裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第3365號判決
裁判日期：民國94年11月03日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03365號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丙○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年8月9日勞訴字第0930028811號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以先豐通訊股份有限公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其於民國（下同）87年9月25日工作時左下肢被木板打到，又因須長期站立工作導致左下肢深部靜脈栓塞併鬱血性潰瘍，於92年10月31日向被告申請職業傷害殘廢給付。經被告審查，以原告所患係舊疾，與所稱事故無關，又其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，乃以93年2月9日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核發60日普通傷害殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分不利部分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新臺幣（下同）636,000元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、按「被保險人因執行職務而致傷病者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」、「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第8類第2項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，為職業病。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第3條、第19條分別定有明文。原告檢據之說明書及證明書皆可證實原告確因執行職務而致傷害，屬職業病，故原告殘廢程度應符合勞工保險殘廢給付標準表第141項「一下肢遺存顯著運動障害」第7等級之給付標準。
二、未料被告竟認以原告「為舊疾，與87年9月25日工作受傷致病，無直接關係」、「本件確有左下肢深部靜脈栓塞，久站會引起下肢腫脹，致行動不便，本件目前肌力無障害紀錄」、「此病並非法定表列之職業病，無法加以認定」、「創傷引起的靜脈栓塞，必須是直接、嚴重、傷及靜脈內皮或瓣膜的傷害，朱先生所稱的碰撞，不屬於這樣的傷害。．．．」等等推託之辭而不為給付。而原告非醫療專家學者，多次請教有關醫療專家學者關於原告身體殘廢之疑惑，並閱讀華杏出版股份有限公司出版，由 郭育良 等專業學者合著之「職業病概論」一書，其中第4、5頁指出「職業病的定義，所謂『職業病』，根據世界衛生組職的標準，將職業相關疾病或症候群歸納為下列4大類：⒈．．．⒋職業為既有疾病之加重因素者，如氣喘物質或呼吸道的刺激物質，而導致氣喘症狀加重，亦屬於職業疾病。又如年輕時有氣喘，但在青春期已不發作，到某一工作環境中之後，由於環境的暴露又再發作氣喘，此亦屬於職業疾病。工作者在原本就有疾病存在之情況下，當其在工作環境中有暴露到化學性、物理性、生物性及人體工學性的危害因子，而使得疾病惡化；或原本有某疾病的危險及易感因子，在工作環境的暴露後會加重其危險性，以上都可能成為職業疾病。因此，當大多數的勞工均無問題，只有一位勞工由於工作暴露加上個人易感性而產生疾病時，雇主不宜主張此為該勞工個人的問題，而不是職業病。」
三、原告於87年9月25日工作受傷致病，被告卻稱此係舊疾，而不為職業傷病給付。惟原告雖前有此疾病，但疾病程度實與因執行職務而致傷害之程度不能相比，前述「工作者在原本就有疾病存在之情況下，當其在工作環境中有暴露到物理性、及人體工學性的危害因子，而使得疾病惡化；或原本有某疾病的危險及易感因子，在工作環境的暴露後會加重其危險性，以上都可能成為職業病」，被告不能因為原告之前因腳有輕微受傷，卻推辭嗣後原告腳之殘廢係舊疾而不為給付，且原告之職業傷害早已在87年7月前即已發生，祇是日趨嚴重才提出申請，又因原告不熟悉法令規章，才未極力向公司爭取職業傷害給付。為此，原告於93年5月28日至行政院衛生署桃園醫院（以下簡稱署立桃園醫院）骨科及復健科要求做肌力測試及神經傳導測試，惟經醫師診治認原告傷勢嚴重，因神經傳導測試須針頭穿刺，而原告之傷口從治療至今未曾復原，恐傷口擴大，只作肌力測試。
