臺灣臺南地方法院98年度保險字第33號民事判決

裁判字號：臺灣臺南地方法院98年保險字第33號民事判決

裁判日期：民國99年12月31日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺南地方法院民事判決98年度保險字第33號原告 韓希英 訴訟代理人 徐建光 律師
蔡文斌 律師 王建強 律師 王盛鐸 律師被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳翔立 訴訟代理人 郭宏義 律師
池泰毅 律師複代理人 蘇昭綺 律師
孫丁君 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國99年12月16日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣捌拾柒萬元，及自民國九十九年二月六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣玖仟肆佰柒拾元由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣貳拾玖萬元供擔保後，得假執行；但被告以新臺幣捌拾柒萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時請求被告應給付原告新臺幣（下同）786,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率百分5釐計算之利息，嗣於本院審理中變更請求被告應給付原告786,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率百分之10計算之利息（見本院卷㈠第23頁）；復具狀變更請求被告應給付原告870,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息（見本院卷㈠第179頁）；又具狀變更請求被告應給付原告870,000元，及自擴張聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息（見本院卷㈢第62頁），核分屬擴張或減縮應受判決事項之聲明，依上開規定，應予准許。
二、原告起訴主張：㈠原告於民國88年4月29日向被告投保被告20AWL險種1,000,00
0元之祥安終身壽險契約附加新重大疾病終身壽險（20）NDWLR600,000元、20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約及新住院醫療保險附約，保費35,040元，採月繳方式每月繳納2,920元，迄今投保迄十年餘，保費之繳納向無違誤。茲原告於98年2月3日，因精神分裂疾病，前往行政院衛生署臺南醫院（下稱臺南醫院）求診，經診治醫師基於病患對個人及社會可能危害之專業判斷，認以住院治療俾與社會隔離為宜，乃指示將原告送該院精神科急性病房住院治療，嗣轉慢性病房繼續住院治療，至98年10月12日出院時為止。原告既因精神分裂疾病於臺南醫院住院治療長達9月，原告即依前開20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約及新住院醫療保險附約向被告申請給付保險金，詎被告竟認為原告所患疾病無住院必要而拒絕給付。
㈡按所稱疾病，係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起
所發生之疾病。又所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫院醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者，此有20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約、新住院醫療保險附約可憑。原告於98年2月3日因精神疾病經臺南醫院精神科醫師診斷必須住院診療，當即由家人正式辦理住院手續，且確實在該院精神科病房接受治療，足見原告因疾病經醫師診斷，必須入住醫院診療，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療無疑，從而被告依約即應給付原告保險金，要無可疑。復依祥安終身壽險契約附加20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約第9條、第10條、第11條及新住院醫療保險附約第6條、第7條之約定，原告得向被告申請保險金。另觀諸日額型醫療終身健康保險附約第10條，並未限制被保險人住院日數必須住滿24小時始得請領保險金，或不滿24小時，應比例計算保險金之約定；系爭契約第2條第6項「住院」之定義係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，該條款亦未明訂「住院」須以全日住院為限，則依保險法第54條第2項之規定，自應採有利於被保險人之解釋，即以日曆天計算得請領保險金之日數。是以，原告自98年2月3日起至同年5月30日止日間住院，其中扣除星期六、日例假及端午節連續假日後，共住院72日；自98年5月31日起至98年10月12日止，在急慢性病房全日住院135天，共計住院天數為207日【計算式：135＋72＝207】，依約定住院期間之第1日至第30日，每日得請領保險金4,500元；第31日起至第120日止，每日得請領保險金5,500元；第121起至第180日，每日得請領保險金4,000元，是原告得請領之保險金總計應為870,000元【計算式：（4,500×30）＋（5,500×90）＋（4,000×60）＝870,000】，爰依法起訴請求。
