裁判字號：臺灣高雄地方法院105年保險字第6號民事判決
裁判日期：民國107年04月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決105年度保險字第6號原告 吳錦福 訴訟代理人 郭憲彰 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴 訴訟代理人 歐乃夫
林憲一 許崑寶 陳禹安 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107年3月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國78年9月15日，向被告投保「萬代福
211終身壽險」，並於92年10月8日及99年9月15日先後附加「 金平安 傷害保險附約」（下稱系爭金平安附約），保額新臺幣（下同）500萬元，及「傷害保險給付特約」（下稱系爭傷害附約），保額100萬元，（以上2附約合稱系爭附加險）。於102年2月4日，原告在高雄市金鑽觀光夜市工地施工操作怪手，因工地泥濘，於爬上駕駛座時，鞋底濕滑而摔落地面，致下背脊柱受傷，而就近至聖和醫院就診，惟病情並未好轉，乃陸續前往重安醫院、陽明醫院、聖功醫院、義大醫院就診，歷經數次手術治療與復健，仍未見改善。
嗣原告於103年7月7日駕駛自用小客車，行經高雄市○○區○○路二段時，遭未遵守交通規則之訴外人 林玉萍 由後方追撞，致加重原告上述脊椎之傷害。上述兩次意外事故之發生，為造成原告脊椎受傷之主因，並經醫院診斷遺存顯著運動障礙，依系爭傷害附約之殘廢程度與保險金給付表，構成第4級第16項，給付比例30%，財政部將該給付比例提高至40%，又依系爭金平安附約之殘廢程度與保險金給付表，構成第7項，殘廢等級第7級，給付比例40%，被告應理賠保險金共計240萬元。詎被告迄今拖延給付上述保險金予原告，經原告向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申訴遭駁回，被告及評議中心將原告脊椎受傷之原因推諉至10餘年前之事故，致任何人之前因均可執為保險公司拒絕理賠之事由，與保險契約責任之約定及保險法第29條規定有違，實無理由。爰依系爭金平安附約第15條及系爭傷害附約第8條第1項之約定，請求被告給付保險金，並聲明：㈠被告應給付原告240萬元，及自104年1月15日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告辯稱：依系爭金平安附約第16條及系爭傷害附約第8條第1項約定，被告應否給付意外殘廢保險金，端視原告是否符合「非因疾病引起」及「有無外來突發事故」而定。原告雖主張其殘廢成因為意外傷害，然原告所提診斷證明書所載病患主述，乃原告主觀意見並要求醫師記載之內容，為求客觀應先排除，此外該等病歷資料並無任何文字記載原告現症乃意外事故所致，而原告腰部扭拉傷或挫傷，依經驗法則均不會造成脊椎殘廢，原告未提出其腰部扭拉傷或挫傷如何導致脊椎殘廢之因果關係證據，僅空言其住院及手術係因意外事故所致，難認可採。又原告稱其係於102年2月間自怪手駕駛座跌落地面致成脊椎損害，顯悖於經驗法則，被告否認該事故之存在，且縱存在該事故，被告亦否認該事故與造成原告脊椎傷害間有因果關係，蓋一般摔倒受傷常見伴隨身體局部挫傷，原告既係自高處摔落，自不可能無挫傷存在，然其於102年2月4日至聖和醫院就醫時僅存在扭拉傷（即肌肉拉傷），僅存在肌肉層面損傷，未見有外力傷及脊椎之記載，且原告主訴為下背痛數週，足見原告於數週前早已存在下背痛之病灶，益見原告所述102年2月間自高處跌落造成腰部甚至脊椎損害，洵非屬實。再原告於103年7月7日發生車禍當日，係遭他人開車由後碰撞其車之輕微車禍事故，並無求診記錄，車禍翌日經聖功醫院診斷，僅有「下背扭挫傷」、「未明示位置之退化性脊椎炎，伴有脊髓病變」等症狀，其中下背扭挫傷部分，被告否認此與車禍有關，縱可能與車禍事故相關，該等病症亦屬表淺層傷害，而病歷中亦無傷及脊椎之記載，原告執輕微事故主張受有較嚴重之脊椎損傷，自應先證明該事故與脊椎殘廢間之因果關係。