裁判字號：臺灣臺北地方法院102年保險字第34號民事判決
裁判日期：民國103年05月23日
裁判案由：給付保險金等
臺灣臺北地方法院民事判決102年度保險字第34號原告 紀美瑤 訴訟代理人兼送達代收 林益堂 律師人複代理人 劉桂燕 被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 陳佳慧 被告 南山 人壽保險股份有限公司法定代理人 郭文德 訴訟代理人 陳信翰 律師
姜萍律師上列當事人間給付保險金等事件，本院於民國103年4月24日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告三商美邦人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣壹佰萬元。
被告南山人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣伍拾萬元。
訴訟費用由被告三商美邦人壽保險股份有限公司負擔三分之二、被告南山人壽保險股份有限公司負擔三分之一。
事實及理由
壹、程序部分：被告南山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽）法定代理人原為董事長甲○○， 嗣於 訴訟繫屬後被告南山人壽具狀變更為總經理 陳潤權 ，並提出保險公司營業執照附卷為憑（見本院卷第48頁），為原告所不爭執，自應予准許。
貳、實體部分：
一、原告起訴主張：㈠原告被保險人 賴冠宏 之母，賴冠宏與被告三商美邦人壽保險
股份有限公司（下稱三商美邦人壽）成立／學生團體保險契約，保險金額為新臺幣（下同）100萬元，；賴冠宏亦與被告南山人壽成立保險契約，險種為南山人壽人身意外傷害保險，保險金額為50萬元，且前揭兩保險契約之受益人均為其母即本件原告。緣賴冠宏於民國101年12月21日於其就讀之國立台中啟明學校發生墜樓意外死亡，到院前已無生命跡象。查事發當日，賴冠宏似乎與導師發生衝突後，獨自一人走出位於四樓之教室，之後步行至走廊轉角處後，竟越過圍牆由四樓墜落一樓，因而發生死亡之意外。該圍牆高度雖有13
3公分，卻於離地約60至70公分處有橫杆，賴冠宏身高162公分雙腳健全，極有可能係因攀爬該欄杆而導致意外墜樓身亡。賴冠宏患有頑固性癲癇合併運動發展遲緩及大腦器質性病變合併中樞性視力功能異常，雖有智能不足之情況，但於求診過程中，從未表示有自殺意願，且診斷書亦載明通常7-
8歲智能之兒童並不瞭解自殺之意義，故賴冠宏因僅是好奇心驅使踩上欄杆探頭觀看圍牆外風景或人事物，不小心失足墜樓而造成意外死亡之結果，不可能係出於自殺之心態而故意翻落圍牆墜樓死亡。原告之子發生前揭墜樓意外死亡，被告卻拒絕理賠，為此，原告爰依據保險契約之約定，向被告分別請求給付保險金等語。
㈡並聲明：⑴被告三商美邦人壽應給付原告100萬元。⑵被告南山人壽應給付原告50萬元。
二、被告則分別辯以：㈠被告三商美邦人壽辯以：原告應就賴冠宏係因「非由疾病引
起之外來突發事故」所致死亡之結果，負舉證責任，始得請求學生保險契約身故保險金。原告所提之行政院衛生署豐原醫院（下稱豐原醫院）診斷證明書無非僅記載賴冠宏被送至急診後之「無心跳」、「無呼吸」、「頸部及胸部挫傷」、「右耳及嘴巴皆有血液流出」等語，而原告所提之童綜合醫院診斷書記載之內容則根本不是保險事故日之診斷，因此上揭診斷書均無從證明賴冠宏係先受如何之「非由疾病引起之外來突發事故」，原告顯未盡權利發生事實之舉證責任。原告雖主張因「證據遙遠」或「舉證困難」，主張依「證明度降低」之方式，減輕其舉證責任，惟本件賴冠宏於事故當日與導師發生爭執後，攀爬過高度超過其身高三分之二之女兒牆墜樓，依經驗法則非可認為此為其、發生通常係外來、偶然不可預見，故原告仍需提出本件墜樓係出於何意外造成，始盡其舉證責任。保險事故發生日（即101年12月21日）賴冠宏係送至豐原醫院急救，且由該醫院開立前揭診斷證明書，而童綜合醫院於保險事故之後約1個月（即102年1月2