㈢對於被告抗辯之陳述：
⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條2項定有明文。復按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。系爭保險契約第4條第5款載明：「本契約所稱之住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，而原告於98年2月3日至98年10月12日，因精神分裂症於臺南醫院住院治療，被告自應就原告住院事實並不符合系爭保險契約條款所約定住院之定義，負舉證責任，始能免給付保險金之責。又原告歷次請假外出均係經醫師評估後始准予請假外出，如外宿亦屬院方同意之院外適應治療範圍內，被告雖辯稱原告上述之住院應扣除請假出院日數，惟請假外出乃屬院方同意之院外適應治療，即為治療之方法的一種，而其中請假外出在外過夜方式進行院外觀察、適應，其他請假日數均僅外出數小時，並無影響被原告住院之事實及實際住院日數之約定，況依中央健康保險局所核發費用日數與原告住院治療之日數相同，亦符合中央健康保險局回函：「精神科日間住院病患申報藥事服務費，應以該病患實際日間住院治療之日數為限...」之規定。
⒉依臺南醫院精神科急性病房住院須知第4條規定：「請假外
出：住院病友欲請假外出時，需經主治醫師或值班醫師同意，填寫請假單方可外出，一次以4小時為原則。若無法按時返院，請以電話向病房聯絡。」。原告於98年5月31日至98年8月6日住院期間辦理請假，均按上開住院須知辦理，並無違反任何住院規定。復依臺南醫院精神科病房請假須知第7條規定：「請假逾時未歸則需辦理自動出院。」、第10條規定：「請假注意事項：㈠全民健康保險特約醫事服務機構合約第7條規定，未經請假外出者視同自動出院，未依規定辦理者，中央健保局不予支付其所有醫療費用。」。原告住院期間請假確實均按規定辦理，此觀行政院衛生署中央健康保險局99年1月19日健南保字第0995001533號函檢附住診就醫紀錄明細表即明，否則即視為原告自動出院，中央健保局亦不予支付其所有醫療費用。
⒊依臺南醫院99年2月8日南醫歷字第0990000934號函附件一所
示，原告院外適應僅17日，並非27日，且依臺南醫院「院外適應須知」所載：「…，病友須病情穩定，經醫療團隊評估後，於家屬填妥同意書後，需由家屬陪同才可進行院外適應治療。依健保局規定：慢性病房院外家庭適應，三個月不得超過20天，…」，而上開所謂「健保局規定」係源自全民健康保險醫療費用支付標準，第二部西醫、第一章基本診療、第四節精神慢性病房住院照護費與日間住院治療費通則第5條規定：「申報治療性院外適應治療者（04010A、04011B），每三個月不得超過20天，並限由主治醫師評估開立醫囑後執行，且不得申報本節之其他項目。」、第3條規定：「被保險人病房費之計算，不論何進院，均作一天論，出院之日，不論何時出院，其出院當日之病房費不予計算。」，而關於院外適應之離開及返回，亦係比照此方式計算，故原告院外適應僅17日。又上開編號04010A之診療項目即為院外適應治療，中央健保局仍須依此支付336點數，蓋院外適應仍須保留原告病房，此觀行政院衛生署中央健康保險局99年1月19日健南保字第0995001533號函所附住診（非門診）就醫紀錄明細表記載：「入院日期98年2月3日、出院日期98年10月12日」即明，原告院外適應部分並未違反規定。另住院期間經醫師評估後始准予院外適應治療，係為觀察病患院外適應情況及其返院後之病況、情緒變化，並作為病情之評估及得否出院之依據（臺灣花蓮地方法院97年度保險簡上字第2號民事判決理由四、㈠、⒉參照）。原告上開院外適應係醫院基於治療必要所允許，而非原告無故、未獲醫師同意而外出，堪以認定，是被告以原告曾請假外出為由，遽認原告無繼續住院之必要等語，顯非可採。
⒋依臺南醫院99年3月12日南醫歷字第0990002178號函載明：
