裁判字號：臺灣桃園地方法院95年醫訴字第1號刑事判決
裁判日期：民國99年05月31日
裁判案由：業務過失致死
臺灣桃園地方法院刑事判決94年度醫訴字第2號公訴人臺灣桃園地方法院檢察署檢察官被告邱德發選任辯護人林姿瑛律師被告黃錦章選任辯護人 蘇誌明 律師上列2人共同選任辯護人 葉宏基 律師被告甲○○男34歲（民國00年00月00日生）
身分證統一編號：Z000000000號住新竹縣竹北市○○○街○○○號9樓之3選任辯護人 謝清傑 律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（93年度偵字第15928號）、追加起訴（94年度偵續字第54號），本院判決如下：
主文邱德發、黃錦章、甲○○均無罪。
理由
一、公訴及追加起訴意旨略以：被告邱德發、黃錦章均係址設桃園縣○○鄉○○村○○街○號財團法人長庚紀念醫院林口分院（以下簡稱長庚醫院）主治醫師，被告甲○○則為住院醫師，具有一般外科等專業資格，皆為從事醫療業務之人。緣告訴人胡 淑蕙 、 胡淑芬 之父，亦為告訴人 胡李松珍 之配偶，即被害人 胡文光 於民國92年6月1日凌晨，因發覺身體不適，遂由家屬緊急送往長庚醫院急診室診治，旋由急診室值班醫師即被告邱德發進行臨床診斷，並安排住院後。復由被告黃錦章接手作相關之醫療行為。而被告邱德發、黃錦章原應注意「抽血檢驗血清生化檢查報告」之「CK-MB」及「Troponin-I」（2者統稱「心肌酵素檢驗」）之數值高於標準值時，即足以判定病患有急性心肌梗塞之症狀，應予適時診治，而依當時情形，並無不能注意之情事，竟均疏未注意，反將胡文光所作之醫學檢驗，判定為急性腦中風，而被告甲○○為該日之住院醫師，負責胡文光等病患之住院醫療事務，亦本應注意胡文光於當日7時至8時許邱德發之急診病歷醫囑，已載明實施上揭「CK-MB」及「Troponin-I」之檢驗，而依當時之情形並無不能注意之情事，竟於10時20分訪視胡文光前，疏未審閱病歷醫囑之記載並查閱「長庚醫院」電腦內之「心肌酵素檢驗」報告，致未發覺胡文光之「心肌酵素檢驗」值已達35U/L（足以判定病患有急性心肌梗塞），而予以適時診治。嗣甲○○於同日12時許，始查閱其電腦發覺胡文光之「心肌酵素檢驗」報告異常，並於該日下午囑會內臟內科醫師會診，另安排腦部電腦斷層檢查。惟胡文光終因延誤診治致心肌壞死，心臟停止跳動，而於同日下午22時許死亡。因認被告3人涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項及第301條第1項，分別定有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有力之證據；又犯罪事實之認定，應憑真實之證據，倘證據是否真實尚欠明確，自難以擬制推測之方式，為其判斷之基礎；刑事訴訟法上證明之資料，無論為直接或間接證據，均須達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定（最高法院30年上字第816號、53年台上字第656號、76年台上字第4986號判例可資參照）。又於醫療過程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件，原本不一，又不時急遽變化，尤其存在斟酌、取捨之事項，如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情事，而令其負刑法上之業務過失責任（最高法院98年度台上字第6890號判決意旨參照）。再過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相當因果關係為斷。所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（最高法院90年度台上字第7776號判決意旨參照）。況刑事訴訟法第161條第1項亦規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，是檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，亦經最高法院著有92年台上字第128號判例可資參照。
三、公訴及追加意旨認被告邱德發、黃錦章、甲○○涉犯前開業務過失致人於死犯行，無非以告訴人 胡淑蕙 、胡淑芬、胡李松珍之指述、被告3人之供述、被害人胡文光在長庚醫院之就醫病歷、死亡證明書、告訴人提出之長庚醫院網頁資料、行政院衛生署93年11月4日衛署醫字第0930216504號函及該署95年4月13日衛署醫字第0950201471號函所附之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書等件為主要依據。訊據被告3人均堅決否認有何公訴及追加起訴意旨所指之業務過失致人於死之犯行，被告邱德發辯稱：我並不是一般外科，我是急診醫學專科醫師，也是中華民國神經內科專科醫師，此外，我對於病人在急診的時候，已經做了適當的診斷及處置，急診醫療的主要目的為緊急症狀處置，生命徵象的維護，在病患病情許可時，安排相關檢查，並依據病患臨床及客觀檢查結果，轉各專科診治，本件被害人在急診時，主訴左側突發性肢體無力，病患的家屬也是這麼陳述，他們來求診的理由即為此，我依據病患主訴及理學檢查即判定為急性腦中風，為了分辨是出血性中風，或是梗塞性中風，所以要做電腦斷層檢查，電腦斷層如果沒有出血的影像，就可以判定是梗塞性腦中風，當時我們也替他做了心電圖檢查，主要是因為他當時來的時候，心跳比較慢，但是他的意識、血壓、四肢血液循環都正常，而且當時我有詢問病患有無胸痛現象，這是為了查明他的心臟有無問題，家屬、病人都說沒有胸痛現象，另外我也有詢問他有無缺血性心臟病病史，包括心肌梗塞、心絞痛等等，家屬也說沒有，之後，因為他心跳過慢，我發現他以前吃的藥裡面有降血壓的藥物，為ATENOLOL（指天諾敏），此藥可能造成心律過慢，但為慎重起見，所以在
