裁判字號：臺北高等行政法院94年訴字第657號判決
裁判日期：民國94年12月30日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00657號原告甲○○被告中央健康保險局台北分局代表人 蔡淑鈴 經理）住同訴訟代理人丙○○兼送達代收
乙○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國94年2月25日衛署訴字第0930045524號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告為其父親 謝茂琳 於民國（下同）93年3月12日憑國立台灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱台大醫院）開具重大創傷且嚴重程度到達創傷嚴重程度分數16分以上之診斷病名，向被告申請重大傷病證明，經被告審核後因資料不全請原告補附創傷部位分數。原告於同年4月9日補付財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（以下簡稱林口長庚醫院）診斷證明書暨出院病歷摘要影本及台大醫院病歷影本、CT片等相關資料。經被告聘請專科醫師審核結果略以：「自發性腦出血，非頭部外傷個案，原病歷上未記載有頭部外傷，也未有頭部外傷診斷，原CT所顯示出血亦不像外傷性腦出血，較似自發性腦出血」，故仍僅適用重大傷病範圍第20類「急性腦血管疾病」限急性發作後1個月內由醫師逕行認定免申請證明未便核發卡證，原告乃提出申復，經被告於93年6月17日以健保北審字第0930028856號函（下稱原處分）回覆原告，表示謝茂琳僅適用重大傷病範圍第20類規定，未便核發卡證。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱全民健保爭審會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀記載。）㈠原告聲明求為判決：（原告於起訴狀內聲明雖記載「⒈訴願
決定及原處分均撤銷。⒉取消中風納入健保重大傷病1個月的期限。⒊給予謝茂琳重大傷病資格【追溯至中風起始時】）。」然既已於該訴狀內同時表明不服被告所為之原處分，且對於被告未能准許核發謝茂琳重大傷病證明表示不服，核其真義應係對全民健保爭議會之審議審定亦有不服請求撤銷之意及請求被告准許核發謝茂琳重大傷病證明之行政處分）⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核發謝茂琳「重大傷病」證明之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告之父親謝茂琳於92年9月18日中風，經國泰醫院轉診至台安醫院，同年月19日又轉至林口長庚醫院開刀。於同年11月4日從林口長庚醫院出院轉入台大醫院進行後續治療，直至93年6月11日才得出院，目前仍在家中繼續居家治療中。於此期間，首先由林口長庚醫院依照健保規定，直接代為申請中風（急性腦血管疾病）之重大傷病資格，並免除相關醫療費用。然依照現行規定，中風病人適用重大傷病只限發病後1個月內。因此，嗣後台大醫院再為原告之父親申請重大傷病資格，被告以依規定以原告之父親不能適用其他重大傷病原因（如重大創傷），只可適用中風1個月的重大傷病，且已經在林口長庚醫院使用過為由，拒絕發予原告之父親重大傷病卡。另原告欲以呼吸加護病房插管急救超過20天為由申請重大傷病，卻被台大醫院以未申請專案為由，而未能申請。
二、全民健康保險重大傷病範圍有31類，多為永久性資格，且中風病人限急性發作期1個月內規定為最短。依照行政院衛生署（以下簡稱衛生署）的說法，此1個月的期限是由專業醫生討論過，認為依照「往例」中風1個月內即可復原。然而原告之父親治療了將近9個多月，故原告以為以固定時間訂定期限有違醫療專業性。既已認定「中風」為「重大傷病」，就應比照其他類別之規定，依照專業醫師「個別認定」，豈能依照「慣例」來認定。又生命、身體並非機器有一定的模式。多數重大傷病資格皆為永久性，而中風病人適用重大傷病卻有1個月之限制，有違憲法第155條之規定及平等權。