四、原告如今殘廢嚴重，無法從事久站工作（醫生交待不能從事久站工作，且腳傷會日益惡化變黑），又無高等學歷及專業技術以維生，如今經濟已陷入困境，往後又須負擔龐大醫療費用，不知如何渡過。
乙、被告主張之理由：
一、查原告所檢送署立桃園醫院92年10月3日開具同日審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書為證。經被告調取原告就診之敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）、怡仁綜合醫院（下稱怡仁醫院）及財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（下稱林口長庚醫院）等病歷資料，送請專科醫師審查，意見略以：「㈠長庚醫院87年7月17日門診紀錄『左下肢血鬱性潰瘍合併二度感染』作藥物治療與傷口處置，87年9月25日以同病就診，當日無外傷紀錄。㈡本件為左下肢深部靜脈栓塞及血鬱性皮膚炎及潰瘍，應為舊疾，與所述87年9月25日工作受傷致病無直接關係。㈢本件確有左下肢深部靜脈栓塞，久站會引起下肢腫脹致行動不便。本件目前肌力無障害紀錄，其殘廢程度符合第9項第13等級之給付標準。」據此，被告乃核發原告60日普通傷害殘廢給付。
二、被告業據原告相關病歷資料送請專科醫師審查，意見有如前述。原告不服原核定，向勞保監理會申請審議，另為主張其所患為職業病，被告為審慎起見，復將相關資料送請職業病專業醫師查，意見略以「㈠下肢深部靜脈栓塞的原因十分複雜，主要為內因性的因素所致。此外，此病並非法定表列之職業病，無法加以認定。㈡創傷引起的靜脈栓塞，必須是直接、嚴重，傷及靜脈內皮或瓣膜的傷害，朱先生所稱碰撞，不屬於這樣的傷害。」嗣勞保監理會將相關資料送請專科醫師審查，亦認為「依衛生署桃園醫院殘廢證明『病人不適合長時間連續站立或坐姿，否則鬱血性潰瘍難以治癒』。依長庚醫院病歷，本病人87年7月17日門診即有左下肢鬱血性潰瘍並二度感染。87年9月25日以同一疾病就醫，並未提及外（工）傷，可見其鬱血性潰瘍非87年9月25日之所謂工傷所致，且深度靜脈栓塞為常見普通疾病，為靜脈瓣受損或骨盆骨折等重大外傷所致，本病人亦不合。以長期未癒（不易癒合）潰瘍，並非下肢顯著功能障害（三大關節完全正常），亦無損一般工作，勞保局核以第13等殘廢為合理。」
三、本件既先後經被告及勞保監理會3位專科醫師及職業病醫師審查，咸認原告所患左下肢深部靜脈栓塞併鬱血性潰瘍，應為舊疾，亦非於87年9月25日工作中受傷所致，且非下肢顯著功能障害，亦無損一般工作。另原告所罹患靜脈栓塞疾病並非法定表列之職業病，原告即無主張其為職業病之餘地，是被告核以原告第9項第13等級60日普通傷害殘廢給付，並無不合。
四、另查原告曾主張87年9月25日工作中受傷，其再主張詳細日期已不記得，或許受傷日期在其於林口長庚醫院87年7月17日門診之前。被告為求慎重，再請被告專科醫師依病歷上有無記載其外傷？主訴為何？主訴及病史有無提及87年7月17日以前曾至其他醫院就診？請被告專科醫師翻譯成中文：「⒈87年7月17日之門診記錄，靜脈鬱滯性皮膚炎及皮膚潰湯，合併細菌感染，給予抗生素治療。⒉89年9月28日周邊靜脈血管檢查證實左下肢深部靜脈栓塞，開始抗凝血濟治療。⒊至92年10月7日門診記錄，有同病至多家醫院治療過，目前希望在地方醫院治療。⒋門診資料無外傷之記錄。⒌92年10月7日門診以前之門診記錄，皆未提及至其他醫院就醫之情形（最早提及至其他醫院就醫日期為92年10月7日）。」故原告所稱，無法從病歷上得到證實，其言尚難採信。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給50%，1次請領殘廢補助費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。」勞工保險條例第53條、第54條及第55條第1款分別定有明文。次按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第8類第2項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，為職業病。」傷病審查準則第3條及第19條亦分別定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「神經障害」系列第9項規定「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13等級，給付60日。同系列附註1規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．．㈤因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7級。復按「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」亦有行政院衛生署89年