7點55分檢測他的兩樣心肌酵素「CK-MB」及「Troponin-I」，鑑定部分認為我是7點10分驗的，這是錯誤的，但是事實上7點10分我是做抽一般中風病人的腦中風抽血檢驗，後來我發現有心律過慢，才在7點55分另外作這兩樣測試，雖然當時認為可能是因為藥物引起的，但是為了慎重起見，還是做了這兩樣檢查，這個病人我在看完電腦斷層、整個狀況後，我判定他是腦中風，就在7點50分簽住神經內科病房，所以我的簽住是在作檢驗之前，因為我簽住之後，才做檢驗，因此上開兩樣檢查的報告我都沒有看過，我處理的部分，我是判定他是屬於腦中風，後續的檢驗資料，就由神經內科的醫師處理等語。被告黃錦章辯稱：我的專業資格不一般外科醫師，我是腦神經專科醫師兼教授，也是中華民國職業病專科醫師，再者，我當天就是92年6月1日那天並不是病患的主治醫師，也不是值班醫師，當天我是查房醫師，查房醫師的職責，就是在病房裡面，針對病患的陳述以及我所看到的各種狀況作處置，我只針對當時我所做的處置及建議負責，在當時，我依據病患及家屬的主訴，與我看到的狀況，我判定就是腦中風狀態，跟邱醫師一樣，是缺血性中風，那我也有發現他的心臟傳導有問題，有心跳過慢的情形，且病患有抽筋的癲癇症狀，這對於腦神經醫師來說，這是急症，可能與中風相關，從病史看來，我有發現他之前的藥物可能與心跳過慢有關，而且我認為這種缺血性腦中風可能是血栓造成的，這種血栓可能是因為心臟傳導有問題造成的，當時我有查看病歷，但是病歷上並沒有看到有抽血檢驗血清生化檢查報告「CK-MB」及「Troponin-I」，巡房之後，我就是只有處理這個部分，當時病患說他有右手及右頸部的疼痛，他有提到他早上5點多的時候有跌倒，因此我認為這個疼痛跟他的跌倒有關係，而且我們也有檢查到疼痛點，這就表示他的疼痛跟他的肌肉疼痛有關係，與跌倒有關係，但是病患並沒有提到他有胸痛的情況等語。被告甲○○辯稱：當時在病人來的時候，他是因為中風住到神經內科病房，所以病人本身就已經先有中風的情況，然後10點多我接到護士小姐通知我有新的病人，這位新的病人就是胡文光先生，當時我有看過急診病歷，然後再過去看胡先生，當時他的急診病歷上主述是手腳無力，急診診斷為中風，後來我就到現場去看胡先生，當時他是當面跟我說他手腳無力，也有說他當時因手腳無力摔倒，脖子也會痛，然後那個時候我有問他有沒有胸悶、胸痛或是呼吸不順的情形，他說沒有，那個時候他的家屬也有跟我說病患在我到場之前，有手腳抽慉、短暫失去意識的情形，這個時候主治醫師黃醫師打電話跟我說他要過來查房，因此我回到護理站，等黃醫師過來後，再一起去看胡先生，這個時候黃醫師有注意到他的心電圖有心跳比較慢的情況，接著我們再查這個病患一直都有在我們醫院心臟內科門診追蹤，但是最近心臟內科開的藥有可能造成心電圖上面心跳過慢的情況，接著黃醫師看過病歷之後，確認病患有腦中風的情形，對於他心跳過慢的狀況，醫師認為可能跟他服用的藥物有關，他服用的藥物為天諾敏。另外依照病患家屬所說他有抽慉、短暫失去意識、手腳僵硬、眼球上吊的情形，因此黃醫師評估胡先生可能除了中風外，還有癲癇，剛剛這些情形，黃醫師都有跟病患、病患家屬明確解釋，並請家屬暫停服用天諾敏，因為這個藥物會使心跳下降。另外右邊肩、頸、手腳疼痛，是懷疑可能是跌倒受傷所引起的，黃醫師當時請我給予止痛藥，及頸椎Ｘ光攝影，查明有無頸椎骨折，至於腦中風除給予藥物外，並繼續靜脈點滴注射及密切觀察。我還要補充的，第一，病人當時的病狀很複雜，除了中風外，在12點之前，又連續發生很多次癲癇、意識喪失的情形，所以我需要處理病人的情形，當時的病歷上並沒有記載心肌酵素檢驗的結果，而病人也無心臟不適的主述，所以當時沒有證據懷疑病人當時有心肌梗塞，所以我以病人的臨床狀況即癲癇、中風狀況為優先，等到處理告一段落，病人穩定之後，才能回到護理站查詢電腦。在發現心肌酵素檢驗異常時，我也做出適當的處理，包括立即回到病房診視病人，並做心電圖檢查，但當時心電圖檢查結果，並無心肌梗塞的心電圖變化，另外我將病人可能有心肌梗塞的診斷告知神經內科總醫師，並請心臟內科醫師緊急會診等語。
四、經查：
㈠、程序方面：
1、按刑事案件於第一審辯論終結前，得就與本案相牽連之犯罪，追加起訴，為刑事訴訟法第265條第1項定有明文。所謂相牽連之案件係指刑事訴訟法第七條所列之：㈠、一人犯數罪。㈡、數人共犯一罪或數罪。㈢、數人同時在同一處所各別犯罪。㈣、犯與本罪有關係之藏匿人犯、湮滅證據、偽證、贓物各罪之案件。追加起訴之目的乃為訴訟經濟。至於是否相牽連之案件，應從起訴形式上觀察，非以審理結果，其中一部分被訴犯罪事實不能證明，為不得追加起訴之根據（最高法院90年度台上字第5899號判決參照）。查上開追加起訴被告甲○○部分形式上與本院94年度訴字第2號被告邱德發、黃錦章被訴業務過失致死案件有數人同時在同一處所各別犯罪之相牽連案件關係，故此部分追加起訴應予准許，合先敘明。
2、證據能力部分：按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定者外，不得作為證據；又被告以外之人於審判外之陳述，雖不符合同法第一百五十九條之一至第一百五十九條之四之規定，但經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第一百五十九條第一項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條第1項及第159條之5分別定有明文。本判決下列所引用之各該被告以外之人於審判外之陳述（包含書面陳述），雖屬傳聞證據，惟被告3人及渠等之辯護人、檢察官於本院審判期日中表示同意作為證據方法而不予爭執，本院審酌上開證據資料製作時之情況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，亦認為以之作為證據應屬適當。揆諸前開規定，爰依刑事訴訟法第159條之5規定，認前揭證據資料均有證據能力。
㈡、實體方面
1、被害人胡文光於92年6月1日早上6時44時分許，送入長庚醫院急診室就診，主訴於當日早上5時左側肢體無力，被告邱德發於本案發生時擔任值班急診主治醫師，為被害人胡文光檢查時，被害人胡文光當時意識清楚、呼吸平順、無胸痛、無冒冷汗、四肢血液循環正常，但左側上肢肌力4分、左側下肢肌力2-3分、右側上下肢肌力正常，皆為5分，過去病史有高血壓、糖尿病，但無缺血性心臟病病史，被告邱德發於同日6時53分許，開立醫囑單，指示護理人員為被害人胡文光打點滴，並安排腦部電腦斷層、胸部X光、心電圖檢查及抽血進行血糖檢測、腎功能、肝功能、血球計數、白血球分類等檢查，護理人員於同日7時10分許執行上開醫囑。其後，被告邱德發於同日7時50分許，指示將被害人胡文光轉入神經內科一科病房，並開立醫囑，追加心肌酵素之檢驗，於同日8時20許，被告邱德發與接班醫師交班。長庚醫院檢驗室於同日上午7時58分許收到前揭心肌酵素之檢驗醫囑，由醫檢師 宋亮貞 檢驗，並於同日上午9時27分許將檢驗結果即「CK-MB」=35U/L（參考值為<16）及「Troponin-I>50ng/ml（參考值為<2）」上傳至電腦紀錄供醫師查閱，被害人胡文光住院後，出現左肩痛情形，由護理人員 王佩琳 給予Scanol
