法院員林簡易庭
法官張佳燉
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須於判決送達後20日內向本庭（彰化縣○○鎮○
○路○○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國103年1月9日
書記官梁高賓