臺北高等行政法院96年度訴字第1220號判決

裁判字號：臺北高等行政法院96年訴字第1220號判決

裁判日期：民國96年12月13日

裁判案由：全民健康保險

臺北高等行政法院判決
96年度訴字第01220號原告中央健康保險局代表人甲○○（總經理）訴訟代理人 劉師婷 律師複代理人 蔡雅瀅 律師被告乙0000000
丙00000000丁00000000戊0000000上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如下：
主文被告乙0000000應給付原告新臺幣貳萬肆仟壹佰柒拾肆元，及自民國九十六年四月二十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
被告丙00000000000應給付原告新臺幣貳萬捌仟零貳拾伍元，及自民國九十六年四月二十六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
被告丁00000000應給付原告新臺幣壹拾玖萬參仟壹佰零柒元，及自民國九十六年四月二十六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
被告戊0000000應給付原告新臺幣參拾陸萬貳仟玖佰捌拾陸元，及自民國九十六年四月二十四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實緣原告與被告 楊士林 、 張季雄 、 張秀明 及 楊超敏 間分別簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，嗣因被告所經營之診所歇業或註銷開業登記，經原告分別通知終止合約。其後原告依西醫基層總額支付制度點值結算結果，其分別溢付被告乙0000000、丙00000000000、丁00000000、戊0000000醫療費用各為新臺幣（下同）24,174元、28,025元、193,107元、362,986元，經函催被告返還未果，原告遂向本院提起給付訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、被告乙0000000應給付原告24,174元，及自訴狀送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
２、被告丙00000000000應給付原告28,025元，及自訴狀送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
３、被告丁00000000應給付原告193,107元，及自訴狀送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
４、被告戊0000000應給付原告362,986元，及自訴狀送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
５、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、按司法院釋字第533號解釋：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬公法上爭訟事件，．．」，又行政訴訟法第2條及第8條規定，可知原告與被告所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約發生爭議時，應循行政訴訟程序解決。被告楊士林、張季雄、張秀明及楊超敏皆與原告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，並積欠原告溢領醫療服務費用，是本件訴訟標的之權利、義務或法律上利益，於事實上或法律上有同一或同種類之原因，且渠等之住、居所地皆在鈞院管轄區域內，原告得依行政訴訟法第37條第1項第3款規定，以渠等為共同被告一同起訴，合先敘明。
２、本件依兩造簽訂之合約第1條第1項約定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」故全民健康保險法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法等規定，亦屬本合約內容之一部分，雙方應依上開規定辦理全民健康保險業務。
３、按合約存續期間之醫療費用，依全民健康保險法第47條至第49條及第54條之規定，採醫療費用總額支付制度。復按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款規定：
「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」第10條之1第2項規定：「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，惟保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」是倘醫療院所溢領醫療服務費用，原告應於下次撥付醫療服務費用中抵扣，如抵扣不足時，或合約已終止，因原告已無從自該醫療院所申領醫療服務費用中抵扣，原告依法得追償其所溢領之醫療服務費用。
４、按公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利，其構成要件非針對國家公權力行為所造成財產上損害之賠償，純係以欠缺法律上原因所造成之財產上變動，請求回復其財產狀況，是倘醫療院所無法律上原因溢領醫療服務費用，致原告受損害，原告得依公法上不當得利返還請求權向該醫療院所請求返還溢領之醫療服務費用。
５、又按行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」民法第233條第1項前段、第203條、第229條第2項分別規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，．．與催告有同一之效力。」，原告得向溢領醫療服務費用之醫療院所請求溢領費用自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
６、被告楊士林係位於台北市○○區○○○路○段○○○號1樓萬安診所之前任負責醫師，兩造於93年12月30日簽訂合約，有效期間自93年12月2日起至95年12月1日止，嗣其於94年5月26日歇業，原告依合約第27條約定終止合約，而合約存續期間之門診醫療費用，經原告所屬台北分局核定完成，以西醫基層總額預算制度點值結算結果，應追扣醫療費用計26,563元（93-94年度西醫基層總額點值結算追扣款共計137,754元，因總額1成保留款尚餘111,191元，故沖抵後尚須繳回26,563元）。原告所屬台北分局前以95年7月7日健保北費二字第0953005772號函通知其於文到15日內繳回歸墊未果，原告不得已方提起本件訴訟。
７、被告張季雄係位於台北市○○區○○路○○號6樓之2回生耳鼻喉科診所之前任負責醫師，兩造曾簽訂合約，合約有效期間自91年3月1日起至93年2月29日止，嗣其於95年3月3日註銷開業登記，原告依合約第27條約定終止合約，而合約存續期間之門診醫療費用，經原告所屬台北分局核定完成，以西醫基層總額支付制度點值結算結果，應追扣28,025元（94年度西醫基層總額點值結算追扣共計28,025元）。原告所屬台北分局前以95年10月18日健保北費二字第0953006173號函通知其於文到15日內繳回歸墊未果。又原告訴訟代理人曾於本件起訴前即96年1月19日函請被告張季雄給付本件溢領之醫療費用，於同年2月15日送達台北市○○區○○○街○○巷○○號之戶籍地址，由其外甥女蓋用被告張季雄本人之印章代收，故原告不得已方提起本件訴訟。
