裁判字號：臺灣高雄地方法院101年保險字第24號民事判決
裁判日期：民國102年10月11日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決101年度保險字第24號原告 黃筱筑 （ 黃俊雄 之承受訴訟人）
黃筱琳 （黃俊雄之承受訴訟人）兼共同訴訟代理人 簡良純 （黃俊雄之承受訴訟人）被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 陳世偉
黃仕仰 陳致葳 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國102年9月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件原告黃俊雄起訴後，於民國101年9月15日死亡，有其除戶戶籍謄本在卷可稽（見本院卷㈠第305頁），而黃筱筑、黃筱琳、簡良純等人為其法定繼承人並聲明承受訴訟，有卷附102年2月22日狀紙、戶籍謄本等可以證明（見本院卷㈠第306頁、第307頁、第312頁以下）；另本件起訴時原請求被告應給付原告新台幣（下同）96萬元，嗣於審理中擴張為「被告應給付原告120萬元及自100年6月1日起至清償日止按年息6％計算之遲延利息」（見本院㈠卷第278頁以下、第300頁），經核分別與依民事訴訟法第175條、第
255條第1項第3款規定相符，均應予准許。
二、原告主張：被保險人黃俊雄於90年5月25日向被告投保新光防癌健康終身保險，繳費期間15年、保險金額100萬元，保單號碼DBEI2746（下稱系爭保約），嗣因罹患肝癌分別於99年1月11日、99年1月25日、99年2月8日、101年9月15日進行「雙腔靜脈導管置入術」、101年9月14日實施「中心靜脈導管置入術」（以上5次合稱導管置入術）、98年10月13日、99年6月1日、100年9月15日、100年12月22日分別施行「純酒精注射燒灼術」、100年7月6日實施「水冷式射頻燒灼術」（以上5次合稱燒灼術），合計共10次外科手術，依系爭保約第11條約定，每次手術被告應依投保金額之12％給付原告醫療保險理賠金即12萬元，合計120萬元，詎被告拒不給付，為此爰依系爭保險契約第11條之約定，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告120萬元及自100年6月1日起至清償日止按年息6％計算之遲延利息等語。
三、被告則以：系爭保約保險單條款第11條所約定之外科手術，依一般醫療實務係指以手術刀侵入性之方式，對於病灶予以直接切除、去除或修補縫合，以達治療之目的，與一般內科以注射或放射線等療法有所不同，被告所進行之上開各種醫療行為，並非條款所定義之手術；又縱認上開導管置入術、燒灼術均屬外科手術，其中導管置入術部分均係因治療被保險人腎臟問題所為，與肝癌之治療無關，是原告請求被告給付癌症手術保險金自屬無據等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。
四、兩造爭執及不爭執事項：㈠不爭執事項：
1.被保險人確實有向被告投保系爭保約，保險金額100萬元，其保險單條款第11條約定：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的保險責任開始日起，經醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受外科手術治療者，每次之外科手術本公司按保險金額之12％給付癌症手術醫療保險金」（下稱系爭約款），則依系爭約定，被保險人因治療肝癌所進行之外科手術，被告每次須支付12萬元予被保險人。
2.被保險人因罹患肝癌在高雄市立小港醫院（下稱小港醫院）進行治療，5次導管置入術係在血液透析室內執行、5次燒灼術則在腹部超音波檢查室內執行；被告尚未依系爭約款給付保險金。
3.被保險人於上開治療期間，除肝癌外，同時因糖尿病併慢性腎衰竭持續惡化，加重低白蛋白血症及下肢水腫；又住院期間被保險人之腎衰竭持續惡化至尿毒症，為執行肝癌所需之燒灼術，須先處理腹水問題，嗣又因導管功能不良及感染等原因而更換導管，故執行導管置入術共5次並間歇開始接受透析治療。
㈡爭執事項：
1.上開原告請求之10次醫療行為，是否均屬於系爭約款第11條之「外科手術」？
2.若均屬外科手術，關於5次導管置入術部分，是否係為治療肝癌所實施？
五、本院得心證之理由：㈠上開原告請求之10次醫療行為，是否均屬於系爭約款第11
條之「外科手術」？
1.本件導管置入術、燒灼術，均屬臨床上治療處置之方法，其是否屬於「醫療行為上所定義之外科手術」，端視為完成此治療處置所採用之方法而定，復因中央健康保險局並未對執行此項目之醫師資格有所規定，因此很多科醫師均在執行這些項目等語，有台灣外科醫學會（下稱外科醫學會）101年11月27日外醫郁字第101112號函在卷可憑（見本院卷㈠第264頁）；復依醫學常理，所謂「手術」即是需用手術方式來達到治療、診斷之目的；而「處置」則是“不用手術”方式來治療或診斷，依全民健保規範，置入術、燒灼術屬於處置而非手術。本件導管置入術、燒灼術，一般是可不用手術方式之處置；但若內科或放射線科醫師認為非用手術方式執行否則會有困難，此時亦可由外科醫師以「手術方式」為之。因此，並無統一規定是否一定要用「手術」為之。全民健保有「處置」與「手術」的給付分別，乃因費用給付標準不同。一般而言，手術須在手術室施行，處置則無此限制。