三、台大醫院為全國最大型之醫院，竟以未申請呼吸照護中心，故未能接受其醫療設備與醫師之診斷，而私立的林口長庚醫院卻可以，這亦違反憲法平等原則，枉顧病患權益。
四、被告以重大傷病依法必須依照主管機關衛生署所規定為由，依照前述理由拒絕發予原告之父親重大傷病卡。然查，所有法令皆不應違反憲法，而法律與命令違背憲法為無效，為憲法第171、172條所規定。又衛生署與中央健康保險局之所以訂定重大傷病可免醫療上之部分負擔的本意，亦為配合憲法第153條與憲法增修條文第10條規定，對於老弱殘障及身心障礙者之保險、就醫及救助予以保障之意旨。原告之父親因此次中風住進急性病房9個多月，進出加護病房多次，插管急救多次（插管最久長達20多天），且被判定「極重度」的身心障礙，依照憲法之平等原則與照顧弱勢之精神，原告為父親所申請之重大傷病證明，為有理由。
乙、被告主張之理由：
一、本案經全民健保爭審會審查原告父親謝茂琳之林口長庚醫院診斷證明書暨出院病歷摘要影本及台大醫院病歷影本、CT片補件申請暨中央健康保險局爭議審議意見書審查結果，認為謝茂琳因自發性腦出血，於92年9月19日入住林口長庚醫院施行手術治療，至11月4日出院，同日入住台大醫院治療，其所罹患之急性腦血管疾病，業經林口長庚醫院醫師認屬符合首揭重大傷病範圍第20類「急性腦血管疾病（限急性發作
1個月內）」之要件，有卷附保險對象住院就醫紀錄明細表附件可憑，惟與重大傷病範圍第20類規定不符，亦為原告所不爭執，準此，原核定未准核發重大傷病卡，並無不合。
二、至原告所稱重大傷病範圍第20類限急性發作1個月內，免部分負擔之規定，對中風患者及家屬有不平等之待遇，有違憲法平等原則乙節，查全民健康保險重大傷病之範圍，係由主管機關衛生署依據全民健康保險法第36條第2項授權訂定，其中第20項明訂「急性腦血管疾病（限急性發作1個月內）」，並由醫師逕行認定免申請，核屬立法政策考量之範疇。又謝茂琳領有身心障礙卡，應否予補助乙節，是屬社會救助之範圍，與謝茂琳有無符合重大傷病範圍之認定無涉。
三、原告提起訴願，案經訴願機關以本案經中央健康保險局及全民健保爭審會分別委請醫療專家就卷附謝茂琳林口長庚醫院診斷證明書暨出院病歷摘要影本及台大醫院病歷影本、CT片補件申請等審查結果，認為謝茂琳因腦血管疾病造成中風，經原告檢具相關資料向被告申請重大傷病證明，惟經被告聘請之審查醫師審核後，認定謝茂琳之腦出血係自發性腦出血，非頭部外傷個案，原病歷上未記載有頭部外傷，也未有頭部外傷診斷，原CT所顯示出血亦不像外傷性腦出血，較似自發性腦出血，該審核結果，原告亦無異議，足證謝茂琳之腦出血係自發性腦出血無誤。復查謝茂琳之疾病，亦不符合全民健康保險重大傷病範圍的第12類「重大創傷且嚴重程度到達創傷嚴重程度分數16分以上者（植物人狀態不可以ISS計算）」之規定，故謝茂琳之疾病屬無須申請重大傷病證明，由診治醫院逕行認定即可，但該效期僅限急性發作1個月內有效（1個月內免部分負擔），不另核發重大傷病證明，於法無違誤，乃駁回原告之訴願。
四、依全民健康保險法第36條規定，保險對象有重大傷病者，免自行負擔費用，免自行負擔費用之辦法及重大傷病範圍，由主管機關定之。依全民健康保險對象免自行負擔費用辦法第2條明定，保險對象經特約醫院、診所醫師診斷確定為全民健康保險法第36條所稱之重大傷病得檢具全民健康保險重大傷病證明申請書、保險特約醫院、診所開立之診斷明書及身分證明文件影本等，向健保局各分局申請重大傷病證明卡，急性腦血管疾病（限急性發作1個月內）及早產兒出生後3個月內因神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟（含支氣管）等之併發症住院者，其重大傷病由診治醫師逕行認定，免依第1項規定申請重大傷病證明。