3日）製作之診斷書，也不是賴冠宏就診之院院所製作，顯係他人於賴冠宏往生後另外製作，童綜合醫院既未於保險事故日診治賴冠宏，其所出具之診斷書即非對於保險事故是否「非由疾病引起之外來突發事故」之直接證據，且內容亦與賴冠宏係因何意外而墜樓無涉，是原告顯未盡權利發生事實之舉證責任。退一步言，縱使賴冠宏僅有7、8歲智能，其與真正7、8歲之孩童仍然不同，其於保險事故時已接近20歲，仍然可以從事及理解學校及一般日常生活之舉動，例如事故當天欲從事之 包湯圓 活動、學習未來之生活技能，甚至知道跳樓可能會導致受傷或死亡之解果。因此，原告逕將已接近20歲之賴冠宏與7、8歲孩童混為一談，恐係如於誤解。
由客觀事實可合理推知賴冠宏應為非意外墜樓死亡，因從被告就讀之啟明學校女兒牆上均加裝了追跡欄杆，賴冠宏墜樓處之地面到追跡欄杆高度約為62公分，一般人如欲踩上追跡欄杆須特意花費力氣爬上追跡欄杆，原告應就賴冠宏為何於與導師發生爭吵後，攀爬上高過其身高三分之二之女兒牆意外墜樓之變態事實負舉證責任，且一般經驗法則殊難想像賴冠宏在與他人爭吵後仍出於好奇心想要攀爬越過而意外墜樓。是原告並未盡賴冠宏係因何種外來突發事故所致死亡之舉證責任，故被告三商美邦人壽不需要給付保險金。
㈡被告南山人壽則以：根據臺灣台中地方法院檢察署（下稱台
中地檢署）開立之相驗屍體證明書，記載死亡方式為「不詳」，另依台中地檢署調查認定，可知按發當日賴冠宏因與導師發生口角衝突，並以教室內椅子丟擲老師後，於情緒不穩之情況下，獨自一人走出教室外，刻意攀越高度133公分之圍牆欄杆後墜樓，衡情顯非因好奇而不慎墜樓，原告主張賴冠宏係因好奇踩上欄杆探頭觀看，不小心失足墜樓云云，並未舉證以實其說，其主張尚難憑採。原告援引童綜合醫院之診斷證明書，係在賴冠宏死亡後才開立，並非賴冠宏就診時之診斷證明，該醫師並未見聞案發當日之情形，無從證明於案發時賴冠宏為意外墜樓，是該診斷證明內容為醫師猜測之詞等語，資為抗辯。
㈢均答辯聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事項：⒈被保險人賴冠宏於101年間由台中啟明學校與被告三商美邦
人壽訂有保單號碼Z00000000000號之保單，投保「高級中等學校暨幼兒（稚）園兒童團體保險」之100萬元保額之學生保險。
⒉本件原告於93年9月24日簽署要保書，以其子賴冠宏為被保
險人，向被告南山人壽投保「新人身意外傷害保險」，保險金額為50萬元，受益人為原告。
⒊賴冠宏於101年12月21日在其就讀之台中啟明學校四樓，獨
自走出教室步行至走廊轉角處，越過圍牆，由四樓墜落一樓死亡。
⒋賴冠宏墜樓身亡後，嗣經台中地檢署檢察官相驗，開立相驗
屍體證明書，記載死亡方式為「不詳」，直接引起死亡之原因：先行原因：（若有引起上述死因之疾病或傷害）記載為「甲.器官損傷出血」、「乙.頭胸腹部外傷」、「丙.墜樓」。
四、得心證之理由：本件原告主張其子賴冠宏分別與被告簽訂學生團體保險及人身意外傷害保險契約，嗣賴冠宏於就讀之台中啟明學校發生墜樓意外死亡，被告卻拒絕理賠，為此，原告爰依據保險契約之約定，向被告分別請求給付保險金等語，惟均為被告所否認，並分別以前開情詞置辯，則本件首應審究者厥為：被保險人賴冠宏墜樓身亡，是否屬於保險契約所定之意外傷害事故？亦即原告得否依保險契約分別向被告請求給付保險金？㈠原告主張其於93年9月24日簽署要保書，以其子賴冠宏為被
保險人，向被告南山人壽投保「新人身意外傷害保險」，保險金額為50萬元，受益人為原告；賴冠宏於101年間在台中啟明學校就學期間，參加被告三商美邦人壽「高級中等學校暨幼兒（稚）園兒童團體保險」之100萬元保額之學生團體保險。嗣賴冠宏於101年12月21日在就讀之台中啟明學校四樓，獨自走出教室步行至走廊轉角處，越過圍牆，由四樓墜落一樓死亡，賴冠宏墜樓身亡後，業經台中地檢署檢察官相驗，開立相驗屍體證明書，記載死亡方式為「不詳」，直接引起死亡之原因：先行原因：（若有引起上述死因之疾病或傷害）記載為「甲.器官損傷出血」、「乙.頭胸腹部外傷」、「丙.墜樓」之事實，業有學生團體保險家長通知書、南山人壽保單首頁、保單資料明細一覽表及台中地檢署相驗屍體證明書影本各在卷為證（見本院卷第7頁至第9頁、第60頁），並為被告所不爭執，堪信為真正。