1pｃｐ.o.s2後，被害人胡文光出現抽搐及眼睛上吊，於同日早上10時分許，通知當日值班之於本案發生時之住院醫師即被告甲○○診視後，給予氧氣和抗癲癇藥物，並於同日上午11時許與本案發生時擔任假日巡房醫師即被告黃錦章會同查看被害人胡文光病情，嗣被告甲○○於同日12點多，方查看電腦發現上揭心肌酵素報告，並陸續為被害人安排心電圖檢查，並囑會診心臟內科醫師 張尚宏 為後續處理。至同日下午3時許，被害人出現心搏過慢（約32次/分），此時被告甲○○將抗癲癇藥物停用，隨後被害人胡文光失去意識（血壓為70/40毫米汞柱，心跳為28次/分），心臟科張尚宏醫師為病人插氣管內管，並使用Atropin及Dopamine，急救至下午3時30分許，血壓回生至150/114毫米汞柱，心跳至
144次/分。因心臟內科加護中心當時並無床位，故待床至晚上10時分方將被害人胡文光轉入心臟加護中心，但被害人胡文光方推入加護中心即突然呈現心跳停止。此際，被告甲○○為被害人胡文光施行心肺復甦術及給予Atropine及Bosmin等急救藥劑，急救至同日晚上10時許，仍無效，由醫師宣告被害人胡文光死亡等事實，為被告3人所坦承，並有被害人胡文光92年6月1日之急診護理記錄單、護理記錄單、住院通知單、長庚紀念醫院臨床病理檢驗報告單、心電圖、胸腔復健及呼吸治療記錄表、糖尿病治療單、呼吸照護記錄、入院記錄、意識與生命徵象記錄表、出院病歷摘要、醫囑單、急診病歷、病程記錄、會診單摘要（見外放卷之病歷資料第1至39反面頁）、長庚醫院98年7月9日（98）長庚院法字第0589號函（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第134頁）在卷可稽，堪認屬實。
2、被告3人是否該當刑法第276第2項之業務過失致死罪，應審酌者厥為甲、被告3人於執行醫療業務之過程中是否存有過失？乙、被告3人若有過失，其過失行為是否與被害人胡文光死亡之結果存有相當因果關係？⑴被告邱德發部分
茲被告邱德發依據被害人之臨床徵兆判斷係「右腦缺血性中風」，執行醫療業務時有無錯誤診斷？在心肌酵素報告尚無結果出現前，得否就現有之情況，即認定被害人胡文光患有急性心肌梗塞之診斷？①本案經送行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫事審議委員
會）鑑定，第1次鑑定結果雖認：急診檢驗之「心電圖報告（06：55）應為下壁心肌梗塞及第二度心臟房室傳導障礙（
2：1AVblock)；「抽血檢驗血清生化檢查報告」中CK-MB＝35U/L（參考值為<16）及Troponin-I>50ng/ml（參考值為<2），此兩項檢查結果足以判斷病患為急性心肌梗塞等語（見臺灣桃園地方法院檢察署93年度偵字第15928號卷第4反面頁即行政院衛生署93年11月4日衛署醫字第0930216504號函所附之鑑定書），惟醫事審議委員會第3次鑑定結果認：......本案病人就醫時主訴為突發性單側肢體無力，身體理學評估亦證實單側肢體無力，急性腦中風之診斷幾可確定，應可進行下一步之檢查與治療。......、急診醫療為整體醫療之一環節，其目的在解除緊急危難、穩定病情後，將病人分科至適當科別作後續之醫療處置，故急診室醫師對於分科之判斷，應以病人來院之主訴（病人就醫之理由）與當時狀況之主診斷為依據，至於某些檢驗報告因有其時間性，應依當時之臨床狀況，做最適當之處置。、（問：病患若就診時之主訴為當日早上5時突發左側肢體無力，到院就診後理學檢查左側上肌肌力4分，左側下肌肌力2-3分，右側上下肢肌力正常，皆為5分，在腦部電腦斷層檢查無出血情形之狀況下可否診斷病患有急性缺血性腦中風？）依病人之臨床表現、理學檢查及腦部電腦斷層檢查，應可高度懷疑而診斷病人有急性缺血性腦中風等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷一第頁即155、156頁即行政院衛生署95年10月24日衛署醫字第0950214677號函所附之鑑定書第3、8、
9頁）；醫事審議委員會第4次鑑定結果認：㈡、本案病人就醫時，主訴為突發性單側肢體無力，身體理學評估亦證實單側肢體無力，急性腦中風之診斷幾可確定，急診室醫師根據病人之主訴以及理學檢查對病人所作之診斷與處置符合醫學原理。
㈢、⑴鑑定意見提及之Lacunarinfarction【指「小洞性缺血性腦中風」，見臺灣桃園地方法院檢察署94年度偵續字第
54號卷（下稱偵續字卷）第32頁】屬於缺血性（阻塞性）中風之範疇。⑵本案病人就醫時主訴為突發性單側肢體無力，身體理學評估亦證實單側肢體無力，急性腦中風之診斷幾可確定，邱德發醫師根據病人就醫時之症狀所為之診斷符合醫學原理。⑶急性腦中風初期安排腦部電腦斷層檢查之目的在排除出血性中風之可能性，若為急性缺血性中風，初期腦部電腦斷層檢查一般無明確病灶。第1次鑑定意見㈢之敘述：「右腦缺血性中風」，雖腦部電腦斷層檢查並無明確發現病灶，但仍然不能排除」係指邱德發醫師之診斷仍符合醫學原理等語。（見本院94年度醫訴字第2號卷第182反面、183頁即行政院衛生署96年12月28日衛署醫字第0960212522號函所附之鑑定書第4、5頁）。基此，依上揭醫事審議委員會之鑑定意見，認堪認被告邱德發依當時現有狀況所為對被害人胡文光為「右腦缺血性中風」之診斷、處置行為均符合醫療常規。
②鑑定人即腦中風醫學會理事 鄭建興 醫師於本院審理時具結證
稱：「（問：腦中風臨床上的表現為何？）腦中風臨床上的表現，比較多的是以一邊的手腳無力的麻木來表現，這個最常見，還有一些常見的症狀，包括就是突然講話講不出來，或是意識突然變得比較混沌、意識不清，這些是必須要考慮的。（問：除了從病人的病徵判斷之外，有無其他的檢測結果可以更進精確的認定說他就是腦中風？）腦中風最重要還是臨床的判斷，影像的檢查，特別是斷層掃瞄或是核磁共振，這個是輔助的檢查，去輔助說到底中風的嚴重度到什麼程度，可是基本上百分之95以上的中風是靠臨床的症狀表現來做診斷。（問：病患如果他有出現一般的手腳無力，除了可以臆斷為他是腦中風之外，是否有其他的可能？）手腳無力，如果單單只是手腳無力，當然還有考慮頸椎的問題有時候也是要去排除，不過如果就手腳無力又加上講話本身的問題，這個大概中風的機率是百分之98、99，不能說一定是百分之百，不過這個機率非常高。（問：【提示病歷第39頁】如果病患到急診的時候，他的理學檢測結果就是肢體的活動力如39頁病歷上所記載的，左上肢是4，左下肢是2到3，其於的部分屬於正常，光是這樣，加上病歷也有記載病患肢體無力左側，這樣是否可以認定是腦中風？）可以說百分之95是中風的機會非常高，我方才提到很少見的原因也可以這樣表現，不過大多數最常見的還是中風。（問：從方才這兩項，就是病患左側肢無力及39頁所記載肢體活動力的評估結果，有無可能會去想到說跟心肌梗塞有關係？）只有單純這樣的描述，大概不會直接就去跳到心肌梗塞，除非還有相當的心臟本身的症狀跟其他的檢查來支持。（問：在急診的時候，這個病患的資料就如同方才所示之急診病歷，病患左邊肢體無力，檢查的結果是有電腦斷層檢查，從電腦斷層檢查的結果，醫事審議委員會是說可以臆斷為小洞性缺血性腦中風，病患之前又有服用過舌下含片，他在6月1日去急診之前的5月27日又因為覺得胸痛去急診，但是沒有住院，在5月29日的時候，也有去醫院掛心臟內科門診，判斷是有狹心症的情形，就現有這些資料來看，你在做分科的時候，是建議病人去腦中神科還是心臟內科？）因為他是後來發生急性中風，如果當時心臟的問題沒有第一時間高度懷疑他是急性心肌梗塞的話，不過已經有很明顯中風的症狀，當然先請中風相關的神經科醫師來先處理為主，如果已經有很明顯的心肌梗塞症狀，那應該就是要趕快請心臟科介入治療。」等語（見本院94年度醫訴字第2卷卷三第166反面至167、168反面頁），亦認依被害人之臨床症狀、理學檢測等判斷具中風判斷之高度懷疑，核與前揭醫事審議委員會之鑑定結果相符。