又手術室須具備無菌環境及手術所需人員設備，而檢查是或護理病房則無；在手術室以外施行手術，一般係緊急狀況時才實施等語，亦有外科醫學會102年2月7日、102年8月20日外醫郁字第102143號、第102237號函附卷可稽（見本院卷㈠第310頁、本院卷㈡第61頁），上開102年2月7日函文附件圖示說明：在小腫瘤，局部麻醉打95％酒精（PEI），一般不需在開刀房處理；燒灼（radiofrequencyablation：RFA）「射頻」治療…可以是在超音波指引或電腦斷層指引下，將治療探針穿過皮膚，或是（在）開腹手術執行；大病灶切除，大病灶燒灼小病灶燒灼（PFA）或打酒精（PEI）（在開刀房，全身麻醉，手術中合併RFAorPEI）。但也可能因病人肝功能差，不能大範圍切除，所以到開刀房在麻醉的情況下進行燒灼（RFA）或打酒精（PEI），這是因為腫瘤大，燒灼（RFA）或打酒精（PEI）所需次數及時間長，病人難忍受疼痛等語，亦有上開函文附件可考（見本院卷㈠第310頁背面至第311頁）。從而，依前開外科醫學會函文之說明綜合以觀，本件導管置入術、燒灼術，雖依全民健保規範屬於處置而非手術，惟是否屬於外科手術，無法自其名稱或由何人執行等情加以判斷，須視其執行之方法、地點，或有無急迫之情形，加以認定。
2.本件5次燒灼術均由消化系內科醫師在腹部超音波室執行，以酒精局部注射或水冷式射頻燒灼術進行治療；5次導管置入術則由內科醫師在血液透析室執行或更換（自靜脈到靜脈）等語，業經高雄市立小港醫院（委託財團法人私立高雄醫學大學經營）102年4月17日高醫港管字第0000000000號函覆明確（見本院卷㈡第20頁至第21頁）。是依前揭外科醫學會函文暨說明，本件導管置入術、燒灼術，均非在手術室（俗稱開刀房）內執行，而燒灼術係以超音波引導、局部注射之方式進行，導管置入術則以更換、自靜脈到靜脈之方式為之，堪以認定。復參手術之執行，攸關病人之身體、性命安全，除須專業之醫師在嚴格要求之無菌、安全環境中進行外，另需相關器械、儀器設施、急救設備等，方足以在安全無慮之環境下完成相關醫療行為，並避免其他感染，是若欲執行手術治療，除在手術室外，其他檢查室或護理病房等處所，均難認得以符合上開條件。又保險契約具有其正面之社會功能，於同一危險共同團體中，分散並補償某成員因危險發生時，所可能遭受之損失，並依不同危險團體之危險種類、性質及範圍，定其責任範圍及保險費率；其中人身保險之被保險人之受補償需要因屬於抽象性，故於事故發生時，逕給予所約定之定額保險金；至於一般於個別手術發生時應支付保險金之約定，無非係因傳統大刀手術之實施，使病人往往在原有傷病之外，須額外承受鉅大之傷害及危險，而需予以更多之照護、療程結果所致。然因近日醫學不斷進步，新的醫療技術推陳出新，原本須以手術進行之醫療處置，已非必經手術方式來完成，又或因個案病情考量，相同醫療處置可能藉由不同之方式（手術或非手術）來進行，此治療方法之多元性，已使原本「手術」的概念，不應再侷限於各該醫療處置之名稱，而應視其執行方法及危險程度而定其給付種類；若不區分實施方式或對於傷患之危險程度為何，一律對於各種醫療處置，給予手術標準之保險給付，非但違反平等原則，更有害於保險制度之經驗統計值、費用率及風險評估，亦不符原本保險制度設計之補償給付目的。
3.而本件導管置入術、燒灼術，非必以手術方式為之，復經各該執行醫師評估被保險人之病況，依其專業判斷，已審酌毋需進入高度醫療安全需求之手術室、以開腹手術等方式來進行，而選擇以儀器為輔助、在一般超音波室或血液透析室執行，即可完成操作並達成醫療之目的，足認其執行方式及危險性，顯較一般在手術室執行者為低。復依當時情形，亦未見有何緊急狀況、須在手術室以外處所施行手術之情形。綜上，揆之前揭說明，應認本件導管置入術、燒灼術，既均非在手術室內（開刀房）內進行，亦非以手術之方式為之，而與外科手術之定義不符，應可認定。
4.雖原告另以：本件依系爭保約第1條約定，應做有利於被保險人之解釋；本件醫療行為，都是由醫生動手操作，經過消毒、麻醉、儀器引導，做侵入性的治療，已達到外科手術之要求；而外科醫學會函覆內容是錯誤的，國內外科醫師不願為內科醫師爭取無菌手術室，並與內科醫師搶患者，故為偏頗之解釋；其他保險公司都已完成理賠等語為主張。惟系爭保約第1條第2項後段約定，如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準，固有系爭保約在卷為憑（見本院卷㈠第15頁），惟該條之解釋，係於保單條款發生疑義時，始依有利於被保險人之方式解釋，反之，如無疑義發生時，即無該條項之適用，此為上開約定之文義解釋當然結果，洵屬無疑。而本件經調查證據後，業經本院審認如前，並未發生疑義，自無該約款之適用；而原告徒憑網路及新聞報導等資料，自行就外科手術所為之上開解釋，並徒稱外科醫學會有所偏頗等語，尚嫌率斷，難認為屬專業意見，並使關於「手術」之解釋過於寬泛；而其他保險公司基於訴訟經濟或其他特殊考量，願意支付保險金等情，尚無從拘束法院，均附此敘明。
㈡從而，原告請求之10次醫療行為，均非屬外科手術，而係醫
療之處置行為，原告即不得依系爭約款請求給付保險金，則關於導管置入術是否係為治療肝癌所實施，已無審認之必要。
六、綜上所述，原告依系爭約款之法律關係，請求被告給付120萬元及自100年6月1日按年息6％計算之遲延利息，即無理由，應予駁回。本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與本件判決結果無影響，爰不再予斟酌，併此敘明。
七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條、第85條第1項，判決如主文。
中華民國102年10月11日
民事第六庭法官呂明燕以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年10月11日
書記官李柏親