裁判字號：臺灣臺中地方法院94年保險字第11號民事判決
裁判日期：民國94年11月28日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決94年度保險字第11號原告 何玉如 訴訟代理人 黃振忠 被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳翔立 訴訟代理人郭宏義律師訴訟代理人 池泰毅 律師當事人間給付保險金事件，本院於94年11月14日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣捌拾肆萬伍仟伍佰壹拾肆元及自民國九十三年九月五日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣貳拾捌萬貳仟元供擔保後，得假執行；但被告以新台幣捌拾肆萬伍仟伍佰壹拾肆元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告方面：㈠原告於民國（下同）91年12月9日與原告訂立保險契約，保
單號碼：000000-000000，於93年7月原告罹患子宮頸原位癌，於93年7月16日至中國醫藥大學附設醫院住院，同年月17日進行子宮頸原位癌錐形切除手術及子宮擴張刮除手術，同年月18日出院。93年8月初原告依約向被告申請給付保險金，有關20年繳費新防癌終身健康保險附約（以下簡稱系爭防癌保險）及手術醫療健康保險附約之保險金新台幣（下同）845,514元（包含初次罹患癌症保險金720,000元、癌症住院醫療保險金18,000元、癌症一般手術醫療保險金80,000元、癌症一般手術後住院醫療保險金4,000元、癌症出院療養保險金12,000元、豁免保費4,689元、手術醫療終身險手術倍數差額6,825元），詎被告以原告所罹病症不符合保險契約約定之定義拒絕給付保險金。爰依兩造所訂保險契約請求被告給付保險金，並聲明求為判決：被告應給付原告845,874元及自93年9月5日起至清償日止按年息10%計算之利息。
㈡對被告抗辯之陳述：
⒈被告辯稱原告所罹疾病非子宮頸原位癌，並以原告之病理檢
驗報告係「子宮頸嚴重生化不良」為辯，惟查原告何玉如於
93年6月18日及同年7月1日在呂錫修婦產科珍所做抹片及切片檢查，其取樣檢體送往童綜合醫院檢驗，其病理檢驗之病理報告經行政院衛生署中央健康保險局審查，已確認原告所罹疾病是「子宮頸原位癌」，原告至中國醫藥大學附設醫院住院手術，醫師之診斷亦為原告罹患子宮頸原位癌。
⒉被告辯稱系爭防癌保險附約約定須以病理檢查報告為唯一之
證據方法。然依系爭防癌保險附約第2條第1項第4款之約，所謂癌症之定義：「係指一種疾病…所作之病理檢查診斷確定者為準」、第3條第1項「被保險人自本院約生效日…有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定…」可知癌症篩檢或病理檢查都是一種程序過程，僅提供主治醫師參考、輔助、判斷之依據，最後仍需經主治醫師綜合診察之後，診斷確定者為準，且系爭防癌保險附約第18條第1項亦明確約定需檢具「診斷書」顯見被告所辯不足採信。
⒊依中國醫藥大學附設醫院回函，原告住院期間施行二項手術
，子宮頭楔狀切除術，申請健保給付點數為4009，診斷性或各療性子宮擴張刮除術，申請健保給付點數為887。依兩造所訂手術醫療健康保險附約第10條第2項「被保險人同一住院期間接受兩項以上（含）手術時，其各項手術保險金分別給付」同條第5項「被保險人所接受手術若不在『手術類別及保險金額倍數表』所載項目內時，本公司按『全民健康保險醫療費用支付標準』『手術章』之規定，以每500點換算一倍（不足500點者按比例計算）倍數核算手術保險金」，故原告於同一住院期間接受2項手術，其手術終身醫療保險金應分別給付，合計為6,825元。
二、被告方面：㈠原告前於91年12月9日向被告投保「20年繳費祥安終身壽險
」並加保「20年繳費新重大疾病終身壽險附約」及系爭防癌保險等附約。原告以其罹患「子宮頸原位癌」並住院為由聲請理賠，就醫療險部分，被告已於93年10月5日，給付保險金20,076元，至原告主張依系爭防癌保險請求保險金部分，因原告所罹疾病，並不符合系爭防癌保險附約第2條第4款有關「癌症」之定義，被告乃拒絕此部分保險金理賠之請求。⒈依系爭防癌保險第2條第4款就所謂「癌症」之定義，必須符