③若無心肌酵素報告，可否預先診斷出急性心肌梗塞一情，醫
事審議委員會第2次鑑定結果認：㈠、依心臟病之診斷根據，如有缺血性胸痛、系列的心電圖變化、心肌酵素的上升中之二項症狀，方診斷為急性心肌梗塞。參酌卷內資料及病歷原本，病人在急診時之主訴並無明顯的胸痛、心電圖無急性心肌梗塞之典型變化及無心肌酵素（CK-MB、Troponin-I）報告，實無法診斷急性心肌梗塞。易言之，單由觀察病人呼吸之情狀、心電圖之變化及抽血檢驗血清生化檢查報告等，難以確定知悉病人係罹患急性心肌梗塞等語（見偵續字卷第32頁即行政院衛生署95年4月13日衛署醫字第0950201471號函所附之鑑定書）。醫事審議委員會第3次鑑定結果亦認：
㈩、急性心肌梗塞之判斷依據為1.缺血性胸痛、2.序列性之心電圖變化、3.心肌受損或壞死血清指標（包括Troponin）之上昇。若有上列三者之二，即可確診為急性心肌梗塞。以臨床思路而言，其診斷路徑由病人主訴胸痛開始，輔以心電圖檢查、血清指標（CK-MB及Troponin-I）來確定診斷。以此病人言，CK-MB及Troponin-I兩項檢驗值，輔以序列性心電圖變化，即可診斷為急性心肌梗塞。、（問：在病患無胸痛，且心電圖亦無急性心肌梗塞之典型變化之情形下，若無心肌酵素報告，可否預先診斷出急性心肌梗塞？）在此情況下，應有心肌酵素報告（即CK-MB及Troponin-I檢驗報告），方可作為急性心肌梗塞診斷。、在病人無胸痛且尚無CK-MB及Troponin-I檢驗報告，而心電圖又無急性心肌梗塞之典型變化之情況下，急診醫師無法判斷病人為急性心肌梗塞等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第149、154、156頁）。醫事審議委員會第4次鑑定結果亦肯認第3次鑑定結果㈩之見解（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第182反面頁）。證人即心臟內科醫師 陳銘賢 於本院審理時結證稱：「（問：是否可以說臨床上有一個病患，他有竇性心搏過緩的情形，能夠懷疑他患有心肌梗塞的可能嗎？）沒有辦法這樣推論。（問：一個有竇性心搏過緩現象的病患，還要做何檢查才可以確認說他是心肌梗塞？）心肌梗塞的診斷要由世界衛生組織所認定的三個條件，有兩個條件以上，我們就會認為有心肌梗塞的可能性，第一個就是病人有典型的胸痛，第二個是他的連續性的心電圖有連續性的一些符合心肌梗塞的變化，以及他在抽血的時候，他的某一些心肌酵素有高起來，三件裡頭有兩件的時候，我們就會認為他有可能已經有了心肌梗塞。（問：如果看到第一張心電圖照出來，有看到ＳＴ波上升的情形，就還要去搭配病患臨床上有沒有胸痛的表現以及心肌酵素的檢測，才可以完全去肯定到底有沒有急性心肌梗塞的情形，是否如此？）是的。（問：舉例來說，一個年約80歲的老年人，他之前有定期到心臟內科看診拿藥，他有高血壓、糖尿病的病史，因為從119的救護紀錄來看，119的救護紀錄在他身體的左肩臂的區域畫圈，然後寫疼痛，沒有明顯外傷，註記有左側肢體無力，到醫院急診的時候，病歷的記載它沒有乳腹胸痛，但是他有跟醫生說他之前有用了兩顆舌下含片救星，也沒有冒冷汗的症狀，就理學的檢查來看，病歷上的記載是左手的部分是4，左腿的部分是2到3，其餘都是5，意識清醒，脈搏是每分鐘41下，血壓是107/47毫米汞注，呼吸是每分鐘20下，這樣的一個病患，如果同方才說的這些資料，是否會懷疑說他有可能是心肌梗塞？）這樣的情形，一般來講，只是這樣的話，我們並不會直接懷疑該病患有心肌梗塞。」等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第141、148反面至149反面頁）。參以長庚醫院98年7月9日（98）長庚院法字第0589號函覆：長庚醫院檢驗室於92年6月1日上午7時58分收到前揭心肌酵素醫囑，經分析傳送後，由醫檢師於同日上午9時27分驗證上傳報告等語，由此足認被告邱德發在心肌酵素檢驗報告尚未出現前，依被害人急診時主訴無胸痛、心電圖並無急性心肌梗塞之典型變化之情況下，實難苛責被告邱德發能為被害人胡文光患有急性心肌梗塞之診斷。
④證人即告訴人胡淑蕙雖於本院審理時結證稱：「（問：邱德
發有詢問胡文光哪裡身體不適嗎？）有。（問：胡文光是如何回答的？）他有把上訴的情形再描述一次，包括胸部不適、左背部不適的情形都有說。.....」等語，惟揆之桃園縣政府消防局救護紀錄表，病患主訴欄勾選「肢體無力」，「胸痛、胸悶」之項目則未勾選，且重要事項註記欄亦載明「左側肢體無力」（見本院94年度醫訴字卷第2號卷卷四第52頁）；急診護理人員於被害人胡文光入院時為其檢傷後即載：病患主訴因肢體無力左側，入ER（急診）。被害人胡文光於被告邱德發看診時，主訴：L'tside；sincethis5AMwhilehewaswalking，此有護理紀錄可稽（見外放卷之病歷資料第39反面頁）。嗣被害人胡文光轉入神經內科病房後，護理人員王佩琳所製作之護理病歷關於主訴欄亦載稱：Family代訴，今早感到L側weakness.→入ER（指急診室）（見外放卷之病歷資料第9反面頁），均無載明被害人主訴胸痛一語，在無證據證明上開病歷資料有任何塗改之紀錄，且護理人員、急診醫師、救護人員與被害人無任何仇冤，倘有此情，何以均視而不見、未予紀錄。矧急性心肌梗塞症狀之一即典型之胸痛，所謂典型之胸痛，依據證人陳銘賢於本院審理時證稱：「（問：就急性心肌梗塞，你提到的高度懷疑的判斷標準其中一項是所謂典型的胸痛，所謂典型的胸痛是何意？）典型的胸痛有兩個條件，第一個，它的位置是在正中間的胸口這附近，而且不是某一些點，是一大片的，然後他有一些比較厲害的時候會往兩邊手臂的內側延伸，第二種條件就是說，有一些病人要跟運動有關，就是說他有運動、有活動的時候，它會誘發他的胸痛，休息的時候又好，這兩個條件我們加在一起所形成的胸痛，我們就會稱為急性，就是典型的胸痛。