另未明示位置之退化性脊椎炎，伴有脊髓病變部分，既經診斷為退化性病症，即表示此等病症需長年累月累積始可能形成，絕無可能因一次車禍意外即造成，原告主張因車禍事故至脊椎傷況加重，悖於醫學病理實務，難認可採。原告前於103年12月27日雖曾執義大醫院103年2月23日開立之診斷證明書，向被告申請理賠意外殘廢保險金，因原告求診之聖功醫院病歷記載其為退化性疾患，原告現存殘廢狀況乃疾病所致，不符系爭附加險保單條款所約定「因意外事故傷害致成殘廢」之要件，故被告並未給付意外殘廢保險金，嗣原告於104年
4月27日向評議中心申訴，經評議中心函詢專業顧問醫師後做成評議意見，據原告就醫之歷次檢查報告判定原告現況病灶乃退化性疾病，且原告之病歷無記載意外事故存在，排除
102年2月4日之意外事故存在，縱然事故存在亦非原告殘廢現況成因，而認原告申訴為無理由，評議中心係據金融消費者保護法與相關子法規定，由政府捐助成立，其評議委員係由具相關專業學養及實務經驗之學者、專家、公正人士組成，對金融消費爭議之處理有其專業及公信力，且該評議意見係經兩位專業醫療顧問出具意見，足見原告請求不符系爭附加險保單條款約定之給付要件，被告無庸負給付意外殘廢保險金之責任等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷㈡第117頁背面、第118頁）：
（一）原告於78年9月15日向被告投保「萬代福211終身壽險」，並於92年10月8日、99年9月15日先後附加系爭金平安附約保額500萬元、系爭傷害特約保額100萬元。
（二）原告於102年2月4日前往聖和醫院就診，診斷證明書記載診斷「⒈腰部扭拉傷。⒉坐骨神經痛。」
（三）原告於102年3月9日前往重安醫院就診，診斷證明書記載診斷「下背痛」，醫囑「病患主訴於102年2月4日曾從高處摔落地面」。
（四）原告於102年4月14日前往陽明醫院行「椎體間融合術」，住院自102年4月14日至同年4月19日，診斷證明書記載病名「⒈第三腰椎至第五腰椎椎間盤破裂，右側。⒉病人主訴意外受傷」。
（五）原告於103年3月2日前往義大醫院就診，於翌日行「後側脊椎融合合併內固定術與椎弓切除術」，於當時有住院，於103年3月9日出院，診斷證明書記載診斷「⒈腰椎手術術後不穩定性背痛。⒉第一、三、四、五腰椎滑脫症合併脊椎狹窄與椎間盤突出（壓迫神經）。⒊第五腰椎與第一薦椎鄰近節不穩定合併脊椎狹窄與椎間盤突出」，醫囑「脊椎前、後屈為35度，左、右屈35度，左右旋屈為45度，遺存顯著運動障礙，症狀固定，需門診繼續追蹤治療」。
（六）訴外人林玉萍於103年7月7日12時20分許駕駛自用小客車，行經鳳山高中大門前，由後追撞同向由原告所駕駛之自用小客車車尾，原告因而受有下背扭挫傷之傷害，業經臺灣高雄地方法院檢察署檢察官以104年度偵字第3317號提起公訴，嗣因雙方調解成立，原告撤回刑事告訴，經本院刑事庭以104年度審交易字第509號判決公訴不受理。
（七）原告構成系爭傷害附約所附殘廢程度與保險金給付表第4級第16項，且構成系爭金平安附約所附殘廢程度與保險金給付表第7項。
（八）原告曾檢具理賠文件向被告請求給付系爭附加險之意外殘廢保險金，遭被告拒絕理賠，原告於104年4月27日向評議中心提出申訴後遭駁回。
（九）若本件被告應負理賠責任，對於原告請求被告給付240萬元及自104年1月15日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，被告均不爭執。
四、本件之爭點：㈠原告現存殘廢體況，是否係因意外傷害事故所致？㈡原告請求被告給付系爭附加險之意外殘廢保險金，有無理由？本院分述判斷意見如下：