「本院精神醫療機構，病患韓希英女士於98年2月3日至98年5月30日在本院日間病房住院，除接受醫師診療外，亦接受職能治療、社交技巧訓練、團體心理治療等，並非僅護理照護。日間病房之出入院須經醫師診斷才能辦理相關手續。」，是原告在臺南醫院僅係病患，其住院及出院均須經醫師診斷始能辦理，非任憑原告之意即可入出院，且在醫院並非僅接受護理照護而已。又臺南醫院既僅能請領健保醫療給付，出院期間臺南醫院並無健保醫療給付（病房費）可領，衡情臺南醫院自無令原告出院後再住院之理，蓋不讓原告出院，臺南醫院反而可領較多之病房費，被告質疑臺南醫院配合原告，於住院一段期間後，即辦理出院手續，自應由被告舉證。另原告於96年1月15日第一次住院期間為229日、於96年9月18日第二次住院期間為278日、於97年7月9日第三次住院為192日，倘原告可任意控制住院期間，則原告豈會於住院超過180日後，仍繼續住院多達數十日，甚至近百日？試問被告公司有何人願意在精神科病院住院長達上百日？⒌依臺南醫院99年5月26日南醫歷字第0990004249號函之說明
，原告病情時好時壞，醫師會依原告病情變化而令原告分別入住急性病房、慢性病房、日間病房或出院門診追蹤，是原告出院顯非原告能自由決定，而係依醫師之專業判斷，否則原告何以須時而入出急性病房，時而入出慢性病房或日間病房？原告再次住院，除家屬及個案均希望能繼續接受復健治療外，主要係因病程緣故，個案持續有認知退化，職業及人際功能受損情形，因此對於出院回歸社會常有焦慮不安現象，故住院顯非原告能自由決定。再精神科治療之最終目的是希望病患能回歸社區，有正常規律的家庭功能及職業功能，而治療到一個段落之後，會建議個案出院回門診追蹤，學習獨立自主生活，此觀精神衛生法第35條第1項特別規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：門診。急診。全日住院。日間留院。社區精神復健。居家治療。其他照護方式。」，有別於一般內、外科治療情形，被告徒以原告反覆入出院，質疑原告無出院之必要，實乃不明瞭精神醫療之特殊性。綜上，原告之住院、出院、再住院係依其病情之反覆由台南醫院精神科醫師診斷後而為之判斷，並非任憑原告之好惡而辦理住院、出院。另上開函文所示：「精神分裂症為一種腦部退化之疾病，除了幻覺妄想等正性症狀外，還合併有社交退縮、生活週期混亂、缺乏動機等負性症狀，因此均鼓勵病患接受進一步復健治療，以建立規律生活作息，養成服藥順從性，接受職業及社交技巧訓練。因此當韓員之症狀穩定後，會安排個案至日間病房復健。」，而日間留院病患須符合收治條件：「⒈精神病情緒穩定，無自傷、傷人之虞者。⒉能自行到院及返院者或由家屬接送。⒊可以配合參與訓練課程者。⒋能自行或在家人督促下服藥者。」，故入住日間病房時，醫院須施以日間病房評估（約二周），此觀臺南醫院99年2月8日南醫歷字第09900000934號函說明二㈠載稱：
「病患韓希英女士於98年1月20日到98年2月2日施以日間病房評估，因本院日間病房為一開放式病房，病患在正式辦理日間病房住院前，均建議先參與日間病房之活動課程，再由工作人員對病患進行評估，評估病患之功能，活動參與度，以及是否合乎日間病房住院之適應症。」即明，故並非原告刻意規避出院14日之約定，而係醫院要求入住日間病房即須進行約二周之日間病房評估，始能正式辦理日間病房住院。⒍按期限係當事人約定以將來確定事實之到來，決定其法律行
為效力發生或消滅之一種附款。本件原告出院後14日內是否再次住院，並非將來確定事實，且兩造間之保險契約早已於00年0生效，法律行為並不會因原告出院後14日內是否再次住院而受影響（效力發生或消減），被告 爰引 民法第100條、第102條之規定，顯然無據。又原告之住院、出院、再住院係依其病情之反覆由臺南醫院精神科醫師診斷後而辦理，已如上述，故原告請領本件保險金乃合法利益之行使，被告乃依保險契約履行其保險人之給付，原告並無損害被告之利益可言，更遑論抵銷。
⒎原告請領日額型出院療養費係依據日額型住院醫療終身健康
保險附約第11條之約定：「被保險人有本附約第9條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額的百分之50給付出院療養保險金。但被保險人同一次住院期間之給付日數以保險單面頁所載的最高日數為限。」，而所謂同一次住院，在上開附約第2條第8款已約定：「同一次住院係指被保險人於本附約有效期間，因同一次疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者。」。原告領取之出院療養保險金與再次住院領取之住院保險金，依上開約定觀之，係基於不同之保險事故所領取，蓋出院療養保險金係基於前次保險事故所領取，住院保險金則係基於本次保險事故所領取，自無重複領取之問題。倘依被告之主張，豈非所有被保險人於領取出院療養保險金時，均不得發生新的保險事故？本件因前後二次保險事故均為精神疾病，被告顯係為延滯訴訟而提出上開主張，此觀被告先前就間隔逾14日後之本次保險事故給付住院保險金時，同時亦給付前次保險事故之出院療養保險金即明。又保險契約乃定型化契約，被告為專業之保險人，被告倘認上開情形有不符合其利益情形，亦應於保險契約之除外責任條款定明，豈有於多次依約同時給付前次保險事故之住院保險金及本次保險事故之出院療養保險金後，反稱上開同時給付係奇怪現象？再者，被告在多次同時給付後，自應採有利於被保險人之解釋。
㈣為此聲明：⒈被告應給付原告870,000及自擴張聲明狀繕本
送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；⒉訴訟費用由被告負擔；⒊原告願供擔保，請宣告假執行。