合：⑴行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死亡統計分類標準」歸類為惡性腫瘤者，其中原位癌屬系爭防癌保險契約定義之癌症。⑵其確定須以「醫院對固定組織所作之病理檢查診斷」為準。系爭防癌保險契約既約定保險事故之證明原告須提出病理檢查報告並對照契約附表一之國際分類碼，此乃雙方所約定之「證據方法契約」應承認其效力而受拘束，亦即系爭保險事故之證明須符合「國際分類碼」中有關原位癌之分類碼，且原告須提出「病理檢查報告」為「唯一之證據方法」，不包括臨床治療醫師所開具之診斷證明書在內。
⒉原告提出之童綜合教學醫院及中國醫藥大學附設醫院之「病
理檢查報告」就原告病理組織檢查之結果均記載原告所罹患之疾病為「severedysplasia」，依國際疾病分類碼為「子宮頸細胞化生不良」，並非「子宮頸原位癌」。按子宮頸癌之形成係漸漸成形，可區分為3個時期，分別為：⑴第1期－結構不良（dysplasia）。⑵第2期－原位癌（carcinoma-in-situ）。⑶第3期－侵襲癌（invasivecancer）。又由細胞化生（結構）不良（dysplasia）演進至原位癌（Carcinomainsitu）可再分為4個階段：⑴輕度化生不良（CIN1）。
⑵中度化生不良（CIN2）。⑶重度化生不良（CIN3）。⑷原位癌（CIS），且前3個階段只是癌前期病變，不是真正的癌症。
⒊原告提出之中國醫藥大學附設醫院之門診病歷資料、診斷書
及鈞院函查後該院94年5月27日之回函、中央健康保險局94年5月9日回函等，此等文書均非系爭防癌保險契約約定保險事故適格之證據方法。且醫學臨床治療程序係採取保守之療法，就子宮頸重度生化不良（Severedysplasia,CIN3）之患者，為免日後有轉變為癌症之風險，故醫院在臨床診療多將其視為原位癌（CIS）而採取保守之治療。是以，原告另提出之診斷書及門診病歷影本（即原證三）或該醫院之回函以及中央健保局回函雖稱原告之疾病屬子宮頸原位癌之範圍云云，均係醫生在臨床治療上將細胞生化不良（CIN）視為原位癌（CIS）採取保守治療所為之認定。
㈡原告向被告申請系爭防癌保險金之日期為93年8月20日。假
使原告之請求有理由時，其請求之金額中豁免保費（退還癌險保費）應為4,689元（每月保費521元），而非4,734元，另手術醫療終身險手術倍數差額部分，有關「子宮頸楔狀切除術」部分，依中央健康保險局回函「子宮頸原位癌錐形切除手術」之給付點數為2620點，此部分被告已理賠7860元，至原告主張係當次住院施行兩項手術，其中之「診斷性或治療性子宮擴張刮除術」應另給付2655元，惟系爭防癌保險附約第10條第3項：「同一次手術中於同一手術位置接受兩項以上（含）器官手術時，本公司按『手術類別及保險金額倍數表』所載倍數較高之一項給付手術保險金。」原告就此部分依約自無請求之理，故縱原告請求被告給付保險金有理由，其請求之金額應為838,689元。
㈢保險法第34條第2項之立法係在制裁保險人惡意不賠之情況
。本件被告依原告提出之病理檢查報告，認為非屬系爭防癌保險附約所承保之事故而拒絕理賠，應屬所據，不能認為有可歸責之事由，縱認原告本件請求給付保險金有理由，亦不得請求被告給付遲延利息10%。
三、本件經行爭點整理後，兩造爭執及不爭執之事項：㈠兩造不爭執之事項：
⒈兩造有訂立防癌終身健康保險，理賠項目依照保險契約附表一所載，包括原位癌。
⒉原告於93年7月份因子宮頸部位發生腫瘤就醫，於93年7月16
日至中國醫藥大學附設醫院進行切除手術，93年7月18日出院。
㈡兩造爭執之事項：原告子宮頸部位所生之腫瘤是否屬於保險契約附表一所載之原位癌。
四、法院之判斷：本件之爭點應在於原告子宮頸部分所生腫瘤是否屬系爭防癌保險契約所定之子宮頸原位癌？系爭保險事故是否僅得以病理檢查報告為證據方法？原告當次住院所施行之2項手術是否為同一手術位置之手術？如被告應給付保險金，應否給付按年息10%計算之利息？茲分敘如下：
㈠被告辯稱依系爭防癌保險附約第2條第4款有關癌症之定義，