（一）原告現存殘廢體況，是否係因意外傷害事故所致？⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訴法第277條前段定有明文。又請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則（最高法院43年台上字第377號判例參照）。另意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定，若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因（最高法院101年度台上字第1897號判決意旨參照）。查系爭傷害附約第3條約定：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金。」第8條第1項約定：「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第3條約定的傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起180日以內致成附表所列14項殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額，給付殘廢保險金。」（本院卷㈠第19頁），系爭金平安附約第2條第5項約定：「本附約所稱傷害，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。」第16條第1項前段約定：「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第2條之意外傷害事故，並於意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列第2級以下殘廢程度之一者，本公司按本附約保險單所記載該被保險人的保險金額為準，依附表所列比例給付殘廢保險金。」（見本院卷㈠第23、24頁），則原告請求被告給付系爭附加險之意外殘廢保險金，自應就其現存殘廢體況，係因遭遇外來、突發的意外傷害事故，非由疾病引起之外來突發事故，並以此傷害為直接原因，致成系爭附加險所列之殘廢程度等情，負舉證責任。
⒉經查，原告固提出102年8月28日聖和醫院診斷證明書及
病歷資料、102年8月13日重安醫院診斷證明書、102年
4月25日陽明醫院診斷證明書、103年8月21日聖功醫院診斷證明書及病歷資料、103年12月23日義大醫院診斷證明書、臺灣高雄地方法院檢察署檢察官104年度偵字第3317號起訴書等（見本院卷㈠第40至48頁），以證明其現存殘廢體況，係因102年2月4日自怪手駕駛座摔落地面致下背脊柱受傷，及因103年7月7日遭林玉萍由後方追撞其所駕駛車輛致加重脊椎傷害。然依原告於102年2月4日前往聖和醫院就診之病歷資料觀之（見本院卷㈡第22頁），原告並未提及當日自高處摔落地面，而係陳述「seve
repainthesedays」（中譯：這幾天劇烈疼痛），顯然並非當日才發生腰部疼痛，且診斷病名為「腰部扭傷及拉傷」、「腰痛」，亦無關於脊柱損傷之記載，而依聖和醫院於當日對原告所為放射線檢查之報告單所示（見本院卷㈡第20頁），其上記載：「Lumbarspondylosis&scoliosis」（中譯：腰椎關節黏連及側彎），顯然並非外傷性之創傷，難認原告所稱於當日自怪手駕駛座摔落地面乙節屬實，又依陽明醫院之102年4月19日出院病歷摘要所示（見本院卷㈡第27頁），原告主訴「10多年前有至高處跌落」等語，顯然與其主張於102年2月4日自怪手駕駛座摔落之日期亦相違，參以原告於100年1月10日即曾前往重安醫院就診，傷病名稱為「背痛」（見本院卷㈡第192頁之重安醫院病歷資料），顯然原告於102年2月4日前即曾因背痛而前往醫院就診，另原告於103年7月7日雖遭林玉萍由後方追撞其所駕駛車輛，然依原告於103年12月30日警詢筆錄之陳述：原告車輛後保險桿凹損，林玉萍車輛前引擎蓋略折凹等語（見高雄市政府警察局鳳山分局刑案偵查卷，下稱系爭警卷，第8頁），且依現場相片所示（見系爭警卷第20、21頁），原告車輛後保險桿僅輕微擦痕凹損，林玉萍車輛前保險桿亦僅輕微凹損，顯然後車追撞原告車輛之撞擊力道不大，又原告於車禍翌日即103年7月8日始前往聖功醫院就診，診斷病名亦僅「下背扭挫傷」（見系爭警卷第11頁），難認原告目前殘廢體況係因該次車禍所導致或加劇。