三、被告則辯以：㈠被保險人即原告於88年4月29日向被告投保1,000,000元之祥
安終身壽險契約，並附加新重大疾病終身壽險附約600,000元、20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約及新住院醫療保險附約，而被告自94年7月起，陸續支付原告保險金共計2,571,697元。今原告起訴主張其自98年2月3日起至98年5月30日辦理「日間留院」（下稱第一階段），每日早上8時起至下午16時，自行前往臺南醫院精神科進行復健治療；98年5月31日起至98年8月6日（下稱第二階段）於署立臺南醫院急性病房辦理「住院」，共計68日；98年8月7日起至98年10月12日（下稱第三階段）於臺南醫院慢性病房辦理「住院」，共計67日，向被告請求上開住院期間之保險金，惟：⒈按病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等
情事，採取之方式如下：門診。急診。全日住院。日間留院。社區精神復健。居家治療。其他照護方式，精神衛生法第35條第1項定有明文，揆諸上開規定，所謂住院與留院係不同之概念。復依雙方簽訂之20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約、新住院醫療保險附約約定：「本附約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，亦即原告欲請求被告給付住院保險金，須以經醫師診斷有入住醫院診療之必要，且確實在醫院接受診療者。經查，原告於第一階段期間，於臺南醫院辦理日間留院，每日8時至16時接受復健治療，並不符合有入住醫院診療之必要及確實在醫院接受診療者之要件，被告依約不負給付保險金之責任。
⒉原告於上開第二階段住院期間，其中62日辦理請假外出4小
時；第三階段住院期間，其中39日辦理請假外出4小時、27日辦理院外適應，人未在臺南醫院，其請假、院外適應日數共128日，占全體所謂住院日數計135日之比例，高達94.81%，足證原告並無住院必要，依雙方合約約定，原告並不符合有入住醫院診療之必要之要件，被告依約不付給付保險金之責任。
㈡依雙方簽訂之20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約、
新住院醫療保險附約約定：「本附約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，而所謂醫院，係指一具醫療法規定，領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。但不包括專供修養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。復按各級政府按實際需要，得設立或獎勵民間設立下列精神照護機構，提供相關照護服務：精神醫療機構：提供精神疾病急性及慢性醫療服務。精神護理機構：提供慢性病人收容照護服務。心理治療所：提供病人臨床心理服務。心理諮商所：提供病人諮商心理服務。精神復健機構：提供社區精神復健相關服務，精神衛生法第16條第1項定有明文，揆諸上開規定，係將精神醫療機構與精神護理機構予以區別，藉以區分醫療、護理二種不同之行為。是以，遍觀臺南醫院99年1月21日南醫歷字第0990000504號函檢附之病歷資料，均係原告之護理照護記錄，並非契約約定之診療行為。
㈢依日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第8項：「同一次
住院：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者。」、第10條：「住院保險金：被保險人有本附約第九條約定之情事時，倘實際住院日數在30日內（含）者，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金。倘被保險人實際住院日數逾30日以上者，除前30日（含）按前目約定給付外，超過30日的部分，則案超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額的1.5倍給付住院保險金。被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數最高以180日為限。」；新住院醫療保險附約第7條：「【每日病房費用保險金之給付】被保險人因第六條之約定而以社會保險保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用核付，但每次住院申請日數最高不得逾120日……」、第11條：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」。是以，兩造簽定之保險契約業已約定被告保險金之給付，分別以180日或120日為其給付日數之上限，而被告亦可藉此控制理賠風險。
㈣原告自94年起，即以罹患精神分裂症前往臺南醫院接受治療
