臺灣苗栗地方法院101年度保險字第2號民事判決

裁判字號：臺灣苗栗地方法院101年保險字第2號民事判決

裁判日期：民國101年09月24日

裁判案由：給付保險金

臺灣苗栗地方法院民事判決101年度保險字第2號原告 李柏男 訴訟代理人 盛枝芬 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 許崑 寶
文志健 陳錫宗 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國101年9月10日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠、原告於民國（下同）89年7月3日投保被告「國泰真情101終身壽險」，保單號碼0000000000，保險期間自89年7月3日起至終身，本約保險金額新臺幣（下同）300萬元，保險內容為終身壽險主契約，其中給付項目包括身故或全殘保險金、殘廢關懷保險金、祝壽保險金、退還未到期保險費及生命末期保險金等；另附加契約部分為300萬元「防癌終身健康保險附約」、100萬元「平安保險附約」、「溫心住院日額保險附約」及「保險費豁免附約」。嗣原告於98年10月12日因發生車禍住院，受有頸部外傷併顱骨骨折及顱內出血嚴重腦水腫等嚴重傷害，前後送往苗栗大千醫院、林口長庚醫院、署立苗栗醫院進行相關手術及住院治療，並分別於99年元月、99年4月檢測出原告因該車禍致有無法治療改善之聽力障礙、喪失嗅覺；於99年5月經署立苗栗醫院診斷「因外傷性腦傷併兩側肢體痙攣性不全癱瘓」，並確認原告因外傷性腦傷「致認知功能障礙、兩側肌肉張力異常增加，平衡功能障礙，僅能從事輕便工作」，日常生活宜需他人照顧，復於99年8月間確診原告因腦傷造成器質性精神病，精神病發時合併有攻擊暴力行為，無法自我照護，無法工作等情。
㈡、原告投保之「國泰真情101終身壽險」本約以及「國泰平安保險附約」之「殘廢程度與保險金給付表」所示之殘廢等級及保險金給付比例於94年間經主管機關金融監督管理委員會(下稱金管會)保險局公告變更為「殘廢程度與保險金給付表」新表。而被告前於「國泰平安保險附約」理賠時，核定原告上開傷病為新表第1項神經障害之第1-1-3項目「中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」，殘廢等級為第3級，殘廢保險金給付比例為應給付保險金80％，並依雙方「國泰平安保險附約」第15條之約定及「殘廢程度與保險金給付表」新表給付保險額80萬(保額100萬之80％)予原告，故原告所受傷害符合新表第1項神經障害之第1-1-3項應無置疑。然原告100年9月7日向被告申請依新表給付理賠「國泰真情101終身壽險」內之殘廢關懷給付金240萬（保額300萬之80％)時，被告卻認原告之傷病不符舊表第1級之7項全殘情形，故僅依「殘廢程度與保險金給付表」舊表第4級第14項「兩耳聽力永久完全喪失者」給付保險金之35％即105萬元。
㈢、「殘廢程度與保險金給付表」之修正，目的在求保險契約之公平合理，以保障消費者權益。且金管會於101年8月7日保局（壽）字第1010083300號函文亦只明定所有新出之壽險保單須依新表辦理，並未明文規定舊保單不適用。而原告所購買之「國泰真情101終身壽險」為主管機關已核准之壽險商品，且原告係於保險期間之民國98年10月12日發生車禍意外成殘，為保險契約所定之保險事故發生。關於殘廢等級之分類及保險金給付比例，即應依照金管會95年9月14日以金管保二字00000000000號函示規定人壽保險自96年1月1日開始實施之「殘廢程度與保險金給付表」（新表)而適用。