（問：你提到說從正中間的胸口有一大片的疼痛，那是什麼樣的感覺？是悶痛，還是刺痛？還是有什麼樣的反應？）它並不是刺痛，而是像鐵板一樣整個壓住，或是整個好像是在扭曲、絞痛起來那個現象，刺痛一般來講是比較表層的，因為它是屬於內臟，所以一般來講要指出某一個小區域的點，都會很困難，而且因為是內臟，主要是以中線為主。（問：你提到這種疼痛，它會往兩邊的手臂內側延伸，是否還會往其他區域延伸？）有一些人會到下巴。（問：肩膀？）肩膀一般來講比較少，因為它是延著內側在走，而且是以左邊比較多，只有單純的肩膀，這個比較少，幾乎我沒有看過，單純的肩膀痠痛，這個我沒有看過。」等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第144反面至145頁），亦與被害人胡文光所呈現之症狀不符。再質諸證人胡淑蕙於本院審理時證稱：「（問：邱德發來做問診的時候，你在場嗎？）我在場，可是我是後來進來的，但是正好在問診。（問：胡文光有很明顯的跟邱德發說他除了左背部刺痛的感覺很不舒服外，有說胸悶、胸痛嗎？）他有帶到胸悶，不過他沒有說胸痛。」（見本院94年度醫訴字第2號卷卷二第167頁）、證人即告訴人胡淑芬於本院審理時證稱：「（問：當時你父親哪裡不舒服？）他當時指著他背部靠近肩膀的地方說那裡很刺痛，後來消防隊的小姐要碰觸那個地方，他就說哪裡很痛。（問：你父親是跟你說他左背部靠近肩膀的地方很刺痛，除此之外，他還有跟你說他哪裡不舒服嗎？）沒有，他就說左背部靠近肩膀的地方刺痛。（問：你父親在92年6月1日在醫院的時候，有沒有反應他的胸口悶痛？）上救護車的時候，就已經有說了，送到醫院的時候也有說。（問：有沒有說他的胸口悶痛？）我不記得他怎麼說的，我只記得我有跟醫護人員說他有看心臟科。（問：你父親有沒有跟醫護人員強調他『胸口悶痛』？）不記得。（問：你剛剛說上救護車的時候有說，去醫院的時候也有說，是強調他的左背部靠近肩旁的地方刺痛嗎？）對，他一直比著那個地方說刺痛。」等語（本院94年度醫訴字第2號卷卷二第131、146頁），及證人胡淑蕙自撰之就醫筆記載明：早晨9點左右：......我父親胸口悶痛叫我（淑蕙）立即請醫生立即治療等語（見臺灣桃園地方法院檢察署92年度他字卷第1947號卷A第46頁），縱屬實情，至少在9點之前，被害人胡文光並無胸痛之情形，猶徵被害人從搭載救護車至6時44分許到長庚醫院急診室經被告邱德發看診時，僅主訴左側肢體無力，並無胸痛乙節，堪以認定。
⑤再徵之鑑定人鄭建興於本院審理時結證稱：「（問：如果說
你在實務上你遇到一個病患，他的心電圖是顯示方才給你看的病歷13頁反面的波型，在病患囑註他左側肢體無力，他的理學檢測肢體活動能力的記載，就如方才給你看的39頁病歷的記載，你的判斷為何？）所以我方才說中風跟心臟本身有密切關係，我們臨床處理不會只考慮中風本身，心臟問題放在一邊不去處理，如果有心臟本身的跡象的話，心臟這些的檢測、心肌酵素或者是進一步的心電圖、心臟超音波，可能是非常厲害的）（問：【提示病歷第29頁反面心肌酵素的檢測報告】在中風的病患身上是否會有類似的結果？）我剛剛有提到說會高一點點，可是Troponin-I不會高到這麼高，高到這麼高大概就是心肌梗塞才會這麼高，因為中風本身間接引起心臟稍微缺血的話，這個也會高一點，可是不會高到這麼高。」等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第171頁），顯徵被告邱德發除依被害人胡文光之主訴、臨床症狀等判斷其為「缺血性腦中風」，惟仍不敢大意輕心，為求慎重，復於92年6月1日上午7時50分許，開立醫囑追加心肌酵素之檢驗，自難認有何疏失情事存在，亦即，被告邱德發已善盡其醫療上之注意義務而無過失。
⑵被告黃錦章、甲○○部分：
茲被告2人於執行醫療業務之過程中是否存有過失？被告2人人若有過失，其過失行為是否與被害人胡文光死亡之結果存有相當因果關係？①被告邱德發於92年6月1日上午7時55分追加檢測被害人心
肌酵素檢驗，於同日上午9時27分由醫檢師上傳檢驗報告，有長庚醫院（977）長庚院法字第0589號函1份在卷可查（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第134頁）。
②被告黃錦章之辯護人為其辯稱：依證人 陳柔賢 於本院審理時
之證稱：我們平常的時候會有一個值班主治醫師，假日還是有一個值班主治醫師，但是92年6月那個時候，因為有SARS的關係，我們希望在假日的時候，有一個比較資深的主治醫師再到醫院裡面來巡房，來看看當日比較危急的病人或是比較有問題的病人或是新住院的病人，輔助提供一些醫療上的建議給當時值班的住院醫師跟第一線的醫師等語，認巡房醫師係長庚醫院當時補充假日主治醫師無法巡房任務，由巡房醫師擔任巡房工作，並由不同之住院醫師依巡房醫師巡房時，就其負責病人向巡房醫師報告病人狀況，並由巡房醫師建議住院醫師為醫療上之處置。依當時長庚醫院分工制度，巡房醫師全須仰賴住院醫師提供負責病人之所有病情說明，並依病人之現況予以提供建議，故巡房醫師依長庚醫院之巡房醫師制度配置，其注意義務係為補充住院醫師之醫療行為判斷，不應課予住院醫師之相同注意義務等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷四第62至65頁），然據證人即長庚醫院護理人員 葉雅琪 於本院審理時證稱：「（問：92年間依照長庚醫院內部分工規定來看，去查詢電腦的血液檢查結果究竟是誰的責任？）誰有發現，誰就去看。但應該是醫生要去發現，但是如果護士有發現的話，會提醒醫師。」等語（見本院
94年度醫訴字第2號卷卷三第60頁）；證人即長庚醫院護理人員王佩琳於本院審理時證稱：「（問：一個病人進入病房之後，你們安頓後，會通知醫師過來，要先看什麼資料？）病歷。（問：什麼病歷？）他之前的病歷及急診的病歷。（問：對於一個由急診出來住院的病患，急診病歷對於接手看病的醫師重不重要？）重要。（問：接手看病的醫師是否要看急診病歷，來瞭解這個病患在急診時的主訴內容為何、急診醫師臨床診斷症狀為何、急診醫師對病症的判斷、對病患從事何種檢驗、檢驗結果為何，才能夠作正確的診斷和治療？）是。（問：一個病房的醫師初步接觸到壹個從剛從急診室轉來的病患，看到他的急診病歷，結果發現病歷裡面有醫囑單載明要對病患做某些檢查事項，結果遍尋病歷裡面沒有檢驗結果，該醫師要如何做？）就去查電腦看結果出來了沒有。（問：是醫師自己查或是叫護士去查？）應該是醫師自己去查。（問：看到這種狀況，應該是由醫師去查詢吧？）是的。」等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第78、