，並多次向被告請求給付保險金，且據行政院衛生署中央健康保險局99年1月19日健保南字第0995001533號函檢附住診就醫紀錄明細表之紀載，原告於⒈96年1月15日起至96年8月31日住院229天；⒉96年9月18日起至97年6月20日住院278天；⒊97年7月9日起至98年1月16日住院192天；⒋98年2月3日起至98年10月12日住院，可見原告自上開⒈住院期間開始，有反覆開始住院、出院及再住院等循環之現象，倘原告確實有住院之必要，根本無須辦理出院，僅需持續住院接受診療即可，若原告出院之原因係病情已痊癒或得到控制，則不應於出院短短十餘天又再度住院，原告故意多次以住院、出院、再住院之循環，顯係規避同一次住院之規定，企圖不當得利詐領保險金。況原告住院病歷專用紙記載：「98.10.12…（病人）主訴在家可配合服藥及在家看電視，今想返院辦出院，因自己覺得並以好了，不想住院（護理人員 張豐滿 記錄）。」，倘若原告確有接受診療行為之必要，何能自行決定是否繼續住院？何能不想住院，即可無須住院？足證原告確無住院之必要。
㈤原告在上開⒊住院期間住院，於短暫辦理出院後，復於98年
2月3日辦理日間住院，然依臺南醫院99年3月29日南醫歷字第0990002484號函附件二所示，原告於98年1月16日辦理出院後，旋即於98年1月20日至23日接受日間住院評估，而就醫院所提供之各項資料包括：「團體治療紀錄單【日間病房】」、「日間留院KTV歌唱團體點歌單」等，可證原告所接受之治療，均與原告於98年2月3日至5月30日（即第一階段）所接受之日間留院治療及所治療之疾病，毫無二致。是以，上開兩次所謂住院，即屬「因同一疾病」、「住院二次以上」，「每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日」之同一次住院，被告既已給付上開⒊住院期間之保險金，對於已逾給付日數上限之上開⒋住院期間之保險金，自不負給付義務。
㈥原告於98年2月3日至98年10月12日之住院期間，其自付額僅
11,656元，而臺南醫院所得之健保醫療給付高達306,014元，其中半數以上給付來源為原告住院之病房費（176,188元）。換言之，原告住院期間越長，醫院能夠請領之健保醫療給付愈高，而原告只需負擔極少之自付額入住醫院，醫院即可出具診斷證明書，由原告執此向被告請求給付保險金。是類此保險事件，被保險人以及醫院，均無出院之動機，而存在有高度之道德風險。且醫院及原告為規避商業保險契約條款有關給付日數上限即日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第8項、新住院醫療保險附約第11條之規定，醫院乃多配合被保險人，於住院一段期間後，即辦理出院手續，待14日屆滿後，始再行辦理住院，以期造成二次住院之外觀並領取二次以上之住院保險金，此即原告何以必須反覆住院、出院、再住院之緣由。另按附條件之法律行為當事人，於條件成否未定前，若有損害相對人因條件成就所應得利益之行為者，負賠償損害之責任；第100條之規定，於前二項情形準用之，民法第100條、第102條第3項分別定有明文。依日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第8項、新住院醫療保險附約第11條約定：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。」，倘係一次住院（或同一次住院），被告依約僅負180日或120日之保險金給付義務，是被告於前述出院後14日內再次住院之約定，享有期限利益。而原告透過反覆多次住院、出院及再住院之過程，規避前揭出院後14日內再次住院之約定，以期造成二次住院之外觀，並領取二次以上之住院保險金之事實，顯係侵害被告之期限利益，使被告負擔超過契約約定給付日數上限之保險金給付義務，造成被告損害，因此原告應對被告負擔損害賠償責任，倘本院認為原告之主張成立，則被告損害債權額，即超過最高日數之保險金額，與原告之請求主張抵銷，抵銷後原告已無請求給付之權利。
㈦臺南醫院99年5月26日南醫歷字第0990004249號函已明白表
示，原告係慢性精神分裂症病患，歷次住院，均在治療同一疾病，亦表示：「復健治療到一個段落之後，會建議個案出院回門診追蹤，學習獨立自主生活，…家屬及個案均希望能繼續接受復健治療，故會有再次安排日間病房住院情形」，此即自承醫院認為原告並無所謂住院必要，出院後接受門診治療即可，僅因家屬及個案均希望能繼續接受復健治療，才安排日間病房住院，足證原告根本沒有住院之必要性。況臺南醫院亦自承原告在社區復健中心（即精神衛生法第16條所指，提供慢性病人收容照護服務之精神護理機構）進行進一步之復健治療即可，根本無需住院；財團法人保險事業發展中心99年7月20日保調字第0990001823號函亦說明：「（被保險人）該二次住院期間之病情大部分與門診治療時之病情無明顯差異，故無長期入住醫院診療之必要性。醫學實務上，由於申訴人之衝動、自殺行為與個性和環境壓力有關，非住院可以改善，且憂鬱情緒及身體症狀已慢性化，難以因住院治療而獲得緩解，故申訴人之情形僅宜在危機處理時短暫住院，尚不宜短期重覆住院」。