臺灣臺中地方法院小額民事判決 103年度中保險小字第15號
原 告 羅淑婷
被 告 國寶人壽保險股份有限公司
法定代理人 接管人財團法人保險安定基金
訴訟代理人 吳彥明
卜怡如
王漢鐘
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年1月22日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣48,600元，及自民國103年7月1日起至
清償日止，按年息百分之10計算之利息。
訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣48,600元為原告預供擔保，
得免為假執行。
事實及理由
一、程序方面
（一）按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述
者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文
。本件原告起訴時係以 葉佳瑛 為被告之法定代理人，惟被
告法定代理人前已變更為「接管人財團法人保險安定基金
」，此有被告提出之股份有限公司變更登記表、經濟部
103年8月20日經授商字第00000000000號函附卷可稽。是
以，被告法定代理人應予以變更，於法核無不合，合先敘
明。
（二）次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴
張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法
第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴聲明第1項原
請求：「被告應給付原告新臺幣（下同）54,000元，並請
求自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之
10計算之利息」，嗣於民國103年8月19日當庭言詞變更聲
明為：「被告應給付原告48,600元，並請求自起訴狀繕本
送達翌日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息」
，核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定，於法尚
無不合，應予准許。
二、原告主張： 羅巫勝 妹於88年12月29日以自己為要保人、原告
為被保險人，向被告投保「國寶人壽美侖終身保險」（系爭
保險），經被告承保在案，並核發保單號碼為0000000000號
之保險單。嗣原告於103年1月13日因摔倒之外力因素，在林
新醫療社團法人 林新 醫院（下稱林新醫院）住院安胎治療，
因住院18天，每天住院保險金為3000元，故共計得向被告請
求54,000元，今僅請求其中之48,600元，惟原告依系爭保險
之約定，向被告申請理賠時，遭被告以原告該當「先兆性流
產入院接受安胎治療，先兆性流產為懷孕引起之併發症」之
除外責任條款，而拒絕給付保險金。惟原告歷次產檢結果均
屬正常，並無被告所指先兆性流產之情事，當天確實係因不
慎摔跤始導致身體不適而住院治療，原告及其丈夫且均屬高
學歷、年收入百萬之家庭，投保至今，不曾發生過事故，並
無詐領保險金之虞，況其他保險公司亦已就同一事故對原告
理賠在案。並聲明：（一）被告應給付原告48,600元，並請
求自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之10
計算之利息。（二）訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：其並不爭執 羅巫勝妹 於88年12月29日以自己為要
保人、原告為被保險人，向被告投保系爭保險，並附加「國
寶人壽日額型住院醫療終身保險附約保單條款」（下稱系爭
住院條款）10單位，與「傷害醫療保險給付附加條款」（下
稱系爭傷害條款）10單位，一旦原告發生系爭保險所稱之意
外傷害而需住院治療，依系爭住院條款第11條之規定，每日
每單位為100元，依同條款第16條之規定，每日每單位為25
元，依同條款第17條之規定，每日每單位為50元，故總計住
院每日每單位為175元，而以原告投保10單位計算後，原告
住院每日得領取1,750元之保險金；又依系爭傷害條款第2條
之規定，因意外傷害所致之住院，按住院日數，給付保險單
所載之傷害醫療保險金之日額，承前所述，原告就此係投保
10單位，每單位100元，故其傷害醫療保險金為每日1,000元
，前開兩者條款合計每日為2,750元。惟因本件原告係因先
兆性流產入院接受安胎治療，而先兆性流產為懷孕所引起之
併發症，依系爭住院條款第24條之規定「被保險人因下列原
