裁判字號：臺北高等行政法院96年簡字第409號判決
裁判日期：民國96年11月29日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00409號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年5月9日勞訴字第0960003858號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由高雄市理燙髮美容業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患情感性精神病，於民國（下同）95年8月22日檢附財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）同年月2日出具之勞工保險殘廢診斷書及財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）高雄分院同年月14日出具之診斷證明書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告並未配合醫囑，仍到處打針、濫用藥物，顯示並未積極治療，不符勞工保險條例第53條請領規定，乃以95年10月18日保給殘字第09560750360號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年12月29日95保監審字第3631號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、按「本法所稱精神疾病，係指思考、情緒、知覺、認知等精神狀態異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病．．」、「本法所稱專科醫師，係指經中央衛生主管機關依醫師法甄審合法之精神專科醫師。」精神衛生法第3條及第4條分別定有明文。原告因患精神異常，分別於長庚醫院高雄分院精神科及中和紀念醫院門診診治計52次及14次，該等醫師均為精神專科醫師，因此原告罹患精神疾病為不爭之事實，本件爭點厥為精神遺有障害者，可否領取殘廢給付。
二、中和紀念醫院精神科醫師於開立殘廢診斷書前，已詳細閱讀被告印製之殘廢診斷書背面說明，確認原告之精神疾病治療已告終止，症狀固定，形成永久殘廢無法復原，僅以內服藥物維持生命跡象，如有詐欺或虛偽不實之證明，願負勞工保險條例第70條規定處罰，甚願依法承擔撤銷醫師執照等法律責任。原告於審定成殘時雖仍在治療中，但醫師既已根據其專業素養及臨床權威審定治療終止且症狀固定，其判定應不容置疑。
三、依勞工保險條例第53條規定，應經醫院診斷為永不能復原。原告於89年10月在長庚醫院高雄分院精神科就診時，並不符合該要件，惟原告持續治療至95年8月2日，依勞工保險條例施行細則第77條規定，所謂治療終止係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。故只要症狀固定，即使再作治療，仍無法期待治療效果之狀態，即符合治療終止之定義，而不論其審定成殘時是否仍住院或門診。蓋其繼續住院或門診之後續治療應屬支持性治療且不能期待治療效果，並不影響治療終止之認定。況原告審定成殘後仍積極治療，治療期間長達6年，其症狀顯已固定，已無治療效果可言，完全符合殘廢給付請領要件。
四、被告稱殘廢症狀程度常涉醫理專業，在無法確定其殘廢等級及給付與否前，尚須審酌相關病歷檢查報告、特約專科醫師提供之專業意見云云。惟勞工保險殘廢給付標準表係規定於勞工保險條例第53條條文中，其性質屬經立法院三讀通過、總統公布施行之法律位階，依憲法第172條、中央法規第11條及行政程序法第158條第1項第1款規定，法規命令或行政解釋與之牴觸者，應屬無效。又該標準表係於68年2月19日經總統公布修正之版本，其中精神障害申請殘廢給付係規範在第1項至第9項，則在醫學上可證明其精神遺有障害者，適用第9項第13殘廢等級，被告之審核過於嚴苛，且屬違法，侵犯原告法定權益。
五、按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」改制前行政法院39年判字第2號判例可參。又權利是否有保護之必要，素為公法事件探討之主要課題，若有必要，當予以保護；若無必要，自當反之。鈞院應審究本案權利是否應予保護，並請依憲法增修條文第10條第6項、勞工保險條例第1條、第19條、第53條及其附表暨施行細則第77條、精神衛生法第3條及第4條規定審理。如蒙核准領取上開標準表第9項第13殘廢等級，則原告平均月投保薪資新台幣（下同）19,200元，應核予原告60日殘廢給付，計38,400元。
六、訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被告應依勞工保險殘廢給付標準表第9項，核付第13等級殘廢給付60日，計38,400元，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第28條及第53條分別定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。」
二、原告因情感性精神病，於95年8月22日（被告收文日期）檢件向被告申請殘廢給付，經被告據所送中和紀念醫院95年8月2日出具之殘廢診斷書及相關病歷資料、長庚醫院高雄分院95年8月14日出具之診斷證明書及相關病歷資料，送請特約精神專科醫師審查，其意見略以：「根據病歷，病患並未配合醫囑，仍然到處打針、濫用藥物，顯示並未積極治療，目前不符給付標準。」據此，被告遂以其所患殘廢程度不符殘廢給付請領規定，乃以95年10月18日保給殘字第09560750360號函否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。
三、按勞工保險殘廢給付標準表之立法結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價，且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。本案被告據特約精神專科醫師依上開殘廢診斷書、診斷證明書及相關病歷資料審查，其意見已見所述。嗣經監理會據其特約專科醫師審查，其意見略以︰「 蔡君 之病史明顯與壓力因素有關，其目前呈現之症狀皆為身體化症狀，宜接受持續心理治療，但其未有類似療程，顯未接受積極治療；此外，是否符合殘廢給付請領要件應以功能認定，蔡君所患情感性精神病乃陣發性，不至於導致現實感障礙，不符殘廢給付請領規定。」，亦有訴願決定所載：「原處分機關審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非該局一般承辦人員所能逕行認定，故原處分機關於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在原處分機關。．．是本件原處分機關於審核時，除審核訴願人所檢附之殘廢診斷書及病歷資料等資料外，並徵詢該局專科醫師意見如前述，始核定否准給付，勞工保險監理委員會亦徵詢該會專科醫師意見，同認定訴願人未配合醫囑，未接受積極治療，所患乃陣發性，不至於導致現實感障礙，不符殘廢給付請領規定。故原處分機關核定所請殘廢給付應不予給付，原審定機關遞予維持，均無不合。」等語可參。
