裁判字號：臺灣彰化地方法院110年保險字第11號民事判決
裁判日期：民國111年07月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣彰化地方法院民事判決110年度保險字第11號原告 林秀諍 訴訟代理人 凃國慶 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 黃調貴 訴訟代理人 徐來弟
劉武雄 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年6月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國108年12月11日以原告為要保人及被保險人，向被告投保「國泰人壽新呵護久久失能照護終身保險」2份（保單號碼：0000000000、0000000000，下合稱系爭保險契約），保險金額各新臺幣（下同）45,000元、5,000元，每年保費各107,775元、11,975元。原告原擔任織布人員，長年從事負重工作，且經常有脊椎撞到織布機臺之小碰撞，於109年起下背疼痛復發，自109年7月6日起陸續至彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）、道周醫療社團法人道周醫院（下稱道周醫院）、秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）就診復健。嗣經道周醫院診斷有下背挫傷、腰椎其他退化性脊椎炎伴有神經根病變、腰椎椎間盤移位，經秀傳醫院診斷有脊椎側彎併腰椎第4至5節椎間盤突出、胸腰椎退化性關節炎、胸椎第11至12節滑脫、骨質疏鬆症，符合系爭保險契約附表一項次1-1-3、1-1-4、1-1-5、7-1-1、7-1-2所示失能（內容及相關備註如附表所示，下逕稱項次代碼，合稱系爭失能）。原告據此向被告請求給付保險金，經被告以原告所受傷害不符系爭失能拒絕理賠，惟兩造簽訂系爭保險契約時，被告未提供系爭保險契約保單條款暨附表一予原告審閱，自不得依此拒絕理賠。又本件保險事故既已發生，被告除應依約給付保險金外，依系爭保險契約第14條約定，被告亦應返還原告已繳109年12月11日續期保險費各107,775元、11,975元。爰擇一依系爭保險契約第12條、第13條、第14條約定、保險法第125條規定，提起本件訴訟。並聲明：（一）被告應給付原告1,919,750元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。（二）被告應自110年7月21日起至原告死亡時止，按年於每年7月21日給付原告600,000元。（三）願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告自陳其於108年8月30日工作時受傷，顯見其傷害於投保系爭保險契約前已存在，非系爭保險契約有效期間內所受意外傷害事故，不符系爭保險契約第2條第1項第2款、第12條第1項、第13條第1項約定，被告無須給付保險金。又原告所受傷害均非中樞神經系統機能障害，且未接受脊椎固定手術，不符合系爭失能，被告亦無給付保險金義務，且原告不得主張豁免保險費等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（二）如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事實（見本院卷第353頁至第354頁）：
（一）原告於108年12月11日以原告為要保人及被保險人，向被告投保「國泰人壽新呵護久久失能照護終身保險」2份（保單號碼：0000000000、0000000000，即系爭保險契約），主約保險金額各45,000元、5,000元，每年保費各107,775元、11,975元。
（二）原告原任職訴外人連傳紡織股份有限公司，擔任織布人員，工作內容包括搬運重物，於108年8月30日工作時脊椎撞擊織布機台，受有下背部撞傷之傷害。
（三）原告長年從事負重工作，且經常有脊椎撞到織布機台之小碰撞，至109年起因下背部疼痛復發，於109年7月6日至彰基醫院就醫。又於109年07月21日至110年3月22日間至道周醫院就醫，並於109年11月18日於道周醫院接受神經傳導檢查。
（四）道周醫院109年7月30日診斷證明書記載原告「下背挫傷，建議不宜從事勞力性的工作」。道周醫院109年11月26日診斷證明書記載原告「腰椎其他退化性脊椎炎伴有神經根病變、頭暈及目眩、右側腕隧道症候群、左側腕隧道症候群、震顫、持續性憂鬱症；依據109年11月18日之神經傳導檢查，個案有雙側徑神經病變及雙側第一薦神經根壓迫。目前經常性有脊椎疼痛及頭暈症狀」。秀傳醫院110年2月19日診斷證明書記載原告「脊椎側彎併腰椎第4至5節椎間盤突出」。道周醫院110年3月22日診斷證明書記載原告「下背挫傷、腰椎椎間盤移位」，並建議勿從事負重工作。秀傳醫院110年6月11日診斷證明書記載原告「脊椎側彎併腰椎第4至5節椎間盤突出；需休養3個月」。秀傳醫院111年1月21日診斷證明書記載原告「腰椎第4至5節椎間盤突出」。秀傳醫院111年3月31日診斷證明書記載原告「胸腰椎退化性關節炎、胸椎第11至12節滑脫、骨質疏鬆症」，並建議不可從事搬重物工作。
（五）原告於110年3月22日，在理賠申請書內填載事故日期「109年7月21日」、理由為「在工廠不慎撞傷腰椎」，並檢附前項所示診斷證明書，向被告申請理賠。被告於110年4月15日，以原告未達系爭失能為由，以理賠核定結果通知書通知無法給付保險金。
四、本件爭點應為：（一）原告所受傷害是否係在保險期間內發生？是否符合系爭失能？（二）原告擇一依系爭保險契約第12條、第13條、第14條約定、保險法第125條規定，請求被告給付失能保險金1,200,000元、109年失能生活補助保險金600,000元、110年起每年失能生活補助保險金600,000元，並返還續期保險費各107,775元、11,975元，有無理由？茲分述如下：
（一）經查，原告提出系爭保險契約電子保單投保說明書，已記載「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害致成『條款附表一』所列…失能程度…本公司按…保險金額…依『條款附表一』所列比例計算給付失能保險金」、「被保險人於本契約有效期間內，首次因疾病或傷害致成『條款附表一』所列…失能程度…本公司按…保險金額…給付失能生活補助保險金」、「被保險人於本契約有效且於繳費期間內，首次因疾病或傷害致成『條款附表一』所列…失能程度…要保人免繳本契約失能診斷確定日後之續期保險金，但當期已繳的未到期保險費將不予退還」等語（見本院卷第108頁、第120頁），足見系爭保險契約約定內容除上開電子保單投保說明書外，亦包括系爭保險契約條款（含附表一）在內。是原告主張被告不得以系爭保險契約附表一拒絕理賠等語，洵非可採。
（二）按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項所稱失能之內容，依各保險契約之約定。保險法第125條定有明文。本件系爭保險契約第2條第1款約定「『疾病』：指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日起所發生之疾病」、同條第2款約定「『傷害』：指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害」等語，有財團法人保險事業發展中心111年6月17日保中字第1110003557號函附系爭保險契約條款在卷可稽（見本院卷第389頁），可知被告應負保險責任範圍為原告於系爭保險契約有效期間內，因疾病或傷害致其死亡或符合系爭保險契約附表一所示失能。經查，原告起訴時主張其所受傷害係於108年8月30日工作時撞擊織布機臺所致（見本院卷第13頁、第236頁），且秀傳醫院病歷亦記載原告於110年1月22日就醫時主訴背痛及下肢無力達數年（LBPONANDOFFWITHBI
