裁判字號：臺北高等行政法院96年簡字第589號判決
裁判日期：民國96年11月29日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00589號原告甲○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年2月2日勞訴字第0950048723號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由一福製衣有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因陳舊性肺結核，於民國（下同）95年2月13日檢附財團法人振興復健醫學中心（下稱振興復健醫學中心）同年月8日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以其申請案前經被告95年4月4日保給殘字第09560234230號函核定所患症狀未固定、不予給付在案，嗣經原告補具診斷證明書、Ｘ光片及複檢之肺功能報告審查，依原送95年5月26日肺功能檢查及複檢之肺功能檢查報告研判，顯示肺功能檢查吐氣配合度不佳，肺功能不正確，無法依此資料給予判定等級，乃以95年8月1日保給殘字第09560538630號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年11月7日95保監審字第2892號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告罹患肺結核，僅在振興復健醫學中心治療1年。被告稱原告屢次做肺功能檢查皆不配合，導致結果不正確云云。惟何謂不配合？倘如被告所稱，則施作檢查之護士有可能出具檢查數據？且肺功能檢查結果前、後本無法完全一致，原告屢次配合被告指定之數家醫院一再進行檢查，有可能每家之配合度皆不足夠？被告應提出證據證明，否則被告何須一再指定醫院進行檢查？被告稱原告配合度不足云云，難令原告甘服。
二、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第52障害項目第12等級殘廢給付之處分，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第28條、第53條及第56條分別定有明文。
二、次按「保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」勞工保險條例施行細則第76條第3項亦定有明文。又按「對於部分被保險人故意不配合做肺功能檢查，致肺功能檢查報告不正確，因不符保險給付申請要件，依勞工保險相關規定．．應不予給付．．」行政院勞工委員會88年10月4日（88）台勞保三字第0039223號函釋在案。
三、原告以因陳舊性肺結核，於95年2月13日（被告收文日期）檢具振興復健醫學中心同年月8日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，經被告將上開診斷書送請被告特約專科醫師審查，認為原告肺結核完治後未滿1年（治療期間93年9月
8日～94年11月19日），症狀應未固定，乃以95年4月4日保給殘字第09560234230號函核定所請不予給付在案。原告不服，向監理會申請審議，並檢附振興復健醫學中心95年4月
13日出具之診斷證明書，主張其治療已1年以上，而被告為審慎處理，經函請原告檢送之振興復健醫學中心95年2月8日開立之殘廢診斷書、檢查報告連同該院病歷資料送請被告特約專科醫師審查，其意見略以：「⑴補附診斷書述明肺結核自93年9月8日至94年11月15日接受不規則治療，所附胸部Ｘ光片為94年7月27日所攝。⑵95年1月27日肺功能檢查呈吐氣配合度不佳，結果不正確。」被告乃以95年5月12日保給簡字第031004359號書函請原告補具診斷殘廢後所攝之胸部Ｘ光片及重做肺功能檢查報告。嗣經被告將原告補送之檢查資料再次送請被告特約專科醫師審查，其意見略以：「⑴95年5月25日胸部Ｘ光呈右側遺留少數纖維結節病灶，符合肺結核。⑵補附95年5月26日（被告誤載為25日）肺功能檢查呈吐氣配合度不佳，結果不正確。⑶建議至台北榮總、台大、馬偕或三總複檢肺功能．．。」被告又以95年6月16日保給殘字第09560425750號函請原告前往行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮民總醫院）複檢，並將其於該院95年7月7日複檢之殘廢診斷書及肺功能檢查報告等資料再次送請被告特約專科醫師審查，其意見略以：「⑴補附95年6月23日台北榮民總醫院之肺功能檢查報告為吐氣不用力，配合度不佳，結果不正確，影響正確審定殘廢等級。」據上，被告以原告多次肺功能檢查，吐氣配合度不佳，致肺功能結果不正確，無法判定殘廢等級，乃以95年8月1日保給殘字第09560538630號函否准所請。
四、原告不服被告之處分，向監理會申請審議，亦經該會據其特約專科醫師審查，其意見略以：「原告因陳舊性肺結核經治療後僅遺存右側少數纖維化結節病灶，其於95年1月27日、95年5月26日、95年6月23日3次肺功能檢查，配合度均不佳，故無法判定等級。」予以審定駁回。原告仍不服，提起訴願，參照訴願決定所載，勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於胸腹部臟器障害，須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。而被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，且殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。
五、本件被告於審核時，除依原告所送殘廢給付申請書等資料外，復函調原告於振興復健醫學中心等相關病歷資料影本，並分別於95年5月12日及同年6月16日函請原告再行辦理複檢後補具診斷殘廢後所攝之胸部Ｘ光及重做肺功能檢查報告等，送請特約專科醫師多次審查，被告始予核定，已如前述。原告復向監理會申請審議，亦據該會移請其特約專科醫師審查結論為無法判定等級；陳舊性肺結核輕度等語，故原處分及審議審議均無違誤。