又兩造簽定之保險契約即日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第8項、新住院醫療保險附約第11條，業已約定被告理賠限額之上限約定，並藉此控制理賠風險，已如上述，然臺南醫院可依家屬及個案均希望能繼續接受復健治療，而安排日間留院，亦可配合家屬及個案規避前開保險契約約定，於原告辦理出院14日以後，再行住院或日間留院，足證前開契約約定之期限是否屆期？條件成就與否？均繫於原告、家屬及醫院之意志。又臺南醫院無法回應此不合理現象，且對為何每次均恰巧在合約約定之14日經過後，又同意讓原告再行住院或日間留院乙節，毫無說明，則以原告歷次出院病歷摘要，原告精神分裂症從未獲得完全治療，原告自應持續辦理住院，在院接受復健而無須辦理出院，臺南醫院竟依家屬及個案之要求，持續辦理多次住院、出院、再住院之循環，其用意在規避前揭契約有關同一次住院之約定至明。
㈧依原告引用之全民健康保險醫療費用支付標準（精神科慢性
病房住院照護費與日間住院治療費），即就一般慢性精神病床住院照護費、精神科日間住院治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）及院外適應治療（天），異其區分標準，足證所謂日間留院與全日住院概念完全不同，否則健保局何須施以不同之支給付標準。又依兩造所簽訂之新住院醫療保險附約第10條第1項約定：「…本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載『每日病房費用保險金限額』（如附表一）給付住院日額保險金，…」可知，住院保險金之給付係以「每日」作為給付條件或單位。另日額型住院醫療終身健康保險附約第10條第1項亦以「每日」作為給付住院保險金之條件或單位。而前揭「日」之意義，依民法第121條規定：「以日、星期、月或年定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止。」，並參以民法第120條之立法理由知，所稱之「1日」應指午前零時起至午後12時止而言，亦即以24小時制而言為零時至24時屆滿為止為1日。另社會大眾對於「住院」之一般理解，應係指病患於辦理住院手續後，使用固定之病床與病房，24小時均在醫院裡接受手術、藥物治療而言。倘若病患未住滿1日或在醫院未接受治療，均非屬「住院」。況原告雖主張日間留院共72日，然其留院日期實係自98年2月3日至98年5月30日，共計116日，原告對此亦自承，已扣除「星期六、日例假及端午節連續假日」，足證日間留院與住院（或全日住院）之概念完全不同，否則，豈有每週住院5日，每次8小時之理？原告主張將「日間留院」與「全日住院」等同視之，並請求相同金額之保險金給付，並無理由。綜上，日間留院並非住院，原告日間留院期間即98年2月25日起至5月30日，因其請求住院保險金之條件並未成就，故請求給付保險金之權利尚未發生。
㈨倘若日間留院屬於保險契約約定之住院，則原告自96年1月1
5日至98年10月12日止，即屬於同一次住院，被告對於超過給付限額之請求，無給付保險金義務，縱應給付，亦僅負給付3分之1保險金之責任，蓋：⒈「日額型」住院保險金，係以一日24小時為其計算單位，原告於日間留院期間，每日僅在院8小時，故每日應得之住院保險金，應按比例扣減，以給付3分之1保險金為合理，否則，全日住院與日間留院均可獲得全額給付，殊非公平；⒉依原告引用之全民健康保險醫療費用支付標準（精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費），即就一般慢性精神病床住院照護費、精神科日間住院治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）及院外適應治療（天），異其區分標準，日間留院半日之給付金額，為全日之2分之1，足證，即另屬於社會保險之全民健康保險，對於日間留院半日之情形，亦非全額給付，遑論系爭保險性質屬於商業保險，如此方符對價相當原則。是以，原告請求72日之住院保險金共計366,000元（4,500×30＋5,500×42＝135,000＋231,000＝366,000），應扣除未實際住院之部分，被告僅負給付3分之1住院保險金即122,000元之義務，其餘244,000元因原告未實際住院，自應予以扣除。另日額型醫療險第11條：「被保險人有本附約第9條約定之情事且已住院療養者，被告按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』的50%給付出院療養保險金，但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以180日為限」。原告於96年8月31日出院後，相隔18日即辦理再次住院，97年6月20日出院後，相隔19日又再辦理住院，於98年1月16日出院後，相隔17日又再辦理住院（事實上，前開17日又在醫院接受所謂日間住院評估），本次於98年10月12日出院後，又再辦理住院，則原告於再次住院後，卻仍計算前次住院之出院療養保險金，致其於再次辦理住院後，同時領住院保險金及出院療養保險金之奇怪現象，故出院療養保險金於再次住院時即不得重行計算。是以，原告請求出院療養保險金之數額180,000元【（500＋500）×180＝180,000】，應予以扣除。