79頁），且被告甲○○於本院審理時亦稱：有新收的病患或患者需要醫師處理時，護士會通知我，既有病患或新收病患的病歷會放在各個病房，所以在看診之前，要先到護理站看病歷，再過去病房看患者，護理站那便有電腦可以查詢各項檢驗結果等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷四第22頁），足認查看病歷資料，留意醫囑單之檢查事項是否確有結果，係屬醫師之責任，復質諸被告黃錦章於本院審理時稱：「（問：你們的病歷不是都用電腦傳輸？）92年時是用紙本病歷傳送。（問：相關的檢查結果是不是要看電腦？）這個我沒有辦法回答。（問：紙本病歷裡面是否有記載曾經做過哪些檢驗？）有記載。（問：看病歷裡面有這個檢驗，但是沒有檢驗結果要如何處理？）要追蹤，但是當時我看的時候，我並不是只看一個病人，當時我查房時，至少要看100個病人。（問：因為病人多無法詳閱每個病患的病歷？）對。（問：那這不是疏失嗎？）我們在查房的時候是有輕重緩急，哪個病人比較嚴重，視病人臨床的狀況來做處理，我記得第一次處理時，甲○○醫師告訴我這個病人有抽筋的狀況，我不可能把病歷全部都看完，都只是看個概要而已。」等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷四第21反面至20頁）、被告甲○○於本院審理時證稱：「（問：【指心肌酵素檢驗報告】有上傳的話不是都有顯示？）這我不能解釋，我沒有看到」等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷四第23頁），由徵被告2人本應詳看被害人之病歷資料，查看被告邱德發於醫囑單追加之心肌酵素檢驗報告是否已有結果，卻疏於注意，自難謂無過失可言，而被告黃錦章於當時雖為巡房醫師，惟其責任即在提供當時值班之住院醫師醫療上之建議，又為資深醫師無論學識及經驗當甚於住院醫師，於巡房時，亦應親自查閱病人之病歷資料，並對於住院醫師於病歷、臨床檢驗等未察覺、知悉之事，自當責無旁貸，提供助力，豈能以病人人數眾多，無法一一詳看，其僅為補充住院醫師之醫療行為判斷而就此卸責。因之，心肌酵素檢驗報告既已在92年6月1日上午9時27分許上傳，而該份報告可作為急性心肌梗塞高度懷疑之診斷，除經醫事審議委員會所鑑定外，並經證人陳銘賢證述明確（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第148反面、149、155、158反面頁），則被告2人於當時查看被害人胡文光病情時，疏未注意，自有過失之處。
③本案依職權再向醫事審議委員會就下列事項進行鑑定：㈠醫
師甲○○於92年6月1至下午時會診心臟科醫師為病患胡文光採取相關醫療措施，經長庚醫院函覆所載之Tropoin-I及CK-MB上傳時間為92年6月1日上午9時27分，如於此時間採取相同之措施，病患胡文光是否可免於發生死亡之結果，若可，其治癒機率為何？㈡病患腦中風時，若同時併發多次癲癇發作，且意識喪失的情況下，比較可能是大範圍腦中風亦或是小範圍腦中風？㈢於病患大範圍腦中風、未控制的癲癇發作及急性心肌梗塞三種狀況同時並存在，是否適合立即施打血栓溶解劑，是否適合以氣球擴張術來打通血管？㈣若大範圍腦中風、未控制的癲癇發作及急性心肌梗塞三種狀況同時存在，而病患沒有抱怨胸痛，且生命徵象穩定，此時應針對哪一種病症優先處理？㈤若急性心肌梗塞患者，存在有施打血栓溶解劑或進行心導管的禁忌病症時，是否有其他方法可治療急性心肌梗塞？㈥心導管、氣球擴張術是否須由心臟專科醫師執行，對於心導管檢查，神經科醫師是否具備作成檢查決定或執行檢查的能力？㈦若心肌梗塞患者曾經會診心臟科醫師後，心臟科醫師認為不適合作心導管，是否應尊重心臟科醫師的意見？醫事審議委員會函覆略以：㈠本案病人年齡為79歲，有多年之糖尿病史，罹患急性大範圍缺血性腦中風合併多次癲癇及心肌梗塞，不適宜進行冠狀動脈攝影、抗凝血劑治療或氣球擴張術與置放支架......，因單次注射大量抗凝血劑（肝素heparin）可能造成原缺血性腦中風部位出血，而有致命之虞。故即使於09:27即知病人有急性心肌梗塞，亦僅能依病人之狀況，進行支持性治療。㈡腦中風時，若同時併發多次癲癇發作，且意識喪失之情況下，通常是大範圍腦中風影響到大腦皮質造成神經細胞不正常放電。㈢於病人大範圍腦中風、未控制的癲癇發作及急性心肌梗塞三種狀況同時並存在，不適合施打血栓容解劑，因易導致腦出血，而有致命之虞。在病人有多次癲癇發作之情況下，施行氣球擴張術有實施上之困難，且過程中隨時可能因癲癇發作而導致呼吸阻塞、呼吸衰竭或休克等狀況；另外施行氣球擴張時，必須單次注射大量抗凝血劑（肝素heparin），如此可能造成原缺血性腦中風部分出血，而有致命之虞。㈣若病患確為大範圍腦中風、未控制之癲癇發作及急性心肌梗塞三種狀況同時存在，且沒有抱怨胸痛、生命徵象穩定（此情況幾乎不可能存在），則依當時最會致命之情況來決定優先處理順序。以本病人之狀況，針對癲癇發作進行藥物處理，或插管幫助呼吸，至於腦中風與急性心肌梗塞則採支持性治療，儘量維持生命徵象穩定。㈤可依病人狀況，進行支持性治療，亦即供應氧氣，給予輸液及其他維持生命徵象之藥物。㈥依醫療常規，心導管、氣球擴張術須由心臟專科醫師執行，神經科醫師不具備作成檢查決定或執行檢查之能力。㈦若心肌梗塞病人曾經會診心臟科醫師後，心臟科醫師認為不適合作心導管，應尊重心臟科醫師之專業意見等語。（見本院94年度醫訴字卷第2號卷卷三第227至228頁即行政院衛生署98函所附之鑑定書第3至5頁）。另證人陳銘賢於本院審理時證稱：「（問：急性心肌梗塞的病患如果同時又出現缺血性腦中風的情形，在他的醫療救治上跟單純只有罹患急性心肌梗塞有何不同？）在依據現有的那種綱要，如果當一個病人有急性心肌梗塞，又同時出現腦中風，我們一般來講，只能給予所謂的支持性的療法，因為我們在用急性心肌梗塞的處理當中，有一些藥物有可能會讓這個病人血壓下降而不利於腦中風的照顧，或甚至使他腦中風惡化，或是我們選用一些抗凝血的藥物，都會造成他腦中風由缺血性的腦中風轉變成為大出血的可能性，所以以目前心臟科方面，這全世界通用的一個綱要，就是碰到這種情形，我們只能給予所謂的支持性的療法。（問：支持性的療法是什麼意思？）支持性的療法是指依照病人的狀況而給予輔助，譬如說當這個病人血壓非常升高的時候，我們就會適當的讓血壓降一點，當血壓非常降低的時候，我們會用一些步驟來讓血壓上升一點，像心跳比較慢，我們會用藥物或是其他方式讓它稍微高一點，但是就是沒有辦法直接進行專門針對心肌梗塞的特殊處置。