須符合行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死亡統計分類標準」歸類為惡性腫瘤者，且須以「醫院對固定組織所作之病理檢查診斷」為準，此屬兩造就系爭防癌保險附約之保險事故之證明方法所為之約定，屬「證據方法契約」兩造應拘束，故系爭保險事故僅得以病理檢查報告為唯一之證據方法云。按證據契約，係指當事人就特定訴訟標的所為關於如何確定事實，或以何種方法確定事實之合意，例如約定關於一定之事實，須提出特定之證據，始有其證據價值，此種證據契約如於公益無妨害，且當事人有自由處分之權限者，固應承認其效力（最高法院88年台上字第1122號判決意旨可供參考），依前揭說明，此種證據契約，應經當事人基於自由處分其訴訟標的之前提，予以明確約定始足當之。本件被告辯稱系爭防癌保險附約第2條第4款之約定即屬兩造就保險事故之認定所為證據契約之約定，惟系爭防癌保險契約第2條係有關系爭防癌保險契約文字定義之約定，其中第4款係「癌症」之定義，顯非兩造就發生保險事故時，應提出何種證據方法證明之約定甚明，該條文字之約定僅係作為確認被保險人是否罹患癌症之方法，即被保險人所患病症如符合該條文字之定義，即屬罹癌，至於被保險人應以何種證據方法證明所患疾病符合該條文字之定義，遍觀兩造所訂系爭防癌保險契約，均未見兩造就保證事故之證明應提出何種證據方法為具體之約定，自應許被保險人提出其他方式以為證明，此觀系爭防癌保險附約第10條、第18條約定：被保險人申領保險金應提出之文件，除病理組織檢查報告外，亦包括診斷證明書，亦可得證，是被告辯稱此項約定為證據契約，而排斥除病理檢查報告外之證據方法，所辯自難採信。
㈡本件兩造所訂系爭防癌保險附約，並未約定保險事故之證明
方式，已如前述，則原告主張罹患子宮頸原位癌，並於93年7月16日至同年月18日至中國醫藥大學附設醫院住院手術治療等事實，業據原告提出中國醫藥大學附設醫院93年8月16日診斷證明書、病理檢查報告、童綜合教學醫院病理報告為證，原告提出之診斷證明書記載原告所患病名為「子宮頸原位癌」，並經本院依原告聲請向中央健康保險局函查結果：保險對象何玉如之疾病屬「子宮頸原位癌」之範圍，有該局94年5月9日健保審字第0940011057號函在卷可稽，均核與原告主張之事實相符。
㈢被告一再辯稱本件依病理檢查報告所記載僅為細胞分化不良
，而非子宮頸原位癌，系爭保險事故應以病理檢查報告為準等語，縱屬可採，然查本件原告先後至童綜合醫院及中國醫藥大學附設醫院為病理組織之檢驗，其中童綜合醫院之病理組織檢驗報，其病理診斷為子宮頸零期癌第三期（CIN3，severedysplasia），中國醫藥大學附設醫院之病理檢查報告則為重度異生（severedysplasia），有原告提出之病理檢查報告可憑，上開病理檢查報告結果固與系爭防癌保險附約附表一之國際分類碼233.1所示子宮頸原位癌（CIS，carcin
omainsitu）不符，惟經本院依職權訊問證人 謝耀元 醫師及 曾冠欽 醫師，證人謝耀元醫師證稱：「零期癌第三期可能切片組織細胞可能有部分細胞是正常的，或部分細胞介於正常與不正常之間。原位癌之情形，切片組織之細胞全部不正常」、「（法官：提示中國藥大學病理報告，請說明病理檢查結果）嚴重分化不良，並未標示為零期癌或原位癌」、「童綜合醫院的病理報告有提到『…overthewholelayer
ofthesquamousepithelilum』，以臨床醫師的診療經驗來看，此段文字的敘述表示切片組織整層細胞都有問題。中國醫藥大學病理檢查報告『…bywholelayermaturationarrestofsquamousepitheliumnearthetransformationzonewithfocaldyskeratosisandkoilocytosis(sectio
nsA1andA2)』，此段文字敘述意思表示整層細胞分化成熟有問題」、「（法官：提示93、8、16中國醫藥大學診斷證明書，請說明診斷的依據）零期癌第三期與原位癌在臨床診斷上很難區分。根據中國醫藥大學病理檢查報告並未標明說是零期癌或原位癌，根據報告提到整層細胞均分化不良之紀錄，診斷原告所罹病名為子宮頸原位癌而作出診斷書。」等語（見本院94年7月25日訊問筆錄），證人曾冠欽醫師證稱：「（法官：提示中國醫藥大學附設醫院病理檢查報告，是否由你負責檢，請說明檢查結果）是的，該病患子宮頸切片結果為重度異生。子宮頸癌病變分為癌前病變及侵襲性癌，癌前病變依細胞病變可分為三期，分別為輕度、中度、重度。重度異生與原位癌其型態學來，均視為CIN3（子宮頸上皮內腫瘤第三級），其預後也並無差異，所以應屬於相同之病變」、「（法官問：由病理檢查角度可否明確區分原位癌與零期癌第三期？）從病理檢查角度來看，兩者無法區別。目前台灣病理界針對子宮頸上皮內腫瘤之病理檢查已不再區別CIN3與原位癌（CIS），在病理檢驗報告均是以CIN3來表示重度異生與原位癌」、「（法官問：以本件原告此情形，經婦產科醫師診斷為原位癌，有何意見？）我同意臨床醫師之診斷」等語（見本院94年8月16日訊問筆錄）。