五、本案經被告分別於93年3月12日、4月9日2次受理本案申請文件，業依前揭辦法就其適法性，會同相關專長之醫師審查，即本案依3位審查醫師審查結果謝茂琳符合重大傷病範圍第20類得1個月內免收取部分負擔，且由醫師認定免申請證明，審查及核定作業程序並無不當。而全民健保爭審會依全民健康保險法第5條第2項及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定對本案之審定，並依同辦法第20條於審定書附記不服審定辦法救濟方法、期間及受理機關，另衛生署爰依訴願法第79條第1項規定決定訴願駁回。足證被告及全民健保爭審會、衛生署之審查制度均係依法辦理，對適法性之審查程序，亦於全民健康保險法第36條規定及全民健康保險重大傷病範圍及使用期限已明定法源依據。故原告所稱重大傷病範圍第20類，限制於限急性發作期1個月內免部分負擔之規定，對中風者及家屬不平等之待遇，有違憲法平等原則，應發給重大傷病卡，以符合憲法的規定之說法，自不能作為支持其主張本案應發給重大傷病卡，以符合憲法規定之立論依據。
理由
壹、程序方面：
一、本件原告起訴後，被告之代表人已由 林金龍 （原告起訴狀誤載為 黃三桂 ）變更為蔡淑鈴，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
二、本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、案「保險對象有下列情形之一者，免依第33條及第35條規定自行負擔費用：一、重大傷病。．．．前項免自行負擔費用之辦法及第1款重大傷病之範圍，由主管機關定之。」、「保險對象經特約醫院、診所醫師診斷為本法第36條所稱之重大傷病，得檢具下列文件，向保險人申請重大傷病證明：一全民健康保險重大傷病證明申請書。二特約醫院、診所開立之診斷證明書。診斷證明書自開立日起30日內有效，逾期不予受理。但前款申請書已加蓋醫師及特約醫院、診所戳章者，得免送診斷證明書。三身分證明文件影本。四病歷摘要或檢查報告等資料。．．．急性腦血管疾病（限急性發作後1個月內）及早產兒出生後3個月內因神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟（含支氣管）等之併發症住院者，其重大傷病由診治醫院逕行認定，免依第1項規定申請重大傷病證明。」分別為全民健康保險法第36條、全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項、第4項所明定。衛生署依上開規定，於84年1月25日以衛署健保字第83078497號公告「全民健康保險重大傷病範圍」，復於91年8月30日以衛署健保字第0910054233號公告修正，其中第20類規定：「急性腦血管疾病（限急性發作後1個月內）㈠蜘蛛膜下腔出血。㈡腦內出血。㈢腦梗塞。㈣其他腦血管疾病。證明有效期限：急性發作後1個月內由醫師逕行認定免申請證明」。
二、本件原告為其父親謝茂琳於93年3月12日憑台大醫院開具重大創傷且嚴重程度到達創傷嚴重程度分數16分以上之診斷病名，向被告申請重大傷病證明，經被告審核後因資料不全請原告補附創傷部位分數。原告於同年4月9日補付林口長庚醫院診斷證明書暨出院病歷摘要影本及台大醫院病歷影本、CT片等相關資料。經被告聘請專科醫師審核結果略以：「自發性腦出血，非頭部外傷個案，原病歷上未記載有頭部外傷，也未有頭部外傷診斷，原CT所顯示出血亦不像外傷性腦出血，較似自發性腦出血」，故仍僅適用重大傷病範圍第20類「急性腦血管疾病」限急性發作後1個月內由醫師逕行認定免申請證明未便核發卡證，原告乃提出申復，經被告以原處分回覆原告，表示謝茂琳僅適用重大傷病範圍第20類規定，未便核發卡證。原告不服，向全民健保爭審會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回等情，有全民健康保險重大傷病證明申請書、重大傷病案件審查單、林口長庚醫院診斷證明書、出院病歷摘要、台大醫院病歷、全民健保爭審會審定書及訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、原告主張重大傷病資格雖依法由衛生署訂定，但仍應符合憲法之規定，衛生署對於重大傷病之規定，只有第20類中風，有1個月的時間限制，其他類別皆依病情治療狀況給予重大傷病資格，明顯有差異，應取消中風納入健保重大傷病之1個月限制，否則應屬違反憲法第153條、第155條、第171條、第172條及憲法增修條文第10條規定。又原告之父親因此次中風住進急性病房9個多月，進出加護病房多次，插管急救多次（插管最久長達20多天），且被判定「極重度」的身心障礙，依照憲法之平等原則與照顧弱勢之精神，原告為父親所申請之重大傷病證明，為有理由云云。惟查：