3月17日衛署醫字第89013119號函釋可稽。核上開函釋與勞工保險條例相關規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、查本件原告以其於87年9月25日工作時左下肢被木板打到，又因須長期站立工作導致左下肢深部靜脈栓塞併鬱血性潰瘍，申請職業傷害殘廢給付。據原告檢附署立桃園醫院92年10月3日開具同日審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書載，傷病名稱：左下肢深部靜脈栓塞併鬱血性潰瘍；殘廢部位：左下肢；殘廢詳況：左下肢深部靜脈栓塞，經靜脈攝影證實，且無法以手術或藥物改善其症狀，病人不適合長時連續站立或坐姿，否則鬱血性潰瘍難以治癒。此有該診斷書影本附原處分卷可稽。案經被告併調閱原告就診之敏盛醫院、怡仁醫院及林口長庚醫院等病歷資料，送請專科醫師審查，意見略以：「㈠長庚醫院87年7月17日門診紀錄『左下肢血鬱性潰瘍合併二度感染』作藥物治療與傷口處置，87年9月25日以同病就診，當日無外傷紀錄。㈡本件為左下肢深部靜脈栓塞及血鬱性皮膚炎及潰瘍，應為舊疾，與所述87年9月25日工作受傷致病無直接關係。㈢本件確有左下肢深部靜脈栓塞，久站會引起下肢腫脹致行動不便。本件目前肌力無障害紀錄，其殘廢程度符合第9項第13等級之給付標準。」被告遂據以原處分核發60日普通傷害殘廢給付。嗣原告不服原處分向勞保監理會申請審議，被告為審慎起見，復將相關資料送請職業病專業醫師審查，意見略以「㈠下肢深部靜脈栓塞的原因十分複雜，主要為內因性的因素所致。此外，此病並非法定表列之職業病，無法加以認定。㈡創傷引起的靜脈栓塞，必須是直接、嚴重，傷及靜脈內皮或瓣膜的傷害，原告所稱碰撞，不屬於這樣的傷害。」又勞保監理會將相關資料送請專科醫師審查，亦認為「依衛生署桃園醫院殘廢證明『病人不適合長時間連續站立或坐姿，否則鬱血性潰瘍難以治癒』。依長庚醫院病歷，本病人87年7月17日門診即有左下肢鬱血性潰瘍並二度感染。87年9月25日以同一疾病就醫，並未提及外（工）傷，可見其鬱血性潰瘍非87年9月25日之所謂工傷所致，且深度靜脈栓塞為常見普通疾病，為靜脈瓣受損或骨盆骨折等重大外傷所致，本病人亦不合。以長期未癒（不易癒合）潰瘍，並非下肢顯著功能障害（三大關節完全正常），亦無損一般工作，勞保局核以第13等殘廢為合理。」勞保監理會乃據以審定被告原處分並無不當，而審定申請審議駁回，其後原告提起訴願，亦遭駁回之事實，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、勞工保險殘廢診斷書、敏盛醫院出院病歷摘要、怡仁醫院病歷、林口長庚醫院病歷資料、原處分、被告及勞保監理會專科醫師審查意見、審議審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。據上，本件既先後經被告及勞保監理會3位專科醫師及職業病醫師審查後，咸認原告所患左下肢深部靜脈栓塞併鬱血性潰瘍，應為舊疾，亦非於87年9月25日工作中受傷所致，且非下肢顯著功能障害，亦無損一般工作，被告原處分核以第9項第13等級60日普通傷害殘廢給付，揆諸首揭規定，依法尚無不合。
三、原告雖認伊所受傷害，確係因職業所造成，係於工作時撞擊到ＰＣ版，造成伊腳踝受傷，伊87年被打到時，沒有請求給付，當時是伊自己處理，受傷好幾個月以後，因為發炎造成靜脈栓塞才去怡仁醫院、敏盛醫院、林口長庚醫院治療，當時伊不曉得傷口嚴重，所以沒有向被告請求，之後嚴重起來才請求，伊是因為傷口沒有處理好，才會造成靜脈栓塞而沒有辦法久站云云。惟查：
㈠勞工保險職業病之認定，係以勞工保險職業病種類表表列之
職業病為範圍，然核原告之情形並非屬該表所列範圍之內，自無從以此認係職業病。
㈡至原告雖主張其所受傷害，係因工作時執行職務所造成云云
