臺灣橋頭地方法院民事簡易判決
111年度橋保險簡字第5號
原告 郭芳均
訴訟代理人 楊岡儒 律師
洪千惠 律師
被告新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 潘柏錚
訴訟代理人 林財生 律師
上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國112年10月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：兩造於民國83年4月30日訂定要保人、被保險人均為原告之防癌終身壽險契約（保單號碼防癌GG577160，下稱系爭保約），依該保約第17條約定被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者，被告每次手術應給付保險金額12％之保險金。嗣原告於110年10月25日因咳嗽、呼吸困難而至高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）就診，分別於同年10月25日、27日進行「超音波輔助肋膜積液引流術」、「超音波導引肋膜積液引流術」（下合稱系爭引流術），依原告之健康存摺就醫及用藥紀錄，顯示原告於110年10月25日即遭確定診斷罹患肺腺癌，是原告於上述日期接受之系爭引流術均屬確診罹癌後之癌症治療程序，為必要之醫療手段且符合系爭保約第9條第2、3款之定義，被告自應依兩造約定給付手術醫療保險金新臺幣12萬元（保險金額50萬元x12%x2次手術，合計12萬元，下稱系爭保險金），但經原告於110年11月24日向被告申請理賠，被告卻以不符合契約要件為由拒絕給付，經原告向財團法人金融消費評議中心（下稱金融評議中心）申請評議，該中心仍僅採被告意見認原告請求無理由，爰依系爭保約起訴請求被告給付系爭保險金及自原告申請理賠翌日起算之利息等語。聲明:被告應給付原告12萬元及自110年11月25日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
二、被告則以：原告進行系爭引流術之時點早於原告經診斷確認罹癌之時間點，不符系爭保約第11條第2項「被保險人於本契約有效期間內且於癌症的責任開始日起，經醫師初次診斷確定為癌者，本公司始負保險責任」之約定，且系爭引流術性質上非手術，亦非以治療癌症為直接目的，不符系爭保約第9、17條之約定，原告請求自屬無據等語，資為抗辯。聲明:原告之訴駁回。
三、本院之判斷:
(一)原告於前揭時間與被告締結系爭保約（契約內容如本院卷第23至37頁），嗣原告於前揭時間至高雄榮總就醫，經該院於前揭時間施行系爭系爭引流術，且原告經該院診斷罹患肺腺癌，而原告於前揭時間就系爭引流術部分向被告申請保險給付，但被告並未給付等事實，有保險單、系爭保約、高雄榮總醫院診斷證明書、健康存摺查詢資料、理賠審核通知書、財團法人金融消費評議中心111年度評字第634號評議書可稽（本院卷第23至59頁），堪以認定。
(二)按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判決參照），是保險法第54條第2項後段規定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用。經查:
1、系爭保約第17條約定被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者，被告每次手術應給付保險金額12％之保險金（本院卷第31頁）；另於第9條第2款約定「癌的診斷確定」是指被保險人在具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院，經醫師依病理組織學診斷確定為「癌」而言、同條第3款約定「手術治療」係指被保險人依第2款約定，經癌的診斷確定，以「癌」為直接原因在具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院手術治療者而言，有系爭保約可參（本院卷第27、31頁）。綜合上述約定，系爭保約之手術給付條件，係以「經醫師依病理組織學診斷確定罹患癌症」且「以癌為直接原因」、「以治療癌為直接目的」而「進行手術治療」為前提。
2、本件經函詢高雄榮總該院是於何時診斷確定原告罹患癌症、曾對原告進行何種檢查，該院回覆表示「病患於110年11月2日接受胸腔鏡手術切片，切片病理報告於110年11月4日證實肺癌」、「（曾進行之檢查）胸腔鏡手術切片、支氣管鏡、胸部電腦斷層檢查、肋膜積液引流術」等語，有該院112年5月10日高總管字第1121007977號函可參（下稱甲函文，見本院卷第129頁），故原告是於110年11月4日符合經醫師依病理組織學診斷確定罹患癌症之條件，堪可認定。
3、又經本院函詢高雄榮總積液引流術之目的及功能為何、該院是否為治療癌症而有對原告實行積液引流術之必要，該院以甲函文表示積液引流術主要有兩個目的，其一是改善咳嗽症狀及呼吸喘、其二是進行肋膜積液的分析，以便醫師做初步鑑別診斷；原告當時是因大量肋膜積液引發咳嗽及呼吸喘，進行引流術可改善上述症狀等語（本院卷第129頁），可知系爭引流術之作用包括改善不適症狀及採取肋膜積液以供初步鑑別診斷，並無治療癌症之作用，且系爭引流術實行時點既早於原告經診斷確定罹癌時點，亦無法認定高雄榮總醫師實施系爭引流術有治療癌症的原因或目的存在。蓋就 文義 而言，「原因」是醫師為什麼要採取此醫療措施，「目的」是醫師當時採取此醫療措施要達成的效果，故醫師採取系爭引流術的原因及目的，應從施行當時的情況來判斷，而當時既未確認原告罹癌，系爭引流術又沒有治療癌症的作用，無從認定治療癌症是系爭引流術的直接原因或目的，故原告此部分主張，難認與系爭保約要件相符。
4、原告雖主張系爭引流術是癌症整體治療程序的一環，是階段性治療流程的一部分，被告自應依約理賠云云（本院卷第163頁），但若採此解釋無異是認為只要事後檢視能夠認為是因罹癌而衍生的醫療處置，全都屬於整體治療的一環，此與系爭保約「以癌為直接原因」、「以治療癌為直接目的」等顯然有意明確界定、限縮保險範圍之契約用語衝突，難謂可採。又高雄榮總112年7月17日高總管字第1121012278號函（下稱乙函文）雖表示系爭引流術實施時，肺癌就早已存在，當時醫師初步判定病患罹患肺癌，需要切片輔助診斷等語（本院卷第173頁），但系爭保約既已就「癌的診斷確定」設有明確定義，甲函文亦已明確說明證實肺癌之依據及時點，則乙函文所述肺癌實際上早已存在人體之事實，並不影響診斷確定之判斷。至原告雖主張依健康存摺所載就醫用藥紀錄記載疾病分類惡性腫瘤之申報起迄日為110年10月25日至11月6日（本院卷第41頁），但此僅屬醫療機關申報健保資料時所填載之日期區間，其內容雖涵蓋原告該次接受醫院治療之時程，但與醫院實際上何時確定診斷癌症並無必然關聯。原告另主張被告已給付原告於110年10月25日至11月6日共13日之住院日數、出院療養保險金，且已給付原告於110年11月2日接受之胸腔鏡輔助肋膜切片手術，可見原告於110年10月25日即確認罹癌等語（本院卷第142至143頁），但被告既否認原告本件主張，其先前曾就其他保險事項所為給付，與本件所涉契約上請求權是否成立之判斷亦不生影響。
四、從而，原告主張被告應給付原告12萬元及自110年11月25日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息元，及自支付命令送達翌日至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，經本院審酌後認與判決之結果不生影響，爰不再逐一論列，附此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 112 年 11 月 9 日
橋頭簡易庭法官呂維翰
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 112 年 11 月 9 日
書記官陳勁綸