由上述證人之證言，本件原告手術後之病理組織經中國醫藥大學附設醫院為病理檢查，該病理檢查報告之結果固未記載為原位癌而僅記載為重度異生，惟製作該病理檢查之曾冠欽醫師已證稱其制作之病理檢查報告並無區別子宮頸原位癌與零期癌第三期，故單憑該病理檢查報告所記載之「重度異生」等文字，顯然無法明確顯現原告所罹病症究為原位癌或零期癌，尚須就病理檢查報告之整體內容加以判斷，而依證人謝耀元醫師所證童綜合醫院及中國醫藥大學附設醫院就原告病理組織切片所為之檢查報告內容，均有記載整層細胞均分化不良之情形，故其據此判斷原告所罹病症為子宮頸原位癌，且此診斷結果亦經病理檢驗之曾冠欽醫師表示同意，則縱以病理檢查報告為本件保險事故是否發生之依據，依中國醫藥大學附設醫院之病理檢查報告及本院調查證據之結果，該病理檢查報告亦足作為認定原告罹患子宮頸原位癌之證明。
㈣綜合上述，本件原告主張其罹患子宮頸原位癌之事實，應堪
認定，被告辯稱原告所罹病症不符合系爭防癌保險契約所約定之保險事故云云，洵無足採，則原告依保險契約請求被告給付保險金，為有理由。原告得請求被告給付之保險金額，其中初次罹患癌症保險金720,000元、癌症住院醫療保險金18,000元、癌症一般手術醫療保險金80,000元、癌症一般手術後住院醫療保險金4,000元、癌症出院療養保險金12,000元、豁免保費4,689元等項，為兩造所不爭執，堪信屬實。
至原告主張被告應依給付手術醫療保險手術倍數差額6,825元部分，被告則辯稱原告接受「子宮頸原位癌錐形切除手術」之保險金已為給付，另「診斷性或治療性子宮擴張刮除術」部分依兩造所訂手術醫療終身健康保險附約第10條第3項約定係屬同一次手術中於同一手術位置接受兩項以上（含）器官手術時，僅按倍數較高之一項給付手術保險金等語。經本院向中國醫藥大學附設醫院函查結果：原告所接受之手術並非子宮頸原位癌錐形手術，而係「子宮頸楔狀切除術」及「診斷性或治療性子宮擴張刮除術，申請全民健康保險支付點數為4009、887，且該二項手術為不同手術，手術位置亦不同，有該院94年5月27日院歷字第0940501963號函及94年10月14日院歷字第0941003944號函可憑。則依兩造所訂手術醫療終身健康保險附約第10條第2項「被保險人同一住院期間接受兩項以上（含）之手術時，其各項手術保險金分別給付。」同條第5項約定：「被保險人所接受手術若不在『手術類別及保險金額倍數表』所載項目內時，本公司按『全民健康保險醫療費用支付標準』『手術章』之規定，以每500點換算一倍（不足500點者按比例計算）倍數核算手術保險金」，被告自應就原告所接受2項手術分別給付保險金，扣除原告已支付之保險金，原告主張被告仍應給付6,825元，自屬有據。
㈤原告請求被告應依系爭防癌保險附約及手術醫療終身健康保
險附約第10條約定給付按年息10%計算之遲延利息，被告則以其拒絕給付保險金，非屬可歸責被告之事由，原告不得請求按年息10%計算之利息。按兩造所訂系爭防癌保險附約及手術醫療終身健康保險附約第10條均約定：被告應於收齊本附約第18條所約定之各項文件後15日內給付保險金。逾期應按年息10%加計利息給付，但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，被告得不負擔利息，依此約定，除逾期係可歸責於原告方面之事由者，被告可不負擔利息外，其餘被告逾期給付保險金之情形，均應由被告給付利息，並無被告無可歸責原因時得免負擔利息之約定，本件被告既未舉證證明逾期係因可歸責於原告之事由，則縱逾期亦非屬可歸責被告之事由，依兩造保險契約之約定，仍應由被告負擔年息10%之利息，被告此部分所辯亦無足採納。
㈥從而，原告依保險契約之法律關係請求被告給付845,514元
及自被告收受原告申請文件後第16日即93年9月5日起至清償日止按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許，原告逾此數額之請求，則無理由，應予駁回。
㈦兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行及免為假執行，就原告
勝訴部分，核無不合，爰分別酌定相當擔保金額宣告之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請亦失其附麗，應併予駁回。
五、訴訟費用負擔及假執行之依據：民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項。
中華民國94年11月28日
民事第三庭法官正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國94年11月28日
書記官王美珍