臺灣臺北地方法院小額民事判決
105年度北保險小字第8號
原 告 黃美玲
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 賴宏宗 律師
張秋玫
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國105年4月27日
言詞辯論終結，本院判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠原告前向被告投保「永康防癌終身健康保險附約」（下稱系
爭保險附約），並於民國104年1月2日至馬偕紀念醫院進行
人工血管移除手術，嗣原告向被告申請癌症手術理賠，被告
以人工血管移除手術並非手術及原告已於102年簽具同意書
（即本院卷第66頁之理賠通知暨約定書）為由拒絕理賠。然
原告係在資訊不對等及受被告以不簽同意書就不予理賠之脅
迫情形下簽具同意書（即植入及移除只理賠乙次），其後原
告查知該同意書內容與保險法抵觸，爰依系爭保險附約之法
律關係，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告（下同）
40,000元，及自起訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，
按年息5％計算之利息。
㈡對被告抗辯之意見：
1.金融監督管理委員會保險局（下稱保險局）於102年12月
20日所召開之人身保險理賠制度研討會及財團法人金融消
費評議中心（下稱評議中心），對於人工血管移除手術是
否理賠，僅係建議植入與移除手術計算1次理賠，並非強
制規定應理賠1次，理賠與否端看保險契約條款內容而定
。人工血管在102年植入及在104年移除，就是二獨立事件
，不應僅為1次理賠。且癌症險部分，大都會人壽保險股
份有限公司（現改名為中國信託人壽保險股份有限公司）
已理賠此筆手術保險金；另醫療險部分，國寶人壽保險股
份有限公司、遠雄人壽保險股份有限公司及保誠人壽保險
股份有限公司均以手術理賠。
2.與保險契約有關之一切事項，不問過去現在或將來，均得
以特約條款定之，保險法第67條固有明文。惟為貫徹保護
被保險人之意旨，該特約條款之約定，仍不能違反保險法
第54條之1之規定。原告於102年8月間發現被告尚未理賠
手術保險金，乃去電請教理賠部門，理賠人員回覆原告簽
具同意書就撥付理賠金，因原告並未具有法律相關專業背
景，加上正值化療期間，誤以為此乃正常程序而簽具理賠
通知暨約定書，被告引用民法規定取巧規避理賠責任，兩
造資訊不對等。
二、被告方面：
㈠原告所投保系爭保險附約，依癌症治療方式之不同，區分為
癌症外科手術、放射治療、化學治療等不同之給付項目，系
爭保險附約文義已將「癌症手術醫療」保險金與「癌症門診
進行放射線或化學治療」保險金給付作不同約定，其給付金
額與給付方式各有不同。前開給付方式之區別，乃因癌症手
術相對於門診進行放射線或化學治療而言，風險明顯較高，
須考慮患者體況，此外醫療費用前者亦較後者為高，自應區
分保障內容。兩相比照，可知系爭保險附約第14條關於「癌
症外科手術治療」，自係指醫療實務上直接施行之「癌症手
術」，亦即以治療癌症為直接目的而須手術治療者。人工血
管是一種植入式中央靜脈導管，於本案中係為方便化學治療
而植入，並於化學治療結束後移除，並無治療癌症之效果。
人工血管之植入及移除並非「癌症外科手術」之範圍，原告
係主張請求「癌症手術治療保險金」，依一般通念，手術治
療的目的，是要用刀把所有的癌細胞割除掉，系爭保險附約
之「癌症外科手術」應為「切除癌細胞」之手術而有實際且
直接之療效，始符合系爭保險附約有關癌症手術治療保險金
給付之要件。原告所施行之人工血管植入乃歸類於「全民健
康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第六節治療處置編
號「47080B治療性導管植入術─Port-A導管植入術」，並非
歸類該支付標準第二部第二章第七節之「手術」範圍內，足
見「人工血管植入／移除」非屬「支付標準」列載之手術範
圍，故原告所施行之「人工血管植入／移除」顯非手術範圍
，更不符合癌症外科手術之定義。
㈡且司法實務、保險局、評議中心、醫界專業意見及保險業實
務等皆認「人工血管之『移除』得與人工血管『植入』視為
同一次手術，而共給付一次保險金」。保險局另於102年12
月20日召開人身保險理賠制度研討會，就人工血管植入術仍
建議「植入與移除算一次」。