（問：是否可以這樣說，在臨床上治療一個確定罹患急性心肌梗塞的病患時，要先去排除他到底有沒有缺血性腦中風的情況？）缺血性腦中風在臨床上，因為它會從它身體的活動很快就可以偵測出來，所以對我們來講是比較簡單。（問：就你的專業來看，這個病人如果當時是由你來處理，就是有方才這些現象，他曾經前幾天就去急診，又去門診，現在的心電圖和心肌酵素檢測結果如病歷所示，你說會高度懷疑他有心肌梗塞的現象，雖然臨床上他好像有疑似腦中風的情況，這個時候，你是否會馬上開始處理心肌梗塞的部分？）因為他已經有腦中風，就算是他有心肌梗塞，我方才提到我們只能給予支持性的療法，而沒有辦法給予專門針對心肌梗塞所給予特殊的藥物，這些藥物包括血栓溶解劑或是去做心導管去跟它撐開血管，這些步驟都會讓它非常容易大出血，而且對已經有腦部缺氧的人，他有可能會產生非常厲害的出血，這兩個東西在臨床上，如果一個病人有中風，而病人又有心肌梗塞，這兩項是禁忌，一般來講，在心肌梗塞的病人，如果這個病人短期間之內有中風，我們是不能夠去做這個東西的。（問：當心肌酵素的檢驗報告也出來了，發現說它檢測的顯然異常的偏高，此時以一個醫師的立場來看，不論是否為心臟科或是急診科，甚至於可能其他科的醫師，他們在這兩個，一個心電圖跟心肌酵素檢測數值都呈現出來之後，應該會作如何的臆測？）這個臆測就會認為他的心臟有受到影響，是否是心肌梗塞就要懷疑，因為中風的病人也可能有那個現象。（問：你方才稱會懷疑是指可能性到達百分之九十？）是的。（問：到了這個程度，如果診治的醫師不是心臟內科的醫師，而是其他科的醫師，但這個情況之下，其他科的醫師應該做如何後置醫療處置？）他如果認為這方面還沒有超過他能力所可以處置的範圍，他就會自己處置，如果超過他能力所可以診治的範圍，他可能會詢求專業科目的醫師來會診。（問：你方才稱對於有腦中風跟急性心肌梗塞的病人，就心肌梗塞的治療只能做維持性的治療，是否代表說他的梗塞或是血栓的控制無法幫他打通？）是的。（問：要等到何種情況之下才有辦法把他的血栓打通？）打通血栓，一般超過6個小時以上，打通血栓處置的可能性就會降低，如果超過12個小時我們基本上就不做，只有在非常早期的時候才有考慮要做，但是因為這個病人在有這樣兩個問題同時存在的情形之下，會讓心臟科的醫師沒有辦法執行去打通血栓的一個動作。（問：所以只能如何？）我們只能給予支持性的療法，就是說他如果有胸悶，我們就想辦法處置他的胸悶，他的血壓偏低，我們就處置他的血壓偏低，該他血壓高，如果他的心跳異常，我們就用各種方法來幫忙他的心跳正常。（問：這樣不是他的心臟因為冠狀動脈阻塞，讓心臟會缺氧，這部分是否沒有辦法處理？）基本上沒有人敢動，因為那個血栓溶血劑一下去就有可能腦部會大出血。（問：你的意思就是說心肌梗塞是說冠狀動脈可能有血栓，但不是完全堵住？）心肌梗塞大部分都會完全堵住。（問：完全堵住的話，血透不過去，心臟怎麼辦？）因為這個有時候顧慮到，處理反而會讓腦中風的情形惡化，有時候會更厲害，所以在取捨之間有時候會無法拿捏。（問：是不是一定要讓它心肌壞死？按照你所說的，如果說冠狀動脈完全堵住的話，我的心肌沒有血液輸送，不就心肌壞死，那這樣不是眼睜睜看著這位急性心肌梗塞的病患心肌壞死？）他的心肌壞死，如果他可以渡過這段急性期，事實上心肌梗塞一旦壞死就是壞死，就是慢性的心肌梗塞就會演變成慢性心肌梗塞，後續就按照慢性心肌梗塞的處置就可以，所以在那種急性期又同時有兩個問題存在的時候，我們所謂的支持性的療法就只能這樣子做。（問：就是讓它壞死，但是就它本身所產生的症狀給予治療？）對，就是想辦法改善它的一些整體的情形。（問：換句話說，即便是早期發現，對於本案的病患胡文光就他心肌梗塞的部分，也沒有剛好處理他的血栓，只能施以支持性的療法？）是的。（問：心肌一定是會壞死？）是的。（問：對於這種無法去打通他的血栓，只能採支持性療法的病患，你說他心肌一定會壞死，在整個治療過程當中，這個針對避免它壞死的範圍擴大的這個可能性，是否可以給予一定的治療方式？）那些方式都會讓腦部出死，就是因為要讓血栓通掉一定要用血栓溶解劑，或是抗凝血的藥物，就只有這一些藥物可以，不然的話就要做心導管，但是心導管本身在做的當中一定會用大量的抗凝血的藥物，就像方才所提的肝素，這種情形用下去的時候，如果有中風的病人，有一些人會突然間就造成腦部的大出血，所以在我們臨床上，心肌梗塞的病人碰到短期之內，而且還是指有一些是6個月以內，身體任何一個地方有出血的情形或包括腦部中風或是胃腸出血，我們都盡量不做，就是因為他有可能會誘發身體、腦部或是其他部位的出血，所以像這種病人，因為他是剛剛才中風，所以這種情形在臨床上，使用這些步驟處置或是那一些藥物，對我們來講臨床上都是屬於禁忌。（問：是不是要等他中風部分治癒了之後才處理？）我們一般來講都會等到比較穩定了之後才做處置。（問：在等候處置等待的這段期間，只能做支持性的療法？）是的，因為現有的醫療，它的能力大概也只能這樣。（問：萬一在這段期間過程當中，它的梗塞導致心肌壞死的範圍大到已經使它的心臟功能喪失的話，那怎麼辦？）那時候也會用藥物來維持他的心臟的功能，就針對它所衍化出新的問題來盡量幫忙這個病患。（問：我們講白的，能拖就拖，是否如此？）是的。（問：除非是說他腦中風的部分能夠很快的控制到一定的程度，在這個時間上，他的心肌梗塞所造成的心肌壞死的範圍沒那麼大，還可以處理，是否如此？）是的。（問：從方才的病歷來看，大概在下午2點鐘的時候，腦神經內科的醫師才察覺到心肌酵素的檢測值異常偏高的情況，而懷疑到他可能有心肌梗塞，除了給他做心電圖的監視之外，也會診心臟科，從長庚醫院的回函也跟我們告知說這個心肌酵素的檢測報告是在上午
9時27分就已經上傳出去了，換句話說，如果即時看到這一份的話，提早做有關心臟方面的處置，到下午2點將近5個小時，這個時間的延宕對這個病患有關心肌梗塞發生的處置有無影響？）如果我看整體，應該是沒有影響，因為他這個情形，基本上我們都動彈不得，就是專門針對心肌梗塞所有的藥物跟處置，基本上我們都沒有辦法。（問：你是說即便是腦神經內科的醫生在9時27分就看到這份心肌酵素的檢測報告，發現他的值異常偏高，而高度的懷疑這個病患有急性心肌梗塞，馬上會診心臟科，就這方面加以處理，對該病患的治療也沒什麼差別，跟直到下午2點才發現、才做這樣的處置，對該病患的治療也沒什麼影響？）我的看法是沒有太大的影響。（問：早一點治療不是對它早一點控制沒有什麼差別？）因為他的治療一樣都是屬於支持性的療法而已，並沒有辦法給予任何心臟方面的藥物。（問：針對血栓的部分沒有辦法做任何的處理？）沒有。（問：所以對於心肌壞死的問題沒有辦法做任何的處理，是否如此？）是的。（問：所以只能針對因為已經血栓而造成的梗塞，所形成的心肌壞死之後所產生的其他症狀，比如說血壓、心跳不正常，給他藥物，但是對根本的血栓部分沒有辦法處理，是否如此？）是的。