四、按被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，參照行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋規定：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」本件被告係就診斷書之記載及特約專科醫師之醫理見解綜合審酌原告所患殘廢程度不符殘廢給付請領規定，故所為處分並無不當。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第53條所規定。次按，勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第4障害項目規定：「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7等級殘廢，給付標準440日；同障害系列附註一（五）、（六）規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．（五）因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7級。（六）通常無礙勞動，但在醫學上可證明其精神、神經遺有障害者：適用第13級。．．」。
二、本件原告係由高雄市理燙髮美容業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患情感性精神病，於95年8月22日檢附中和紀念醫院同年月2日出具之勞工保險殘廢診斷書及長庚醫院高雄分院同年月14日出具之診斷證明書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告並未配合醫囑，仍到處打針、濫用藥物，顯示並未積極治療，不符勞工保險條例第53條請領規定，乃以95年10月18日保給殘字第09560750360號函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年12月29日95保監審字第3631號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準；於精神、神經障害等級之審定，尚須將病灶症狀及永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量，此觀勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一規定自明。由於精神疾病無法經由科學儀器精確診斷，被告為加強審查勞工保險精神障害殘廢給付，爰邀請行政院衛生署、台北市政府衛生局、台灣精神醫學會、台大醫院、台北榮民總醫院、三軍總醫院、馬偕紀念醫院、國泰綜合醫院、行政院勞工委員會、勞工保險監理委員會開會研商，並獲致下列結論：「被保險人如罹患精神分裂症，須持續積極治療1年以上，仍遺存顯著障害者，得經由精神科專科醫師診斷後依規定申請殘廢給付。至罹患情感性精神病（如：躁鬱症、憂鬱症等），與會專家建議，須持續積極治療2年以上，仍遺存顯著障害者，始得經由精神科專科醫師診斷後依規定申請殘廢給付。其中憂鬱症尚須經3線以上之藥物治療（即經過足夠、規則之時間與劑量的使用3種不同作用機轉之抗憂鬱藥物）後，仍遺存顯著障害者，方可經由精神科專科醫師診斷後依規定申請殘廢給付。」「心理衡鑑、職能評估、社會功能評估等資料，可供判定殘廢程度等級之參考．．．醫師於開立殘廢診斷書時認為有必要者，或經本局特約醫師審查後認為有疑義時，得指定被保險人接受相關衡鑑評估。」。
２、原告主張其所患符合殘廢給付標準表第9項第13等級之殘廢程度（見原告起訴狀訴之聲明及理由）。惟殘廢給付標準表第9項第13等級（神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者）乃「神經」障害系列之障害項目，而非「精神」障害系列之障害項目。原告所患情感性精神病，既非屬「神經」障害系列之障害項目，則原告訴請被告依勞工保險殘廢給付標準表第9項，核付第13等級殘廢給付，於法即有未合。
３、縱認原告係起訴主張所患符合殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一（六）：「通常無礙勞動，但在醫學上可證明其精神．．遺有障害者：適用第13級。」之情形。然，本件經被告調取原告於中和紀念醫院、長庚醫院高雄分院之相關病歷資料，連同其申請書件、中和紀念醫院95年8月2日出具之殘廢診斷書及長庚醫院高雄分院95年8月14日出具之診斷證明書，送請特約精神專科醫師審查，審查意見明載：「根據病歷，病患並未配合醫囑，仍然到處打針、濫用藥物，顯示並未積極治療，目前不符給付標準。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。嗣原告不服被告所為處分，申請審議時，亦經監理會送請特約專科醫師審查，審查意見明載︰「個案病史，明顯與壓力因素有關，故其症狀乃因環境因素未解除，非全源自疾病本身。個案目前呈現之症狀都為身體化症狀，宜接受持續心理治療，但其未有類似療程，顯示未積極治療，此外，是否殘廢應以功能認定，個案所患疾病乃陣發性，且不致現實感障礙，按醫理，不應核給殘廢給付」等語，亦有該審查意見表附原審定卷為憑。據此，被告以原告所患不符殘廢給付請領規定，乃以95年10月18日保給殘字第09560750360號函否准原告所請，洵屬有據。
４、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。查本件被告係依原告所提勞工保險殘廢診斷書及診斷證明書，經調取原告於中和紀念醫院、長庚醫院高雄分院就診之相關病歷資料，並參酌被告及監理會特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，核其處分並無原告所指違法可言。
５、被保險人之殘廢程度常涉醫學專業判斷，參照行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋規定：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，．．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」本件被告已就原告之病歷及診斷書記載暨特約精神專科醫師之醫理見解，綜合審酌原告所患殘廢程度不符殘廢給付請領規定，已如前述，且查原告94年12月22日於長庚醫院高雄分院門診之病歷記載：「到處打針．．經濟困難，受人唆使而要求開殘障。母親陪同來，堅持一定要開殘障手冊，經解釋非殘障，病人與母親在門診吵鬧．．」，則本件勞工保險殘廢診斷書之開立，是否確依原告病情或依其病歷據實填載，尚非無疑。再者，依原告於中和紀念醫院、長庚醫院高雄分院就診之相關病歷記載，均顯示原告並未配合醫囑，仍然到處打針、濫用藥物，並未積極治療，從而，被告以原告所患不符勞工保險條例第53條請領規定而否准原告所請，經核並無不妥。
三、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請撤銷，併請求判命被告依勞工保險殘廢給付標準表第9項，核付第13等級殘廢給付60日計38,400元，均為無理由，應予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年11月29日
第三庭法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國96年11月29日
書記官方偉皓