又金管會制頒之「殘廢程度與保險金給付表」不論為新表或舊表，均僅係供保險人計算被保險人因保險事故成傷時計算保險金範圍之功能，非限制或排除保險事故之種類。原告所受傷害雖非兩造保險契約內舊表約定之給付項目，如非依前開金管函規定適用新表，則係因保險契約之舊表未臻完整明確所致。本件保險契約為定型化保險契約，為被告公司單方制定，且制定舊表時，漏未將殘障情形較舊表第2級至第6級更為嚴重之殘廢情形列入，此漏洞亦屬被告之過失，應依誠實信用原則以契約之補充解釋予以填補，始符保險契約之定約目的及契約精神。而原告因意外傷害所致之殘廢狀態雖生活上尚得以自理，然已終生完全喪失工作能力，是被告應依雙方保險契約之約定給付殘廢保險金，至於給付之比例雖契約未約定，然比照被告於「國泰平安保險附約」理賠時，所核定之新表殘廢等級第1-1-3項次，被告應給付保險金300萬之80％即240萬元予原告。又因雙方「國泰真情101終身壽險」本約第16條約定給付上限以保險金額即300萬元為限，故被告尚應給付原告195萬元。另原告於100年9月7日即向被告申請給付保險金，被告逾15日以上未為給付，依保險法第34條規定應給付遲延利息年利一分，故被告應自100年
9月23日起至給付之日止，按年息10％計付遲延利息予原告。
㈣、原告投保之「國泰真情101終身壽險」於原告98年10月12日發生意外事故後，迄今僅領得第4級殘第14項「兩耳聽力永久完全喪失」之保險給付35％之保險金，共105萬元。至被告所述原告共領得505萬元，應係將原告於98年9月間另向被告投保之「國泰當世紀變額萬能壽險（乙型）」所給付保險金320萬元，及「國泰平安保險附約」所給付之80萬元一併算入。惟此與本案請求之給付本無關。
㈤、系爭保險契約之保險事故已發生，原告爰本於系爭保險契約所生之法律關係，求為判決如原告訴之聲明。
㈥、聲明：
１、被告應給付原告195萬元，及自100年9月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
２、原告願供擔保請准宣告假執行。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、被告則以：
㈠、原告於89年7月3日投保300萬「國泰真情101終身壽險」，若符合殘廢，適用「殘廢程度與保險金給付表」舊表6級28項殘廢項目，附加之100萬「國泰平安附約」，若符合殘廢，適用「殘廢程度與保險金給付表」新表11級75項殘廢項目；又於98年9月21日投保「國泰富世紀變額萬能壽險（乙型）」內含400萬「國泰人壽意外生活照護保險金附加條款」，若符合殘廢，亦適用「殘廢程度與保險金給付表」新表11級75項殘廢項目。
㈡、原告於98年10月12日車禍腦部受傷導致器質性精神疾病，三度申請殘廢給付，被告公司分別於99年7月29日、100年9月28日、101年1月17日，以99年5月5日鑑定之身心障礙手冊記載【輕度精障】，及99年5月10日行政院衛生署苗栗醫院診斷書記載【僅能從事輕便工作】，符合殘廢新表1-1-4項目7級40％（中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者），給付殘廢保險金200萬元（平安附約100萬＋富世紀400萬)40％）；以100年6月16日身心障礙手冊記載【中度精障】，及100年8月12日為恭醫院診斷書記載【無法工作】，符合殘廢新表1-1-3項目3級80％（中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理），給付與前次40％之差額200萬元；以94年3月8日為恭醫院聽力檢查表、99年1月21日行政院衛生署苗栗醫院診斷書記載「平均聽力損失90分貝，右耳81.7分貝」，符合真情101終身壽險主約殘廢舊表第14項「兩耳聽力永久完全喪失」（雙耳達到80分貝以上）35％，計105萬元（300萬35％）。至此，公司總計已給付殘廢保險金達505萬元。原告起訴主張，本公司尚應給付真情101終身壽險主約殘廢保險金新舊表差額195萬元（300萬-105萬），顯然有所誤解。