（問：一個腦中風跟心肌梗塞都有的病人，你會先處理腦中風？）在別的病人我們會用其他的藥物來維持幫忙他心臟缺氧的情形，但是也盡量會避免使用會造成腦部惡化、出血的一些藥物，譬如方才所陳述的肝素那些藥物，會影響到血液凝集的藥物，我們就不會再使用，因為有可能會造成大惡化，這個在臨床上有時候會有。（問：如果今天不是像本案這樣年紀大的病患，是比較年輕的病患，他又有心肌梗塞又有腦中風的話，是否可以一方面治療他腦中風的部分，一方面就心肌梗塞的部分做心導管或是放置支架的方式來處理？還是說不可能，一定要等腦中風弄完之後才可能處理心肌梗塞？）情況相同，因為在做心導管過程中，一定會用到大量的肝素。（問：換句話說，只能期望當中風能控制到一定的程度時，心肌梗塞的部分還有時間可救，是否如此？）是的。」等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第147反面至148、155反面、158反面至159、161反面至164反面頁）；鑑定人鄭建興於本院審理時亦證稱：「（問：14時CK-MB35，假設他10時就知道CK-MB35的話，依照你的看法，你會做如何的處置？）因為我看他們不只是CK-MB，他的Troponin-I本身也是高，這個是心肌本身有缺血的可能性是蠻高的，如果確定如果是心臟本身的問題，以醫院來講，大部分都是直接要到心導管室看看有無血管的問題，需不需要緊急去做處理。（問：他是否可以去做靜流擴張術跟心導管？）這個就變成複雜了，如果這兩種疾病同時存在的話，這個在治療上面本身變得很複雜，方才有提到血壓問題就是很難處理，通常心肌梗塞血壓不能高，可是急性缺血中風血壓比較高，同樣就是在這個時候去做心導管會比一般人沒有腦中風來講，它的危險性會高很多。（問：是否可以打抗凝血劑？）抗凝血劑要看哪一個問題比較嚴重，如果是大範圍的中風，打抗凝血劑產生出血的風險性很高，可是心肌梗塞的話，通常是應該要打抗凝血劑，如果患者同時兩個存在，在治療上面的選擇會變得很複雜，有時候用一種治療，可是會影響到另外一種疾病。（問：如果是這個病患的情形，就你自己的專業判斷，你是否會考慮採取心導管的手術？）我們臨床上面還是要讓他的血壓先穩定下來，如果血壓沒有穩定下來，心導管的事情根本沒有辦法做，所以這時候緊急的話，先到加護病房讓血壓整個穩定，我們要先評估一下心肌梗塞的情況到底嚴重到什麼程度，要到心臟科來一起來幫忙，中風的部分，我們同時去評估說他中風是否有持續在進行，臨床其他的作業才要再看看，因為我們看到這個指數，確實腎功能也不好，這個都是一個癒後很不好的一個指標。（問：方才你所述，在有腦中風合併癲癇的情況之下，如果針對心肌梗塞方面進行治療可能會有風險，這個風險的情況為何？）同時存在的話，一定是血壓會比較不穩定，發生像心律不整的機會也會更高，因為心肌梗塞本來就是容易產生心律不整，致命的原因常常是心律不整造成的，所以當這個情況都沒有穩定，他腦部本身會影響心臟，心臟又會影響腦部，兩個互相會影響，所以同時兩個都存在的話，它的風險性很高。（問：所以你的意思是說如果在這種情況下，積極的針對心肌梗塞問題做治療的話，最嚴重的後果是有可能導致死亡？）對。（問：是因為心肌梗塞的原因而死亡？）是因為心臟的原因比較高，腦中風要在第一天就死亡不太可能。（問：在積極治療會造成死亡機率很高的情況之下，這時候比較適合採取的處置為何？）這個沒有一定的標準說一定要怎麼做，要看醫師本身的技術跟家屬之間的討論可以做到什麼程度，因為不做可能沒有機會，做可能還有一點點機會的情況之下，願不願意去做這樣的治療，可能是比較重要。」等語（（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第166、170及其反面、172反面至173頁）。是無論依據醫事審議委員會及鑑定人鄭建興之鑑定意見抑或證人陳銘賢之證詞，胥認被害人胡文光當時患有腦中風、急性心肌梗塞等症狀，腦部與心臟間相互影響，既使被告黃錦章、甲○○及早發現被害人胡文光之心肌酵素檢驗報告，亦僅能給予支持性療法，難以給予心臟方面之藥物，或對之施作心導管等手術。準此，縱堪認被告2人疏未注意上開心肌酵素檢驗報告之結果，惟渠等就被害人胡文光所為之診斷、處置行為均符合醫療常規，易言之，就客觀之應然面，亦僅能如是為之，則被害人死亡之結果與渠等之疏未查覺急性心肌梗塞已存之行為間，核無相當因果關係，灼然至明。
五、綜上所析，急診醫療以穩定病患狀況、解除病患急救病痛與搶救病患生命為主要目的，並非一般門診治療，依其性質，自當以病人就醫時之主訴並根據當時狀況為診斷之依據，是被告邱德發依被害人胡文光之主訴、身體理學評估為單側肢體無力，且心電圖無心肌梗塞之典型變化，而判斷為右腦缺血性腦中風，無違醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準，嗣其並追加心肌酵素之檢測，在該檢測報告尚無結果出現前，殊難苛究被告邱德發確診被害人為急性心肌梗塞，被告邱德發之醫療行為自無應注意而未注意之過失情節存在。被告黃錦章、甲○○雖疏於查看於案發當日上午9時27分許即已上傳之心肌酵素檢驗報告，而未能發現被害人胡文光患有急性心肌梗塞，容有疏失之處，然縱於該時發現，依被害人當時之病發狀況及現有之技術，亦僅能給予支持性治療，無法對心肌梗塞為積極處理，則被告黃錦章、甲○○所為無從認與被害人胡文光死亡之結果間有相當因果關係存在，且被告黃錦章、甲○○於本案急救過程中，亦查無其他業務上過失情節存在，自難徒以被害人胡文光死亡之結果，認被告邱德發、黃錦章、甲○○就本案醫療行為，有何業務上過失致死之犯行。此外，本案自偵查起訴至辯論終結止，歷經醫事審議委員會5次鑑定，歷時5年之久，被告3人內心之煎熬、痛楚自不言而喻，況被告甲○○於當時僅是住院醫師第一年即發生此事，對其往後之執業生涯容有所影響與衝擊，惟醫病之間，非僅單純之消費關係，醫療行為攸關病人身體之健康、生命之延續，醫生實應賦更高之社會責任，應以戒慎之心，秉於專業、經驗及與時俱進之醫療技術對每一病患為最佳之處置。本案被害人胡文光雖遭逢憾事，但以其之具體疾病、病程進展及身體狀況及當時之醫療技術實已回天乏術，業經本院認定如前，復查無其他積極證據足認被告3人有公訴意旨所指業務上過失致死犯行，不能證明被告3人犯罪，依前開說明，自應為被告3人無罪之諭知，以免冤抑。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官簡方毅到庭執行職務。
中華民國99年5月31日
刑事第十一庭審判長法官蔡榮澤
法官吳宗航法官汪曉君以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
書記官楊晴文中華民國99年5月31日