因所致之疾病或傷害而住院醫療者，本公司不負給付各項保
險金之責任...第8款：懷孕、流產或分娩及其併發症」，及
保險法第29條之規定「保險人對於由不可預料或不可抗力之
事故所致之損害，負賠償責任。但保險契約內有明文限制者
，不在此限。」，原告既因先兆性流產而住院，被告自不負
給付保險金之責任。又原告雖稱其係因意外跌倒而引發腹痛
，進而入院治療，然查相關護理資料均無原告跌倒之實證，
亦無針對跌倒傷勢所為之護理治療紀錄，原告復未對其意外
跌倒一情提出相關之證據以實其說，堪認於告所指意外跌倒
等語，確屬堪疑。況依林新醫院之原告護理紀錄可知，原告
自述103年1月12日晚間即開始感到腹痛不適，隔日始入院治
療，足見縱有原告所指之跌倒意外，原告之腹痛亦係跌倒之
前即已發生之不適，其子宮收縮腹痛而住院安胎，顯為自身
妊娠所引發之併發症，而與其所稱跌倒一節並不具相當因果
關係。再原告及其配偶學歷及薪資之高低與否，與其等訴請
保險理賠之心態為何，並無任何之關連性，原告所稱其並無
保險詐欺之動機等語，有違邏輯，並無可採等語，資為抗辯
。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）訴訟費用由原告負
擔。（三）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執之事項：
（一）羅巫勝妹於88年12月29日以自己為要保人、原告為被保險
人，向被告投保系爭保險。
（二）原告於103年1月13日懷孕20餘週時，因早期子宮收縮在林
新醫院住院安胎治療共計18天。
（三）被告尚未因原告前開住院情事，給付原告保險金。
五、得心證之理由：
（一）依兩造之保險契約附加系爭住院條款第24條第8款第2目所
載：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院醫療
者，本公司不負給付各項保險金之責任...第8款：懷孕、
流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：第2目：
意外傷害事故所致之流產或懷孕期；間所發生之治療性流
產或導致流產事實之先兆性流產。」，可知被告於原告懷
孕、流產或分娩及其引致之併發症，原則並不予理賠保險
金。參以被告辯稱：原告實係因「先兆性流產」而住院，
且「先兆性流產」屬於上開條款所指「懷孕、流產或分娩
及其引致之併發症」等語，足見被告係以原告因「先兆性
流產」而至林新醫院住院18日之情事，該當前開免責條款
為由，拒絕給付保險金。而「當事人主張有利於己之事實
者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情
形顯失公平者，不在此限。」民事訴訟法第277條就舉證
責任分配之原則定有明文，故被告自應就其抗辯除外不保
之特殊免責情事，負舉證之責任。
（二）經查，原告自102年1月起至103年10月止，曾至臺中榮民
總醫院（下稱臺中榮總）、正馨婦產科、林新醫院就醫，
有衛生福利部103年12月15日健保中字第0000000000號函
在卷可按，而原告自102年9月間懷孕開始，至000年0月0
生產期間，經醫師檢查，均無任何「先兆性流產」之情事
，懷孕狀況正常，有臺中榮總103年12月30日中榮醫企字
第0000000000號函、正馨婦產科104年1月14日馨管字第00
0000000號函、林新醫院104年1月14日林新法人醫字第000
0000000號函，及原告在臺中榮總、正馨婦產科、林新醫
院就醫之病歷資料在卷可稽，核與原告提出之「媽媽手冊
」中所載例行產檢紀錄相符，堪認屬實。
（三）被告雖以林新醫院103年1月13日下午2時15分許之產程護
理紀錄單上載有：「...從昨晚開始感腹痛不適..」等語
，辯稱原告確實係因懷孕過程中自身所導致之「先兆性流
產」情事，而至醫院就診住院，然查，原告103年1月12日
晚間是否具有腹痛不適之情形，僅有原告之單一陳述，並
無其他就醫紀錄可供佐證；且據原告所稱：其已忘記當時
是否有向護士為上揭陳述，當時肚子很痛，向護士所為之
陳述是否異於事實，已不清楚，103年1月13日之前，其並
無任何因腹痛而就診之紀錄等語，有前揭臺中榮總、林新
醫院、正馨婦產科之原告病歷紀錄、原告「媽媽手冊」例
行產檢紀錄在卷可憑；並參以原告當時確實係乘坐輪椅進
入林新醫院，有上開林新醫院產程護理紀錄單可佐，堪認
原告當時確有因身體極度不適而導致陳述訛誤之可能，尚
難僅依前開單一護理紀錄單上之記載，即遽認原告具有「
先兆性流產」之情事。
（四）承上，因被告未能就原告具有其所辯以之「先兆性流產」
情況，加以舉證證明以實其說，復參以前開所述相關之病
歷、產檢資料顯示，原告確實並無「先兆性流產」之狀況
，故被告欲以原告係因「先兆性流產」至林新醫院住院18