㈡按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條定有明文。本件依賴冠宏與被告三商美邦人壽訂立之學生保險契約第二條約定：「意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故」、第十二條約定：「被保險人在保險期間內，因疾病或遭遇意外事故，以致身故者，本公司給付新台幣壹佰萬元。」；而本件原告於以賴冠宏為被保險人，向被告南山人壽投保之「新人身意外傷害保險」契約第三條保險範圍之約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金....，前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，是本件原告就申請給付保險金之要件即被保險人賴冠宏係遭受意外事故之事實，應先負舉證責任，倘原告已盡其舉證責任，被告若主張該保險事故有約定排除事由發生時，自應就該排除事由負舉證之責。
⒈原告主張被保險人賴冠宏患有頑固性癲癇合併運動發展遲緩
及大腦器質性病變合併中樞性視力功能異常，智能僅有7至
8歲之兒童水準，有智能不足之情況，但於求診過程中，從未表示有自殺意願，且診斷書亦載明通常7-8歲智能之兒童並不瞭解自殺之意義，是賴冠宏不太可能係出於自殺之心態而故意翻落圍牆墜樓死亡，有極大之可能是僅出於好奇踩上欄杆探頭觀看，不小心失足墜樓而造成意外死亡之結果等情，並提出童綜合醫院之診斷書為證（見本院卷第12頁），然為被告爭執，辯稱：被保險人賴冠宏於事故當日與導師發生爭執後，攀爬過高度超過其身高三分之二之女兒牆墜樓，應非意外，縱使被保險人僅有7、8歲智能，但其仍可以從事學校及一般日常生活之舉動，顯不能與7、8歲兒童混為一談，原告所提之童綜合醫院製作之診斷書，既係於保險事故日後約1個月始製作，且該醫院未於保險事故日診治被保險人，其所出具之診斷書即非對於保險事故是否「非由疾病引起之外來突發事故」之直接證據，且內容亦與被保險人係因何意外而墜樓無涉等語。依前揭保險契約明定之「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故，此所謂「外來突發事故」之「外來」，應係指傷害之原因出自外來而非內在，目的在排除內發病症所致之結果，且有偶發或不可預期之猝然性。查，本件原告主張賴冠宏於101年12月21日在台中啟明學校發生墜樓意外死亡，到院前已無生命跡象一情，業據提出行政院衛生署豐原醫院之診斷證明書為據（見本院卷第10頁），而賴冠宏直接引起死亡之原因：先行原因：（若有引起上述死因之疾病或傷害）記載為「甲.器官損傷出血」、「乙.頭胸腹部外傷」、「丙.墜樓」，有上揭台中地檢署相驗屍體證明書可考，則賴冠宏致死之原因為墜樓造成器官損傷出血及頭胸腹部外傷，自已符合系爭保險契約所約定「意外傷害事故」，應認原告就賴冠宏係遭受意外事故之事實，已盡舉證之責。而被告抗辯該意外事故係因賴冠宏自殺引起，即該事故存在於自身之危險，而排除意外傷害事故為保險事故，自應就該排除事由負舉證之責。
⒉關於意外傷害保險就「意外傷害事故」之解釋，以往實務上
