高雄高等行政法院95年度簡字第107號判決

裁判字號：高雄高等行政法院95年簡字第107號判決

裁判日期：民國95年06月30日

裁判案由：返還公法上不當得利

高雄高等行政法院簡易判決
95年度簡字第00107號原告中央健康保險局代表人甲○○總經理訴訟代理人乙○○被告丙0000000
丁0000000上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文被告丙0000000應給付原告新台幣貳萬貳仟玖佰伍拾貳元，及自民國95年4月1日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
被告丁0000000應給付原告新台幣參萬貳仟壹佰伍拾壹元，及自民國95年3月30日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
訴訟費用由被告丙0000000負擔10分之4，餘由被告丁0000000負擔。
事實及理由
一、緣被告丙0000000與被告丁0000000等2人與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，約定有效期間分別自民國（下同）92年8月11日起至94年8月10日止，及91年11月16日起至93年11月15日止，惟被告 林吉市 即吉市診自至93年5月5日起即辦理歇業，被告丁0000000自至93年2月2日起即註銷開業，並與原告終止前述合約，而被告丙0000000所申報之醫療費用經原告審核結算結果計溢付醫療費新台幣（下同）22,952元，被告丁0000000申報之醫療費用經原告審核結算結果計溢付醫療費32,151元。經原告向被告等2人催繳均未返還，原告乃依行政訴訟法第8條第1項規定，提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略以：（一）被告等已註銷原有開業執照，原告乃依全民健康保險特約醫事服務機構合約第27條規定自該註銷日起終止雙方之合約，又因雙方之合約終止後，被告已無醫療費用可供扣抵，原告自得依公法上不當得利之法律關係，請求返還。（二）被告等前與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依約被告應依照全民健康保險法及其施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第4條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數，原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，原告得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，上開審查辦法第7條第4款，亦有明文。（三）經查，本件被告等已於93年間辦理歇業，雙方合約亦已終止，而合約存續期間之醫療費用經總額預算點值結算後，應追扣醫療費用，茲因被告等終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利。原告所屬高屏分局遂發函催告被告等2人返還上開醫療費用，惟未獲置理，爰依公法上不當得利之法律關係，提起本件給付訴訟，求為判決如主文所示。被告經合法通知並未提出任何書狀答辯。
三、按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。‧‧‧。」分別為行政訴訟法第8條第1項及全民健康保險法第55條第1項第1款所明定。次依「全民健康保險醫事服務機構服務審查辦法」第4條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。又依全民健康保險法第47條至49條及54條之規定採醫療費用總額支付制度，及依行為時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條第1項、第2項前段規定：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點一元計之。」再依同辦法第7條第4款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」末按「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件‧‧‧。」亦經司法院釋字第533號解釋明確在案。
四、經查，被告丙0000000於92年9月1日與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，以2年為期，合約存續期間自92年8月11日起至94年8月10日止，惟被告丙0000000於93年5月5日起即辦理歇業，當日起與原告終止前述合約，而合約存續期間其所申報之醫療費用經原告審核結算結果應追扣之醫療費用合計22,952元。又被告丁0000000於91年11月7日與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，以2年為期，合約存續期間自91年11月16日起至93年11月15日止，惟被告丁0000000於93年2月3日起即註銷開業，當日起與原告終止前述合約，而合約存續期間其所申報之醫療費用經原告審核結算結果應追扣之醫療費用合計32,151元。然因被告等2人於終止合約後，無後續醫療費用可資抵扣，原告所屬高屏分局遂發函催告被告返還上開醫療費用等情，有原告所提兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約書、原告所屬高屏分局93年6月7日健保高費一字第0930070563號、93年2月19日健保高費一字第0930070328號函、94年8月31日健保高費一字第0940069204號、94年8月29日健保高費一字第0940069177號函及未沖銷帳明細表等在卷可稽，被告經合法通知既未提出任何書狀答辯以供本院參酌，則原告前揭主張，堪信為真實。從而原告依據公法上不當得利之法律關係，提起一般給付之訴，請求被告丙0000000返還溢領之醫療費用22,952元，及自起訴狀繕本送達翌日即95年4月1日起至清償日止之法定遲延利息；及請求被告丁0000000返還溢領之醫療費用32,151元，及自起訴狀繕本送達翌日即95年3月30日起至清償日止之法定遲延利息，自屬有據，應予准許。並不經言詞辯論為之。
五、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第195條第1項前段、第98條第3項前段、第104條、民事訴訟法第85條第1項但書，判決如主文。
中華民國95年6月30日
第二庭法官簡慧娟以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票7份（每份34元）。
中華民國95年6月30日
書記官楊曜嘉附註:
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）:
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。