㈩為此聲明：⒈原告之訴駁回；⒉訴訟費用由原告負擔；⒊如受不利判決，願供擔保免為假執行。
四、兩造不爭執之事項：㈠原告於88年4月29日向被告投保1,000,000元祥安終身壽險契
約，附加新重大疾病終身壽險附約600,000元，及20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約，及新住院醫療保險附約。每年保費35,040元，原告採月繳2,920元，保單號碼000000000000。
㈡原告自98年2月3日至98年5月30日在臺南醫院日間留院。
㈢原告自98年5月31日至98年8月6日在臺南醫院急性病房住院。
㈣原告自98年8月7日至98年10月12日在臺南醫院慢性病房住院。
五、兩造爭執之事項：㈠原告自98年2月3日至98年5月30日在臺南醫院日間留院，是
否合於系爭保險契約所規定之住院？㈡如是，原告有無住院治療之必要？㈢如是，原告自98年2月3日至98年5月30日在臺南醫院日間留
院，被告是否僅應給付三分之一保險金？㈣原告自96年1月15日至98年10月12日是否屬同一次住院？㈤如是，原告是否依民法第100條、第102條第3項之規定，侵
害被告之期限利益，應負損害賠償之責？被告以此主張抵銷，有無理由？
六、本院得心證之理由：㈠原告自98年2月3日至98年5月30日在臺南醫院日間留院，是
否合於系爭保險契約所規定之住院？⒈查依兩造日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6項約
定：「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，依上開住院之文義觀之，顯見只要經正式辦理住院手續並『確實在醫院接受診療者』，即符合上開住院之定義，此尤不論住院者，夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開住院之意涵。
⒉本件原告因罹患精神分裂症，自98年2月3日起至98年10月
12日於臺南醫院接受治療，此有臺南醫院診斷證明書可證，且臺南醫院99年2月8日南醫歷字第0990000934號函載明：「㈠…病患在正式辦理日間病房住院前，均建議先參與日間病房之活動及課程，再由工作人員對病患進行評估，評估病患之功能，活動參與度，以及是否合乎日間病房住院之適應症。㈡精神科日間病房是為慢性精神病患提供復健治療、職能治療、產業治療、團體治療以及人際互動訓練之場所，因韓員為一慢性精神分裂患者，長期有社交退縮、認知功能退化以及仍殘存有聽幻覺、被害妄想等症狀，故安排於98年2月3日至98年5月30日於本院日間病房接受復健治療。…」（見本院卷㈠第222頁）；原告病歷之出院病歷摘要記載：「入院日期：98年2月3日、轉科（床）：98年5月30日、出院日期：98年6月7日」（見本院卷㈠第228頁）；另臺南醫院99年3月12日南醫歷字第0990002178號函載明：「二、本院為精神醫療機構，病患韓希英女士於98年2月3日至98年5月30日在本院日間病房住院，除接受醫師診療外，亦接受職能治療、社交技巧訓練，團體心理治療等，並非僅護理照護。日間病房之出入院須經醫師診斷才能辦理相關手續」（見本院卷㈡第97頁），足見原告於98年2月3日辦理入院，並至98年6月7日出院，其確有正式辦理住院手續並接受治療之情事，是被告辯稱原告自98年2月3日起至98年5月30日於臺南醫院辦理日間留院，每日8時至16時接受復健治療，並不符合有入住醫院診療之必要及確實在醫院接受診療者之要件，顯無理由。
㈡原告有無住院治療之必要？
⒈依上開行政院衛生署臺南醫院99年2月8日南醫歷字第0990
000934號函載明：「㈡精神科日間病房是為慢性精神病患提供復健治療、職能治療、產業治療、團體治療以及人際互動訓練之場所，因韓員為一慢性精神分裂患者，長期有社交退縮、認知功能退化以及仍殘存有聽幻覺、被害妄想等症狀，故安排於98年2月3日至98年5月30日於本院日間病房接受復健治療。…」、行政院衛生署臺南醫院99年5月26日南醫歷字第0990004249號函載明：「…精神分裂症為一種腦部退化之疾病，除了幻覺妄想等正性症狀外，還合併有社交退縮、生活週期混亂、缺乏動機等負性症狀，因此均鼓勵病患接受進一步復健治療，以建立規律生活作息，養成服藥順從性，接受職業及社交技巧訓練。因此當韓員之症狀穩定後，會安排個案至日間病房復健。復健治療最終目的是希望韓員能回歸社區，有正常規律的家庭功能及職業功能，因此日間病房的訓練均是以培養個案獨立自主為復健目標。…」（見本院卷㈡第150頁），⒉是依上開說明觀之，原告係經醫師診斷為慢性精神分裂患
者，而醫師為控制、緩解原告精神症狀，並幫助原告擁有正常規律的家庭功能及職業功能，認安排原告至日間病房復健，有助培養原告獨立自主，則原告病情既係經由醫師診斷、評估予以住院治療，其自有住院治療之必要。