固有認為所謂外來之突發事故，係指來自自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言（最高法院85年度台上字第1430號、86年度台上字第1043號、91年度台上字第2228號判決參照）。惟近年來最高法院見解已有變更，認為保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋(保險法第54條第2項參照)，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場之正常發展。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；「意外傷害保險」則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。（最高法院92年度台上字第2710號、93年度台上字第2468號、94年度台上字第1816號判決參照）。最高法院上述判決就「意外傷害事故」之解釋，合於「非由疾病引起之外來突發事故」之文義，且與保險法第54條第2項之解釋原則相符。
⒊被告南山人壽抗雖辯稱：根據台中地檢署開立之相驗屍體證
明書，記載死亡方式為「不詳」，另根據台中地檢署調查後認定賴冠宏於101年12月21日墜樓前，因故與導師發生口角衝突，並以教室內椅子丟擲老師，足見死者當日確有情緒不穩之狀態，且經現場勘查，發現賴冠宏墜樓地點四樓欄杆高度為1公尺33公分，若非刻意攀爬，似難以此認定係意外死亡，否認原告主張係因賴冠宏出於好奇踩上欄杆探頭觀看，不小心失足墜樓等情。然原告提出賴冠宏於生前曾在台中榮民總醫院（下稱台中榮總）住院之出院病歷摘要（101年9月21日入院、101年10月27日出院），經賴冠宏之主治醫師即該院精神部醫生 林志堅 在該摘要之病史欄中記載有：「....兩周前，病患疑似為了吸引老師的注意力，曾在學校爬至樓頂，腳跨出欄杆自稱要自殺，除此之外，並沒有過其他自殘的行為。....」等情（見本院卷第97頁反面），經本院就有關賴冠宏當時之智能狀況及當時之病情是否確能理解自殺之意函詢林志堅醫師，經台中榮總函覆稱：「 賴員 因癲癇疾患導致出現精神症狀，有誇大妄想症狀，因有中度智能障礙導致現實感不佳，無法正確理解『自殺』之涵義及嚴重後果」等語，有該院103年3月3日中榮精字第0000000000號函可參（見本院卷第208頁），可知賴冠宏於101年12月21日墜樓死亡前之101年9月或10月間曾有為了吸引老師之注意力而腳跨出欄杆自稱要自殺之前例，然因賴冠宏之疾患且有中度智能障礙，並無法理解自殺之涵義，與本件賴冠宏墜樓死亡時間僅相距二、三個月，賴冠宏墜樓當日尚因故與導師口角，之後有攀爬欄杆之舉，或係亦為吸引師長之注意，刻意攀爬跨坐欄杆，且在欠缺他人在旁照料，有極大可能因不懂得保護自己墜樓或根本無法理解到有墜樓之危險性，而造成翻落圍牆意外死亡之結果，並不可能理解到自殺之意義，應非出於輕生之心態而跳樓自殺，依據經驗法則及論理法則之推論，乃非常合乎情理。故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋之原則下，原告在舉證困難之情況，已盡力證明賴冠宏發生墜樓之意外死亡乃係外來、偶然而不可預見者，應得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度低」之方式，減輕其舉證責任，認原告已盡證明之責。被告抗辯賴冠宏之死亡非屬意外，卻無其他證據得以推翻原告所提各該證據。故賴冠宏死亡事故之發生為外來性、偶然性、而不可預見，屬於系爭保險契約所稱之「意外傷害事故」，應堪認定。
五、綜上所述，本件被保險人賴冠宏確係非因疾病引起之外來突發事故而死亡，賴冠宏分別向被告投保意外險，於保險契約期間內因意外傷害事故死亡，依約被告即應給付身故受益人即原告保險金。從而，原告本於保險契約之法律關係，請求被告應分別給付原告100萬元及50萬元之保險金，均為有理由，應予准許。
六、本件事實已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦之方法，經核於判決結果無何影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國103年5月23日
民事第四庭法官陳靜茹以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年5月28日
書記官詹雪娥