８、被告張秀明係位於台北縣永和市○○路○○○號張秀明診所之前任負責醫師，兩造於91年6月20日簽訂合約，合約有效期間自91年8月3日起至93年8月2日止，嗣其於95年4月11日註銷開業登記，原告依合約第27條約定終止合約，而合約存續期間之門診醫療費用，經原告所屬台北分局核定完成，以西醫基層總額支付制度點值結算結果，應追扣193,107元（92年度西醫基層總額點值結算追扣74,260元；93年度西醫基層總額點值結算追扣118,847元，合計193,107元）。原告所屬台北分局前以95年10月24日健保北費二字第0953006293號函（該函業已寄存送達於被告張秀明之戶籍地址即台北市○○區○○街16之2號3樓）通知其於文到15日內繳回歸墊未果。
又原告訴訟代理人曾於本件起訴前即96年1月19日對被告張秀明之上開戶籍地址發函催告其給付本件溢領之醫療費用，惟該函嗣因招領逾期而退回，原告不得已方提起本件訴訟。
９、被告楊超敏係位於基隆市○○區○○○路○○○○○號1樓愛心診所之前任負責醫師，兩造於91年4月2日間簽訂合約，合約有效期間自91年5月2日起至93年5月1日止，嗣其於95年1月1日歇業，原告依合約第27條約定終止合約，而合約存續期間之門診醫療費用，經原告所屬台北分局核定完成，以西醫基層總額支付制度點值結算結果，應追扣醫療費用計362,986元（93年度西醫基層總額點值結算追扣16,299元，94年度西醫基層總額點值結算追扣346,687元，合計362,986元），原告所屬台北分局前以95年11月9日健保北費二字第0953006341號函通知其於文到15日內繳回歸墊未果，原告不得已方提起本件訴訟。
、綜上所述，原告得依合約第1條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條第4款、第10條之1第2項、公法上不當得利返還請求權、行政程序法第149條準用民法第233條第1項及第203條規定，向被告請求溢領之醫療服務費用及其利息。
乙、被告乙0000000方面：未於準備程序及言詞辯論期日到場，亦未提出書狀為任何之聲明及陳述。
丙、被告丙00000000000方面：未於準備程序及言詞辯論期日到場，亦未提出書狀為任何之聲明及陳述。
丁、被告丁00000000方面：未於準備程序及言詞辯論期日到場，亦未提出書狀為任何之聲明及陳述。
戊、被告戊0000000方面：未於準備程序及言詞辯論期日到場，亦未提出書狀為任何之聲明及陳述。
理由
一、被告經合法通知，無正當理由均未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、本件原告起訴主張其與被告楊士林、張季雄、張秀明及楊超敏間分別簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，因被告所經營之診所歇業或註銷開業登記，爰分別通知終止合約，嗣經原告依西醫基層總額支付制度點值結算結果，其分別溢付被告乙0000000、丙00000000000、丁00000000、戊0000000醫療費用各為24,174元、28,025元、193,107元、362,986元，案經原告發文或委請律師函催被告返還，被告置之不理之事實，業據原告提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、被告之醫療機構開業執照、原告所屬台北分局94年6月3日健保北醫字第0942001710號、95年3月17日健保北醫字第0950016634號、95年4月21日健保北醫字第0950029545號及95年1月17日健保北醫字第0952000183號函、原告所屬台北分局95年7月7日健保北費二字第0953005772號、95年10月18日健保北費二字第0953006173號、95年10月24日健保北費二字第0953006293號及95年11月9日健保北費二字第0953006341號函、送達證書、被告張季雄及張秀明之戶籍謄本、律師函、掛號郵件收件回執、溢付費用明細表、醫療費用付款通知書、計算過程明細表、醫療服務點數申報總表等影本為證，被告就此亦未提出答辯狀表示爭議，自堪信原告之主張為真實。
三、原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，則被告依該合約第1條約定：「甲（即原告）乙（即被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」，應遵守全民健康保險相關法令履行契約。按全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」次按，全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第1條、第7條第3款及第4款、第10條之1第2項前段分別規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。」、「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項規定所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．
三、暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。．．四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．」再按，行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」民法第199條第1項、第233條第1項前段、第203條、第229條第2項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，．．與催告有同一之效力。」，前揭民法規定於本件行政契約及公法上不當得利之返還請求權，自可準用。
四、按公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利，其構成要件非在針對國家公權力行為所造成財產上損害之賠償，純係以欠缺法律上原因所造成之財產上變動，請求回復其財產狀況。本件被告既有溢領款項，致原告受損害，因此原告依其與被告簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約約定，及公法上不當得利之法律關係，請求被告為給付，自屬有據。從而，原告訴請被告給付溢領之醫療費用如聲明所示，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第104條、第218條，民事訴訟法第85條第1項前段、第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年12月13日
第三庭審判長法官姜素娥
法官陳心弘法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年12月13日
書記官方偉皓