㈢原告自98年2月3日至98年5月30日在臺南醫院日間留院，被
告是否僅應給付三分之一保險金？⒈按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於
契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。復按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。
⒉被告雖辯以保險金之給付係以「每日」作為給付條件或單位，所稱之「1日」應指午前零時起至午後12時止而言。
惟兩造間日額型住院醫療終身健康保險附約第9條僅約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本附約第10、11、12、
13、14條之約定給付各項保險金。」，並無附加其他額外條件，或區分日間留院、全日住院之不同而採取不同之給付方式，原告既係經醫師診斷須住院接受治療，揆諸上開判例意旨及法律明文，被告自不得強加保險契約所未明文約定之限制，系爭保險契約應為有利於原告之解釋，被告自應依約給付全日計算之保險金。至被告另辯以全民健康保險醫療費用支付標準就一般慢性精神病床住院照護費、精神科日間住院治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）及院外適應治療（天），訂有不同之給付標準，足證所謂日間留院與全日住院概念完全不同，惟兩造間日額型住院醫療終身健康保險附約並未如健保局事先就24小時住院及非24小時住院之給付為區別，本件既符合日額型住院醫療終身健康保險附約住院之定義，被告即應依約給付保險金，是被告即不得比擬全民健康保險醫療費用支付標準而為抗辯，其主張減少保險金之給付，為無理由。
㈣原告自96年1月15日至98年10月12日是否屬同一次住院？
⒈依日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第8款約定：「
同一次住院：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者。」，是據此反面解釋，若因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔超過14日者，方非屬同一次住院。
⒉本件原告分別於⑴96年1月15日起至96年8月31日；⑵96年
9月19日起至97年6月20日；⑶97年7月9日起至98年1月16日；⑷98年2月3日起至98年10月12日，至臺南醫院住院治療，此有行政院衛生署中央健康保險局99年1月19日健保南字第0995001533號函檢附住診就醫紀錄明細表附卷可稽（見本院卷㈠第68頁），而上開96年8月31日之出院日期與96年9月19日之再入院日期間隔已逾14日；97年6月20日之出院日期與97年7月9日之再入院日期間隔已逾14日；98年1月16日之出院日期與98年2月3日之再入院日期間隔已逾14日，是原告上開四次住院期間非屬同一次住院無訛。
㈤原告是否依民法第100條、第102條第3項之規定，侵害被告
之期限利益，應負損害賠償之責？被告以此主張抵銷，有無理由？按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。原告數次於臺南醫院住院治療期間，並非屬同一次住院，已如上述，被告雖以醫院及原告為規避商業保險契約條款有關給付日數上限之規定，醫院乃多配合被保險人，於住院一段期間後，即辦理出院手續，待14日屆滿後，始再行辦理住院，以期造成二次住院之外觀並領取二次以上之住院保險金，惟此為原告否認，依上開規定，自應由被告就此對其有利之事實負舉證責任，然被告就此並未舉證以實其說，況原告之住院與出院，非僅憑其個人意思即得達成，尚需賴醫院醫師之專業判斷，是被告前開抗辯，亦不足取。
七、綜上所述，被告前揭辯詞均不足採，從而，原告依據系爭保險契約，請求被告給付870,000元，及自擴張聲明狀繕本送達翌日即99年2月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，自應准許。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本判決結果不生影響，無贅述必要，併予敘明。
九、本件訴訟費用為9,470元（即第一審裁判費9,470元），應由敗訴之被告負擔，爰確定如主文第2項所示。又兩造分別陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別依民事訴訟法第390條第2項、第392條第2項酌定相當之擔保金額予以宣告。
十、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項、第390條第2項及第392條第2項，判決如主文。
中華民國99年12月31日
民事第二庭法官黃莉莉以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年1月3日
書記官王慧萍