LLOWERLEGWEAKNESSANDPAINFULDISABILITYFORSEVERALYRS，見外放病歷卷第13頁），顯非於系爭保險契約保險期間內所受傷害。原告嗣雖改稱不主張其於108年8月30日受傷致失能，而主張其係因長年從事負重工作，致下背部疼痛復發等語，惟原告既另陳述其自108年4月起工作內容即有搬運重物等語（見本院卷第352頁），仍在系爭保險契約成立前，且未撤銷上開自認，揆諸前揭說明，原告自不得以此系爭保險契約期間外所受傷害，向被告請求給付保險金及返還續期保險金。
（三）況且，原告所受傷害，經本院檢送診斷證明書、秀傳醫院、彰基醫院、道周醫院病歷，囑託臺中榮民總醫院鑑定，經該院以111年2月15日中榮醫企字第1114200502號函附鑑定書略以：「貴院提供之診斷書、病歷、檢驗檢查報告等書面資料皆無提及或已明確排除中樞神經系統損傷，當事人之診斷皆屬於周邊神經傷害，故並不符合第1-1-3、第1-1-4、第1-1-5項等中樞神經損傷之定義」等語明確（見本院卷第317頁至第321頁）。又項次7-1-1、7-1-2失能，依系爭保險契約附表一註7約定，則須脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤以上，脊柱固定3個椎體及2個椎間盤以下者，不在給付範圍（見本院卷第399頁）。而原告所受傷害，為腰椎第4至5節椎間盤突出，已如前述，綜接受脊椎固定手術，亦應僅固定2個錐體及1個椎間盤，仍不符合上開失能。又原告所受傷害既不符合上開失能，則其聲請於接受椎間盤固定手術後再行鑑定部分，即無必要，併此敘明。
（四）從而，原告所受傷害既非於系爭保險契約保險期間內所致，亦不符合系爭失能，則其請求被告給付保險金及返還續期保險金，即無理由。
（五）另本院已認定原告非於系爭保險契約保險期間內受有傷害，而該部分傷害亦不符合系爭失能，因認原告本件請求為無理由，與被告關於主力近因原則之答辯無關，則原告以此請求再開辯論，亦無必要，附此敘明。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約第12條、第13條、第14條約定、保險法第125條規定，請求被告給付1,919,750元及利息，及自110年7月21日起至原告死亡時止，按年於每年7月21日給付原告600,000元，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國111年7月21日
民事第一庭法官歐家佑以上正本係照原本作成。
如不服本判決，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。(須按他造當事人之人數附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國111年7月22日
書記官黃明慧附表（節錄系爭保險契約附表一與本件有關部分，見本院卷第396頁、第398頁、第399頁）項目項次失能程度1神經神經障害（註1）1-1-3中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。1-1-4中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力較一般顯明低下者。1-1-5中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。7軀幹脊柱運動障害（註7）7-1-1脊柱永久遺存顯著運動障害者。7-1-2脊柱永久遺存運動障害者。註1：1-1.於審定「神經障害等級」時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表（MMSE）、失能評估表（modifiedRankinScale,mRS）、臨床失智評估量表（CDR）、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。（1）「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。（2）有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3級。（3）中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。（4）中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害，應按其發現部位所定等級定之，如障害同時併存時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定：因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時，須綜合其障害狀況定其等級。1-3.「癲癇」障害等級之審定：癲癇發作，同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞，即成癲癇性精神病狀態者，依附註1-1原則審定之。癲癇症狀之固定時期，應以經專科醫師之治療，認為不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安定者為準，不論其發作型態，依下列標準審定之：（1）雖經充分治療，每週仍有一次以上發作者：適用第3級。（2）雖經充分治療，每月仍有一次以上發作者：適用第7級。1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少，其審定標準如次：（1）為維持生命必要之日常生活活動仍有可能，但因高度平衡機能障害，終身不能從事任何工作者：適用第3級。（2）因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者：適用第7級。1-5.「脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依附註1-1之原則，綜合其症狀選用合適等級。1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定：一氧化碳中毒後遺症障害之審定，綜合其所遺諸症候，按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷，定其等級。註7：7-1.脊柱遺存障害者，若併存神經障害時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。7-2.脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者，應依下列規定審定：（1）「遺存顯著運動障害」，係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍二分之一以上者。（2）「遺存運動障害」，係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍三分之一以上者。（3）脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤（含）以下者，不在給付範圍。