六、原告稱如其檢查時不配合，有可能出具檢查數據？被告主張不配合，應提出證據云云。惟本件經被告及監理會特約專科醫師據原告所送之殘廢診斷書、病歷資料及相關檢查報告審查，咸認原告屢次所做之肺功能檢查，因其吐氣不用力，配合度不佳，結果不正確，無法判定殘廢等級。另殘廢症狀程度常涉醫理專業，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋規定：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依職責認定。」，參照原告歷次肺功能檢查之曲線圖及對照圖，原告之肺功能檢查係呈現平滑曲線，並無形成吐氣時應產生之折點，又參照原告前往複檢時，台北榮民總醫院醫師在95年6月23日檢查報告上特別加註原告接受檢查時有吐氣不努力情形，足證原告肺功能檢查呈現不配合狀況，以致無法判定殘等，故被告據特約專科醫師審查提供之醫理見解綜合審酌加以核定，並無違誤。
七、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。又依勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」係屬第47障害項目第7殘廢等級，給付標準440日；「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第52障害項目第12殘廢等級，給付標準100日。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12級。
二、本件原告係由一福製衣有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因陳舊性肺結核，於95年2月13日檢附振興復健醫學中心同年月8日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以其申請案前經被告95年4月4日保給殘字第09560234230號函核定所患症狀未固定、不予給付在案，嗣經原告補具診斷證明書、Ｘ光片及複檢之肺功能報告審查，依原送95年5月26日肺功能檢查及複檢之肺功能檢查報告研判，顯示肺功能檢查吐氣配合度不佳，肺功能不正確，無法依此資料給予判定等級，乃以95年8月1日保給殘字第09560538630號函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年11月7日95保監審字第2892號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、原告於95年2月13日申請殘廢給付時，係檢附振興復健醫學中心95年2月8日開具之殘廢診斷書，及95年1月27日肺功能檢查報告，經被告調取原告於振興復健醫學中心之病歷資料（原處分卷附件18），送請其特約專科醫師審查，認為原告肺結核完治後未滿1年（治療期間93年9月8日～94年11月19日），症狀應未固定，乃以95年4月4日保給殘字第09560234230號函核定不予給付在案。原告不服，向監理會申請審議，並檢附振興復健醫學中心95年4月13日出具之診斷證明書，主張其治療已1年以上。被告為期審慎，再送請特約專科醫師審查，審查意見明載：「⑴補附診斷書述明肺結核自93年9月8日至94年11月15日接受不規則治療，所附胸部Ｘ光片為94年7月27日所攝。⑵95年1月27日肺功能檢查呈吐氣配合度不佳，結果不正確。⑶補附診斷成殘之胸部Ｘ光及再複檢肺功能（含吐氣流速容積曲線）附結果再審。」等語。被告乃以95年5月12日保給簡字第031004359號書函，請原告補附診斷殘廢後所攝之胸部Ｘ光片及重做肺功能檢查報告（含吐氣流速容積曲線）。嗣經原告提出胸部Ｘ光片及肺功能檢查報告之後，被告再送請特約專科醫師審查，審查意見明載：「⑴95年5月25日胸部Ｘ光呈右側遺留少數纖維結節病灶，符合肺結核。⑵補附95年5月26日肺功能檢查呈吐氣配合度不佳，結果不正確。⑶建議至台北榮總、台大、馬偕或三總複檢肺功能，附結果再審。」等語。被告又以95年6月16日保給殘字第09560425750號函，請原告前往台北榮民總醫院複檢，並將其在該院95年7月7日複檢之殘廢診斷書及肺功能檢查報告等資料再次送請特約專科醫師審查，審查意見明載：「⑴補附95年6月23日台北榮總肺功能檢查報告為吐氣不用力，配合度不佳，結果不正確，影響正確審定殘廢等級」。據此，被告以原告多次肺功能檢查，吐氣配合度不佳，致肺功能結果不正確，無法判定殘廢等級，乃以系爭95年8月1日保給殘字第09560538630號函之處分否准所請，即無不洽。且原告不服被告所為處分，向監理會申請審議，亦經該會送請特約專科醫師審查，審查意見明載：「甲○君因陳舊性肺結核經治療後，僅遺存右側少數纖維化結節病灶，其於95年1月27日、95年5月26日、95年6月23日3次肺功能檢查，配合度均不佳。結論：①無法判定等級。②陳舊性肺結核，輕度（非活動性）」等語，有該審查意見表附原審定卷可稽，益徵被告否准原告所請，洵屬有據。
２、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。查本件被告係依原告之殘廢診斷書、診斷證明書、胸部Ｘ光片、肺功能檢查報告、病歷資料等等，參酌被告及監理會特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，核其處分並無違法可言。
３、雖原告主張其並無配合度不足情形云云。然查，除原告所提振興復健醫學中心95年4月13日診斷證明書中，載明原告之肺結核係經不規則治療外；另由原告於95年1月27日、95年5月26日、95年6月23日之3次肺功能檢查報告（見原處分卷附件3、9、13）之肺功能檢查曲線圖及對照圖，亦可知原告之肺功能檢查係呈現平滑曲線，並無形成吐氣時應產生之折點，足認原告確有吐氣配合度不佳之情形；又原告前往複檢時，台北榮民總醫院醫師在95年6月23日檢查報告上特別加註原告接受檢查時有吐氣不努力情形（THEPULMONARYFUNC-TIONTESTSHOWSINADEQUATEEFFORT），足證原告肺功能檢查確實呈現不配合狀況；從而，原告上開主張，並不可採。
４、至原告如經進一步治療結果，身體確實遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，自得另案向被告提出申請給付，惟此亦不能影響本案依原告申請及複檢當時之症狀作綜合性之審查結果。
三、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並請求判命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第52障害項目第12等級殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
四、本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年11月29日
第三庭法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國96年11月29日
書記官方偉皓