㈠本案經原告以台大醫院開立之「重大創傷且嚴重程度到達創
傷嚴重程度16分以上」診斷病名，於93年3月12日向被告申請應發給原告之父謝茂琳重大傷病卡，經被告審核後因資料不全請原告補附創傷部位分數。原告補付林口長庚醫院診斷證明書暨出院病歷摘要影本及台大醫院病歷影本、CT片等相關資料，經被告聘請專科醫師審核結果略以：「此案為自發性腦內出血，非頭部外傷個案，原病歷上未記載有頭部外傷，也未有頭部外傷診斷，原CT所顯示出血亦不像外傷性腦出血，較似自發性腦出血，如此應符合中風性重大傷病30日，免申請」等語，故被告審認後認僅適用重大傷病範圍第20類規定未便核發卡證。嗣原告不服，向全民健保爭審會提出爭議審定，經調閱謝茂琳之林口長庚醫院及台大醫院之申報住院就醫紀錄明細表審查結果，認為謝茂琳因自發性腦出血，於92年9月19日入住林口長庚醫院施行手術治療，至同年11月4日出院，同日入住台大醫院治療，其所罹患之急性腦血管疾病，業經林口長庚醫院醫師認屬符合首揭重大傷病範圍第20類「急性腦血管疾病（限急性發作1個月內）」之要件，有卷附中央健康保險局保險對象住院就醫紀錄明細表附卷（參爭議審議卷）可憑，參酌原告對於其父親謝茂琳因腦血管疾病造成中風，經被告聘請之審查醫師審核後，認定謝茂琳之腦出血係自發性腦出血，非頭部外傷個案一節並無異議，足證謝茂琳之腦出血係自發性腦出血無誤。則依全民健康保險重大傷病範圍第20類規定「急性發作後1個月內由醫師逕行認定免申請證明文件」可知，此乃無需申請重大傷病證明至明。至有關謝茂琳之疾病，不符合全民健康保險重大傷病範圍的第12類「重大創傷且嚴重程度到達創傷嚴重程度分數16分以上者（植物人狀態不可以ISS計算）」之規定一節，原告於起訴狀內未予爭執，亦為被告所是認，故此部分本院即不再予審酌。準此，謝茂琳之疾病依上揭規定，屬無須申請重大傷病證明，由診治醫院逕行認定即可，但該效期僅限急性發作1個月內有效（1個月內免部分負擔），被告以原處分否准原告申請核發其父親之重大傷病卡，核屬於法有據，並無不合。
㈡至原告所稱重大傷病範圍第20類限急性發作1個月內，免部
分負擔之規定，對中風患者及家屬有不平等之待遇，有違憲法平等原則云云，惟全民健康保險重大傷病之範圍，係由主管機關衛生署依據全民健康保險法第36條第2項授權訂定，自有法源依據，被告予以適用乃無不合。又全民健康保險重大傷病範圍，係由衛生署邀請國內各醫學專科醫師及專家學者，參考國內外相關文獻並經無數次會議討論後始訂定發布，故對於何謂重大傷病範圍之認定，自有其權威性及公正性。其中第20類明訂「急性腦血管疾病（限急性發作1個月內）」，並由醫師逕行認定免申請，核屬已就該特定疾病類型為均衡之考量，此為立法政策考量之範疇，乃無違反憲法平等原則等相關規定。故原告所稱重大傷病範圍第20類，限制於限急性發作期1個月內免部分負擔之規定，對中風者及家屬不平等之待遇，有違憲法平等原則，應發給重大傷病卡，以符合憲法的規定之說法，自不能作為支持其主張本案應發給重大傷病卡之立論依據。又原告主張謝茂琳被判定「極重度」的身心障礙云云，惟身心障礙卡與重大傷病證明之申請資格、要件、範圍及目的均有不同，至其身心障礙應否予補助乙節，係屬社會救助之範圍，與謝茂琳有無符合本件重大傷病之認定無涉，故此亦難為原告就本件申請之有利認定。
四、綜上所述，原告父親謝茂琳經被告審查後認仍僅適用重大傷病範圍第20類規定未便核發卡證，而否准原告之申請，核無不合，審議審定及訴願決定予以維持，亦無違誤。原告徒執前詞聲明撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並請被告作成核發原告父親謝茂琳重大傷病證明之行政處分，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第218條、民事訴訟法第385條第1項前段、行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年12月30日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年12月30日
書記官呂美玲