㈢、原告車禍腦部受傷導致器質性精神疾病，因「中樞神經系統機能障礙」申請殘廢保險金，而在「真情101終身壽險」舊表中，僅有第7項殘廢約定「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者」，始符合給付投保金額100％，除此之外，2－6項殘廢並無任何相關殘廢等級可資適用，可見條款是針對「中樞神經系統機能障礙」有意採取較嚴格態度而為限制，並非契約漏列。依被告調查結果，原告目前雖易怒、不願開口說話，但四肢眼鼻語言無缺損功能正常，大小便穿脫衣物鞋子等，基本生活均可自理，並不符合第7項全殘廢等級，且被告已依約給付第14項「兩耳聽力永久完全喪失」105萬元（300萬35％），加上意外附約部份依新表給付400萬元，總計505萬元，原告並非毫無所得，並無逸出條款約定範圍之外判決之必要。
㈣、金管會於95年8月10日以金管保二字第09502069411號函文及金管會101年8月7日保局（壽）字第10100083300號函文係分別針對傷害險及「新銷售保單」、「新送審保險商品」及「不屬於上述二種情形之已核准、核備或備查之人壽保險商品」，所作之規範，且前開函文並分別對保險期間超過一年之保險商品表示，有效契約基於長期契約之對價平衡，已簽訂契約仍依各該契約條款約定（舊表）辦理及說明示範條款僅具示範作用，保險契約雙方權利義務仍依所訂契約內容而定。原告所投保之「國泰真情101終身壽險」，為長天期終生壽險，非傷害險，且一經雙方當事人訂定，其費率、契約內容即告確定，且係於87年12月14日開辦，90年5月14日停售，至95年10月1日正式實施「傷害保險單示範條款」時，已停售達5年之久，並不受「新銷售保單」、「新送審保險商品」及「不屬於上述二種情形之已核准、核備或備查之人壽保險商品」等3種情形之規範，故並無新表之適用。
㈤、聲明：
１、原告之訴駁回。
２、訴訟費用由原告負擔。
３、如受不利判決，願提供國泰世華銀行可轉讓定期存單或國泰世華銀行本行支票或臺灣銀行支票或等值現金擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠、本件原告起訴及委任訴訟代理人時，其意思能力係屬於正常狀態，當時有訴訟能力。
㈡、原告目前因於系爭保險契約保險期間內發生中樞神經系統受損之情事，已達終身不能從事任何工作之程度，部分生活機能需他人扶助，部分生活機能得由原告自理。
㈢、本件被告如應給付原告殘障保險金，則除殘障保險金本金外，應另自民國100年9月23日起至清償日止，按年息10％計付原告利息。
㈣、系爭保險契約之殘廢關懷保險金保險金額為300萬元。被告業已依據本院卷第11頁反面之給付表第4級第14項給付35％比例之保險金即105萬元予原告。
㈤、兩造歷來所提出之書證形式上係屬真正。
㈥、本件若適用金管會於95年10月1日新修正之殘廢度與保險金給付表，則被告應給付原告之本金為195萬元。
四、法院之判斷：
㈠、關於金管會所備查「殘廢程度與保險金給付表」之適用部分：
１、金管會保險局於101年8月7日以保局(壽)字第10100083300號函復本院意見略以：「㈠、傷害保險示範條款性質上並非監理法令，係金管會基於行政指導之立場，為求各式保險單條款之用語趨於標準化，以作為保險業設計各類保險商品之參考依據，目的在求保險契約之公平合理，以保障消費者權益，惟前述示範條款僅具示範作用，保險契約雙方權利義務仍依所訂契約內容而訂。㈡、關於人壽保險主約之完全殘廢等級標準表之適用，依金管會於95年8月10日以金管保二字第09502069411號函說明二第(三)點規定，因完全殘廢項目未修正，仍依現行7項殘廢程度辦理，其新約及有效契約尚無涉新、舊殘廢等級表適用問題，不適用金管會95年8月10日以金管保二字第09502069411號函說明二之㈠、㈡規定。
㈢、金管會另於95年9月14日以金管保二字第00000000000號函備查壽險公會所報人壽保險單示範條款(含附表)之修正，並規定自96年1月1日實施。」(參見本院審理卷第19
0頁至第191頁)。