復經本院就原告目前體況是否已達系爭傷害附約所附殘廢程度與保險金給付表第4級第16項及系爭金平安附約所附殘廢程度與保險金給付表第7項之殘廢程度，暨目前體況是否係因102年2月4日自怪手駕駛座摔落地面致下背脊柱受傷及因103年7月7日遭林玉萍由後方追撞其所駕駛車輛致加重脊椎傷害之意外傷害事故所致，或係屬於退化性疾病，送請高雄長庚醫院鑑定，該院於106年6月7日以長庚院高字第G34505號函覆稱：「據病歷所載， 吳君 於102年2月4日至聖和醫院骨科門診就診，主訴下背痛數週且近日症狀加劇，X光檢查顯示第4、5腰椎及第1薦椎椎間盤退化，並給予止痛藥治療。4月14日吳君於陽明醫院住院，主訴10多年前從高處跌落，最近3個月下背痛加劇，診斷為第3腰椎至第
5腰椎退化性椎間盤病變、脊椎腔狹窄及椎間盤突出，經手術治療後於4月19日出院。103年3月2日吳君至財團法人義大醫院住院，主訴下背痛與左腳放射痛約2年、下肢無力、步態不穩、間歇性跛行及脊椎術後，診斷為背部術後症候群、第3、4、5腰椎滑脫併椎管狹窄及椎間盤突出、第5腰椎及第1薦椎鄰近節不穩定併椎管狹窄及椎間盤突出，並接受第3腰椎至第1薦椎減壓及固定手術治療，術後於3月9日出院，改為門診追蹤。嗣於12月23日回診，經檢查脊椎前、後屈35度，左、右屈35度及左、右旋屈45度。綜上，依財團法人義大醫院103年12月23日門診檢查結果所示，因吳君腰椎活動範圍喪失已達二分之一以上，評估應符合國泰萬代福終身壽險附加傷害保險給付特約條款所附殘廢程度與保險金給付表第4級第16項別「脊椎永久遺留顯著運動障害」，及國泰金平安傷害保險附約所附殘廢程度輿保險金給付表第7項「脊柱永久顯著運動障害」等障害程度，惟因其就醫過程除曾提及從高處跌落之病史外，並未發現外傷之相關紀錄，且所罹脊椎病症無壓迫性骨折表現，研判為退化性疾病之可能性較高」等語（見本院卷㈡第238、239頁），雖經原告請求再調取 吳宏彰 診所及 馬光 中醫之病歷資料（見本院卷㈢第4至
13、30至33頁），再次送請高雄長庚醫院鑑定及函詢本件認定屬退化性疾病之證據及學理依據（見本院卷㈡第269、270頁，本院卷㈢第11頁），該院於106年11月17日再次函覆稱：「本院106年6月7日長庚院高字第G34505號函說明之「‧‧‧依財團法人義大醫院103年12月23日門診檢查結果所示‧‧‧因其就醫過程除曾提及從高處跌落之病史外，並未發現外傷之相關紀錄，且所罹脊椎病症無壓迫性骨折表現，研判為退化性疾病之可能性較高」，且參閱貴院本次檢送之 吳宏璋 診所病歷所載，病人有坐骨神經痛（Sciatica）病史，且100年1月17日及同年月31日因下背痛至該院就醫，因此，病人於系爭傷害前（102年2月4日前），即可能有腰椎退化併狹窄病徵」等語（見本院卷㈢第42頁），堪認原告現存殘廢體況，確非係因意外傷害事故所致。
（二）原告請求被告給付系爭附加險之意外殘廢保險金，有無理由？查原告現存殘廢體況，並非係因意外傷害事故所致，已如前述，則原告請求被告給付系爭附加險之意外殘廢保險金，洵屬無據。
五、綜上所述，原告無法舉證證明其現存殘廢體況，係因意外傷害事故所致，從而，原告依系爭金平安附約第15條及系爭傷害附約第8條第1項之約定，請求被告給付意外殘廢保險金
240萬元，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與本件判決結果無影響，爰不再予斟酌，併此敘明。
七、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國107年4月30日
民事第五庭法官秦慧君以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年4月30日
書記官林雯琪