，惟按當事人主張有利於己之事實應負舉證責任。查原告先則訴稱其所患係於87年9月25日工作時左下肢被打到云云，嗣又稱伊87年被打到的時候，是自行處理，受傷好幾個月後，才去醫院治療云云，核其所稱受傷時間已有前後不一之情形，且與被告調取原告於林口長庚醫院病歷所載原告於87年9月25日就診時並無外傷一節不符，尚難遽信原告主張為真正。又原告提出其本人出具之說明書及訴外人 徐彩明 、余德隆等人所出具之證明書等件為證，經查上揭說明書係原告本人所出具，乃就其受傷情形之說明，無從為其此次請求確係因工作受傷而致之有利證明。至上揭證明書上均未詳載原告受傷時間為何，且其上記載原告受傷部位乃「左右腳」等情，與原告上揭主張乃左下肢受傷一節亦有不符，況依徐彩明等人出具之證明書，均係於92年12月份始出具，距離原告主張之受傷時間已達5年之久，且以當時原告受傷時，並未有就醫之證明等情形觀之，尚難為原告所指其此次向被告之請求，確係其於87年間因執行職務受傷所致之有利證據。再參以因原告對其受傷時間改稱無法詳記，被告為求慎重，於本件審理期間，再請被告專科醫師依病歷上有無記載其外傷？主訴為何？主訴及病史有無提及87年7月17日以前曾至其他醫院就診等問題，請被告專科醫師翻譯成中文略以：「⒈87年7月17日之門診記錄，靜脈鬱滯性皮膚炎及皮膚潰湯，合併細菌感染，給予抗生素治療。⒉89年9月28日周邊靜脈血管檢查證實左下肢深部靜脈栓塞，開始抗凝血濟治療。⒊至92年10月7日門診記錄，有同病至多家醫院治療過，目前希望在地方醫院治療。⒋門診資料無外傷之記錄。⒌92年10月7日門診以前之門診記錄，皆未提及至其他醫院就醫之情形（最早提及至其他醫院就醫日期為92年10月7日）。」，有該醫師之審查意見附卷可參（參本院卷第69頁），故原告上揭所稱，無法從病歷上得到證實，且原告亦未對該有利事實舉證以實其說，故其主張尚難採信。
㈢至原告雖主張其殘廢程度應符合勞工保險殘廢給付標準表第
141項「一下肢遺存顯著運動障害」第7等級之給付標準云云。惟查依勞工保險殘廢給付標準表「神經障害」系列第9項規定「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13等級，給付60日。同系列附註1規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．．㈤因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7級。本案原告身體障害之狀態，依醫師審查意見為「本件確有左下肢深部靜脈栓塞，久站會引起下肢腫脹致行動不便。本件目前肌力無障害紀錄，其殘廢程度符合第9項第13等級之給付標準」，則依原告所訴及所提出之診斷證明書觀之，原告既無肌力障害紀錄，參諸前述核定標準，尚難認原告殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第141項「一下肢遺存顯著運動障害」第7等級之給付標準，原告應係對首揭規定有所誤解。
㈣次查殘廢診斷書所載病情，是否符合勞工保險殘廢給付之標
準，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之唯一依據。又按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。且依上揭行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋可知，殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。是被告除審核原告所提出之殘廢診斷書外，另調閱原告於敏盛醫院、怡仁醫院及林口長庚醫院之相關病歷資料如前述，就其病歷資料及其所提出之殘廢診斷書，綜合衡量，並請特約專科醫師審查意見核給原告所請普通傷病殘廢給付，被告係經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並非僅憑專科醫師之意見，置原告之請求不顧。從而，被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害，而否准所請職業災害醫療給付，又以原告所患殘廢程度符合第9項第13等級之給付標準，尚無違誤。
四、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。被告據以核定原告所患係舊疾，與所稱事故無關，又其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，乃以原處分核發60日普通傷害殘廢給付計63,600元，否准原告其餘所請，揆諸首揭規定，依法並無不合，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年11月3日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年11月3日
書記官呂美玲