日為由，辯以該當系爭住院條款第24條第8款之免責約定
，而拒絕履行原告之保險金理賠請求，即無理由。
（五）至原告103年1月13日係因意外跌倒而致腹痛不適，進而就
醫住院，雖經被告否認在卷，並以相關護理紀錄並無記載
為由，加以抗辯，惟意外跌倒是否必然產生身體之瘀挫傷
？跌倒之程度與碰撞之物體性質為何？均足以影響原告當
時是否接受跌倒護理治療之結果；又透過試管受孕之方式
懷孕之原告，當時係因腹部極度疼痛，而直接前往林新醫
院婦產科就診，有林新醫院原告病歷資料在卷可查，衡情
原告對於腹部疼痛恐導致之胎兒風險之擔憂，勢必遠大於
身體可能產生之皮肉傷害，故原告當時縱未告知醫療人員
其係因跌倒而致腹部疼痛，或未告知有何跌倒所受之傷勢
，均難謂與常情有所不符。況酌以林新醫院104年2月4日
出具之診斷證明書中，亦詳細載有「孕婦103年1月13日意
外跌倒後腹痛....」等文字，有該診斷證明書在卷可考，
益徵原告所指因意外跌倒而致腹部疼痛、進而就醫住院等
情，乃屬信實。
（六）羅巫勝妹於88年12月29日以自己為要保人、原告為被保險
人，向被告投保之系爭保險，有附加系爭住院條款10單位
，與系爭傷害條款10單位，一旦原告發生系爭保險所稱之
意外傷害而需住院治療，依系爭住院條款第11條之規定「
被保險人因第10條之約定而住院治療者，每一投保單位本
公司按實際住院日數乘以新臺幣100元給付住院醫療日額
保險金，...」，每日每單位為100元，依同條款第16條
之規定「被保險人因第10條之約定而住院治療時，每一投
保單位本公司按新臺幣25元乘以實際住院日數給付醫療雜
費保險金,...」，每日每單位為25元，依同條款第17條之
規定「被保險人因第10條之約定而住院治療而出院後，每
一投保單位本公司按新臺幣50元乘以實際住院日數給付出
院居家療養保險金,...」，每日每單位為50元，故總計住
院每日每單位為175元，而以原告投保10單位計算後，原
告住院每日得領取1,750元之保險金；又依系爭傷害條款
第2條之規定，因意外傷害所致之住院，按住院日數，給
付保險單所載之傷害醫療保險金之日額，而承前所述，原
告就系爭傷害條款係投保10單位，每單位100元，故其傷
害醫療保險金為每日1,000元，依前開兩者條款合併計算
後，原告合計因意外住院而得領取之保險金每日為2,750
元，有系爭保險、系爭住院條款、系爭傷害條款在卷可據
，堪認為真。而本件原告係因意外跌倒引發之腹痛，就醫
住院18日，已敘述如前，故原告所得請求之保險金額為
49,500元（2,750×18＝49,500）。
六、綜上，原告就其上揭在林新醫院住院18日之情事，向被告請
求依約給付保險金48,600元，並未逾越前揭所述得以請求之
範圍，應予准許之。又因被告對於原告主張之利率10%並不
爭執，且按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後
，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通
知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前
項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分；健康保
險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付
保險金額之責。」保險法第35條及第125條分別定有明文。
故原告請求被告應併予給付48,600元自起訴狀繕本送達翌日
（即103年7月1日）起至清償日止，按年息百分之10計算之
利息，亦屬有理。
七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻防方法及訴訟資料經本
院斟酌後，核與判決結果不生影響，故不另一一論述，併此
敘明。
八、本件為小額訴訟而為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436
條之20之規定，應依職權宣告假執行。又被告 陳明 願供擔保
請准宣告免為假執行，經核與規定相符，爰酌定相當之擔保
金額予以宣告。
九、本件訴訟費用額依民事訴訟法第436條之19第1項規定，確定
為1,000元（裁判費1,000元），依同法第78條規定，諭知由
被告負擔。
中華民國104年2月26日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法官林秉暉
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，
應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年3月3日
書記官