２、金管會於95年9月14日以金管保二字第00000000000號函備查壽險公會所報人壽之保險單示範條款(含附表)，其附表全殘廢等級之適用部分，有關神經部分，原條文為「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者」，修正為「中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」，另增列「中樞神經系統之病變，致終身不能從事任何工作度，日常生活需他人扶助。」、「中樞神經系統機能隨存顯著障害，終身不能從事任何工作生活機能得由其自理。」等給付項目。
３、依以上所述，金管會於95年9月14日以金管保二字第09502523770號函備查人壽之保險單示範條款(含附表)，其適用對象，依其行政指導之原規範目的，係96年1月1日以後所成立之人壽保險主約，而非於此之前所成立之人壽保險主約。
㈡、關於兩造所訂之「國泰真情101終身壽險」(參見本院審理卷第43頁至第45頁)之殘廢給付程度與保險金表就「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能障害。」之部分機能喪失部分，是否漏未約定部分：
１、上開「殘廢給付程度與保險金表」(舊表)就眼睛視力、言語、咀嚼、四肢、聽力、手指等機能之喪失，固因受損部位範圍大小而約定不同之給付標準(例如一目、兩目，一肢、兩肢等)，惟同項目之機能受損，則多僅區分約定「缺失」、「永久完全喪失」，並未就機能不同「程度之喪失」分別另為約定。
２、而金管會於95年9月14日以金管保二字第00000000000號函備查壽險公會所報人壽之保險單示範條款之「殘廢給付程度與保險金表」新表(參見本院審理卷第192頁至第221頁)則尚就機能不同「程度之喪失」分別規定不同之給付標準(參見本院審理卷第192頁至第221頁)。
３、對照新舊表觀之，可知舊表就各項機能受損之給付，本即全面普遍將承保事故特別限於「永久完全機能喪失」、「缺失」，而無意將情形低於「永久完全機能喪失」、「缺失」之其他「程度」(指同性質機能之較少比例，而非指同種身體部位之較小數目或範圍)列為承保範圍，是舊表有關「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能障害。」，未將「中樞神經系統病變，致終身不能從事任何工作，日常生活機能需他人扶助，或日常生活尚能自理。」之較低程度機能喪失情形列入舊表，與系爭保險契約立約當時之契約精神相符，尚難謂係漏未約定。
４、原告雖主張：系爭事故之殘障情形較舊表第2級至第6級更為嚴重等語，資以為系爭事故應列入被告承保範圍之論據。惟原告係以不同部位項目之殘障情形為比較輕重之對象，而舊表中其他不同部位項目之殘障情形，核無「永久完全機能喪失」、「缺失」以外之其他「程度」較少之機能喪失情形，是並無相類似而情節較輕之承保事故存在，則舉輕以明重以原則，在本件當無適用之餘地，原告此部分之主張，核無可採。
㈢、關於系爭保險契約對原告是否顯失公平部分：本件被告係以舊表之給付標準銷售系爭保險契約，其所設計之保險費率亦係以舊表之給付標準為基礎，如將舊表時代所成立之長期人壽保險契約，改按新表之給付標準，則被告之承保範圍將因此而大為增加，但所收取之保費並未相應增加，對原告固屬有利，對於被告則僅有負擔之加重，是將舊表時期成立之人壽保險契約，不予適用新表，並無不合，難認有顯失公平之情形。
㈣、綜上所述，原告所受「中樞神經系統受損之情事，已達終身不能從事任何工作之程度，部分生活機能需他人扶助，部分生活機能得由其自理。」之傷勢，並非其所投保「國泰真情101終身壽險」契約之保險事故。從而，原告本於其主張之法律關係，求為判決如原告訴之聲明，即無理由，應予駁回。
㈤、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經核均與本件判決結果不生影響，爰不一一贅述，附此敘明。
㈥、原告前開請求，既無理由，其假執行之聲請已失所依據，亦應予駁回。
㈦、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國101年9月24日
民事庭法官羅永安以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官張哲豪中華民國101年9月25日