裁判字號：臺北高等行政法院96年簡字第627號判決
裁判日期：民國96年12月13日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00627號原告甲○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年4月9日勞訴字第0960003857號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽）申報參加勞工保險之被保險人，以其於民國（下同）94年12月16日拜訪客戶途中車禍致「右手腕關節扭傷」、「左手腕關節痛」、「肌膜炎併神經根壓迫症候群」、「背痛」、「頸椎間盤脫出症」，於95年7月12日（被告收文日期）檢據向被告申請自94年12月28日至95年4月17日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查結果，以95年9月14日保給傷字第09560646620號函，核定所患「右手腕關節扭傷」、「左手腕關節痛」、「背痛」等症，按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即94年12月31日起至95年1月29日止，給付30日職業傷害傷病給付計新台幣（下同）29,400元，餘所請期間應不予給付，至所患「頸椎間盤脫出症」、「肌膜炎併神經根壓迫症候群」，核屬普通傷病，亦應不予給付等語。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以96年1月12日95保監審字第3377號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於拜訪客戶途中車禍致右手、左手、背痛及頸椎間盤脫出症，於95年7月12日檢據向被告申請自94年12月31日至95年4月17日期間職業傷害傷病給付。原告尚值青壯年，身體及精神非常健康，在94年12月16日發生車禍前，從無頸椎及手麻症狀等就診紀錄，直至車禍發生後，前往宗生醫院及秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）診治，嗣經秀傳醫院確認為第3節到第7節共4節頸椎施作融合術，此有被告調閱病歷可證。
二、由醫學證明可知人體頸椎共7節，原告施作4節頸椎融合，該4節頸椎間盤突出，應造成手腳頸部異常疼痛酸麻及身體不舒服，被告及監理會專科醫生認定為本身疾病，惟試問原告過去如何忍受此疼痛症狀而未就醫？原告於車禍前從無頸椎就診治療紀錄，係94年12月16日車禍後，始感到身體不舒服，從頸椎至手麻無力，且頸椎間盤1次4節突出，實非疾病所致。
三、根據秀傳醫院神經外科專科醫生認定原告所患應係外力撞擊所致，原告自車禍後身體即感不適，輾轉一再詳細檢查，直至95年1月16日施行頸椎手術，屬必要且正確之醫療流程，被告逕以一般宿疾認定，惟參照中山醫學大學附設醫院所載疾病定義，頸椎間盤突出創傷約佔50%，如滑倒、摔倒等，可證原告此次傷害與車禍有因果關係。
四、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並命被告應給付原告自95年2月1日至95年4月17日共76日之職業傷害傷病給付，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、本件原告請求94年12月31日至95年4月17日期間職業傷病給付，其金額為105,840元（1,400元×108日×70%），經被告審核給付29,400元（1,400元×30日×70%），計差額為76,440元，訴訟標的金額在200,000元以下，適用簡易訴訟程序，合先敘明。
二、按「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。
三、原告以於94年12月16日拜訪客戶途中車禍受傷致「右手腕關節扭傷」、「左手腕關節痛」、「肌膜炎併神經根壓迫症候群」、「背痛」、「頸椎間盤脫出症」，於95年7月12日檢據向被告申請自94年12月31日至95年4月17日期間職業傷害傷病給付。案經被告洽調原告就診之相關病歷資料，併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「①94年12月16日當時並無嚴重傷害，．．也並未在1週內因任何相關明顯症狀就診。．．③．．『頸椎間盤脫出症』、『肌膜炎併神經根壓迫症候群』乃自身疾病，不是因單次之創傷所引起。④本案最多依肌肉骨骼挫傷給予1個月之給付。」據此，被告針對原告所患「右手腕關節扭傷」、「左手腕關節痛」、「背痛」等症核定按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即94年12月31日起給付至95年1月29日止共30日，餘所請95年1月30日至同年4月17日期間不予給付，至原告所患「頸椎間盤脫出症」、「肌膜炎併神經根壓迫症候群」，核屬普通傷病。原告不服，向監理會申請審議，據該會特約專科醫師醫理見解略以：「一般而言，車禍造成頸椎受傷之案例，其症狀之起始常於事故幾天之內， 洪君 94年12月16日車禍，但94年12月28日中醫求診之主訴是手腕扭傷，而非頸肩疼痛。另依（秀傳紀念醫院）95年1月16日住院手術病歷主訴，其左手麻約1週，由住院日95年1月16日往前推算，也難以推估係車禍所引起，且病歷中亦無外傷之描述，綜合上述理由，建議仍以普通疾病視之。」，作成申請審議駁回之審定，並經訴願決定維持在案。
四、原告稱其於94年12月16日車禍發生前，從無頸椎及手麻症狀之就診紀錄，自車禍後即感不適，從頸椎到手麻無力，根據秀傳醫院神經外科專科醫師認定應係外力撞擊所致云云。惟被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件作實質審查外，有關職業傷病之判定、傷病發生與治療經過，涉及專業醫理之判斷，須經由醫師診斷審定，故被告調取被保險人病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，並無不當。本案先後經被告及監理會特約專科醫師就原告就診病歷資料詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患「頸椎間盤脫出症」、「肌膜炎併神經根壓迫症候群」，與自身宿疾有關，非屬職業傷害，縱其主張所患「頸椎間盤脫出症」經其專門醫師診斷應為外力撞擊所致，亦與94年12月16日之事故無關。至原告因94年12月16日之事故致「右手腕關節扭傷」、「左手腕關節痛」、「背痛」等症，據醫理見解，依肌肉骨骼挫傷核付1個月之療養期，故被告所為處分並無違誤。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
一、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給．．」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給．．」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。
二、本件原告係由南山人壽申報參加勞工保險之被保險人，以其於94年12月16日拜訪客戶途中車禍致「右手腕關節扭傷」、「左手腕關節痛」、「肌膜炎併神經根壓迫症候群」、「背痛」、「頸椎間盤脫出症」，於95年7月12日（被告收文日期）檢據向被告申請自94年12月28日至95年4月17日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查結果，以95年9月14日保給傷字第09560646620號函，核定所患「右手腕關節扭傷」、「左手腕關節痛」、「背痛」等症，按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即94年12月31日起至95年1月29日止，給付30日職業傷害傷病給付計29,400元，餘所請期間應不予給付，至所患「頸椎間盤脫出症」、「肌膜炎併神經根壓迫症候群」，核屬普通傷病，亦應不予給付等語。原告不服，向監理會申請審議，經該會以96年1月12日95保監審字第3377號審議駁回，原告猶未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節資為爭議。惟查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，而非遭行政機關予以裁罰性行政處分，依上開之規定，自應就其權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告以其於94年12月16日拜訪客戶途中車禍致「右手腕關節扭傷」、「左手腕關節痛」、「肌膜炎併神經根壓迫症候群」、「背痛」、「頸椎間盤脫出症」，向被告申請自94年12月28日至95年4月17日期間職業傷害傷病給付，則原告就此「職業傷害」之原因事實，暨其「不能工作」「致未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，應負其舉證責任。
２、原告出具說明書表示，其於94年12月16日拜訪客戶途中發生車禍，當時並無明顯外傷，而自95年2月7日起，每日均由其配偶開車載其到公司參加晨會、學習專業課程，及處理行政工作，這段期間並有之前拜訪客戶而陸續成交之保單，經以行動電話連絡後，委請同事代為簽約並報帳等語（原處分卷第10-12頁），則原告自95年2月7日起似無不能工作之事實。雖原告上開說明書稱「醫師建議須在家療養3個月」，然觀乎原告申請本次傷病給付時，所提長順堂中醫院95年2月10日出具之2張診斷證明書、宗生醫院95年2月8日出具之診斷證明書、同濟中醫聯合診所95年2月10日出具之診斷證明書，及秀傳醫院未具日期及95年4月17日分別出具之2張診斷證明書，其醫師囑言欄僅記載「宜多休息」「需使用頸圈固定3個月」，而無原告所謂醫囑不能工作之任何記載，從而原告就其「不能工作」「致未能取得原有薪資」之法定構成要件，並未能立證以明。
３、又本件經被告向原告就診之醫院函詢病歷資料，據宗生醫院回函復以：「自95年1月10日至95年1月11日共2次。主訴：
右肩疼痛，牽引至右手。診斷：肌筋炎、神經根病變。」等語；另秀傳醫院回函復以：「病患甲○因肩頸酸痛，左手麻木，於95年1月13日至本院神經內科初診，95年1月16日至本院神經外科住院，診斷為頸椎間盤脫出症，經手術治療95年1月28日出院。」等語。嗣被告將原告申請書件、就診病歷資料等，送請特約專科醫師審查，其審查意見明載：「①94年12月16日當日並無嚴重傷害，包括手腕、頸或背。也並未在1週內因任何相關明顯症狀就診。②95年1月13日門診主訴手麻發生在1週之前．．③廣泛性的頸部椎間盤脫出症及『雙側對稱』之腕道症候群，乃自身疾病，不是因單次之創傷所引起。④此案最多依肌肉骨骼挫傷予以1個月之給付。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。原告不服被告所為處分，申請審議時，亦據監理會送請其特約專科醫師審查，審查意見明載：「①一般而言，車禍頸部受傷之案例，其症狀之起始常於事發之幾天之內，此個案94年12月16日車禍，但94年12月28日中醫求診之主訴是手腕扭傷，而非頸肩疼痛。②另住院手術病史主述左手麻約1週，由住院日95年1月16日往前推算，也難以推估是車禍引起。③病歷中亦無外傷之描述。綜合上述理由，建議仍以普通疾病視之。」等語，亦有審查意見表附原審定卷可按。雖原告稱所患頸椎間盤脫出症、肌膜炎併神經根壓迫症候群係94年12月16日之車禍事故所致，並提出中山醫學大學附設醫院護理部就「椎間盤突出」之疾病定義，惟據上開醫院回函、原告就診病歷資料，及特約專科醫師之醫理見解，則被告認原告所患頸椎間盤脫出症、肌膜炎併神經根壓迫症候群，與前開車禍事故無關，其認定洵非無據。
４、原告稱其於94年12月16日車禍發生前，從無頸椎及手麻症狀之就診紀錄，自車禍後即感不適，從頸椎到手麻無力，根據秀傳醫院神經外科專科醫師認定應係外力撞擊所致云云。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否合於保險給付，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷書，僅係申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否合於保險給付時，要非僅以該診斷書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況查，本件被告係依原告所提診斷證明書，經調取原告在宗生醫院、秀傳醫院就診之病歷資料，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，經核並無不洽。雖原告聲稱秀傳醫院神經外科專科醫師認定其頸椎及手麻症狀係外力撞擊所致，然遍觀原告於秀傳醫院就診之病歷資料，並無其所述醫師診斷為外力撞擊所致之相關記載，是原告空言主張，仍無足採。
三、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。本件原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，併請求判命被告給付原告自95年2月1日至95年4月17日共76日之職業傷害傷病給付，均為無理由，應予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年12月13日
第三庭法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國96年12月13日
書記官方偉皓