㈢又被告前於102年間就原告之人工血管植入部分，以理賠通
知暨約定書向原告說明「人工血管／導管之植入與移除，合
併以一次癌症外科手術認定」，原告並於102年8月12日簽具
理賠通知暨約定書，嗣後被告即依該約定辦理理賠癌症手術
保險金。原告復以「人工血管之取出」為由，再次請求給付
癌症手術保險金，實屬無理由。且該理賠通知暨約定書乃兩
造互相讓步後所簽立，和解後任何一方所受不利益均屬其讓
步之結果，自難謂有何悖於公序良俗或違反誠信原則可言。
㈣並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項
㈠兩造有簽訂系爭保險附約（參見永康防癌終身健康保險附約
，本院卷第99至113頁）。
㈡原告於102年8月12日簽具系爭理賠通知暨約定書（參見三商
美邦人壽保險股份有限公司理賠通知暨約定書，本院卷第66
頁）。
㈢原告因患有女性乳房惡性腫瘤，需經由人工血管施打標靶藥
物，而於102年5月14、15日施行人工血管放置術，並於104
年1月2日至馬偕紀念醫院門診，進行人工血管移除手術（參
見馬偕紀念醫院乙種診斷證明書、醫療費用收據，本院卷第
5、6頁；及前揭理賠通知暨約定書）。
㈣原告向被告申請上述治療理賠，被告以104年4月27日（104
）三理字第00356號函覆原告拒絕理賠（參見三商美邦人壽
保險股份有限公司函文，本院卷第12頁）。
四、按系爭保險附約第14條第1項第1款約定「被保險人符合本附
約第三條所約定之情形，經醫院或醫師診斷必須接受『癌症
外科手術』治療時，本公司按其投保計劃所列金額（如附表
二），依下列約定給付『癌症手術保險金』：一、符合特定
癌症項目（如附表三）手術時，給付「癌症特定手術醫療保
險金...」，查本件原告符合特定癌症項目，即如系爭保險
附約之附表三特定癌症項目表所列「女性乳房惡性腫瘤」，
而原告保險金額屬計劃Ｂ，依系爭保險附約之附表二保險金
給付表所示，此項癌症特定手術醫療保險金為40,000元（見
本院卷第104頁），兩造並無爭執，固無疑義。茲有疑義者
，乃原告所進行之「人工血管移除手術」是否符合上述「癌
症外科手術」之範疇？又如符合「癌症外科手術」，則人工
血管放置術是否可區分植入手術、移除手術而分別請領二次
手術醫療保險金？再原告於102年8月12日所簽具之理賠通知
暨約定書，其效力為何？
五、本院得心證之理由
㈠人工血管移除手術是否為系爭保險附約所約定之「癌症外科
手術」之範圍？
1.所謂人工血管移除手術，乃係「人工血管放置術」（即人
工血管之植入及移除手術）之一環，參酌臺大醫院100年
10月20日校附醫秘字第0000000000號函覆本院（即另案即
100年度保險簡上字第13號民事事件）之內容：「本院給
予之第三代化學治療毒性較強，常規上病人須接受人工血
管植入，故賴女士之人工血管植入手術為必須之手術。而
於化學治療後，因無繼續使用之必要，且人工血管放置過
久有產生血栓之疑慮，故人工血管移除手術亦為乳癌病人
治療後之常規性手術」等旨（見本院卷第62頁），可知人
工血管裝置乃為進行化學治療所必須，是為輔助癌症化學
治療之必要手術，而人工血管放置術於施行植入後必需再
為移除，此係因人工血管放置過久恐會產生血栓，故亦為
化學治療後之常規性手術。本件原告因患有女性乳房惡性
腫瘤，需經由人工血管以利進行施打標靶藥物之化學治療
，據此，為利於實施化學治療而裝置人工血管所進行之相
關手術，不論植入或移除，實係附隨於化學治療所為之必
要手術，應認屬廣義之化學治療之範疇，被告抗辯人工血
管放置術並無治療癌症之效果，尚無可採。
2.又按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘
泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解
釋為原則，保險法第54條第2項定有明文，此亦為系爭保
險附約第1條第3項所明定。查人工血管放置手術（含人工
血管之植入及移除手術）雖為化學治療之前置手術，然遍
觀系爭保險附約，並無就上述第14條第1項第1款所謂「癌
症外科手術」為定義，契約亦無明文需為「切除癌細胞手
術」，依上述保險契約之解釋原則，尚無將此項人工血管
放置手術排除在外之理。被告另辯稱人工血管之植入並非
歸類在全民健康保險之手術支付範圍內，惟依契約相對性
原則，不同契約應為各別認定，被告此項抗辯洵非足採。
3.綜上，人工血管移除手術應為系爭保險附約所約定之「癌
症外科手術」之範圍。
㈡人工血管放置術是否可區分植入手術、移除手術而分別請領
二次手術醫療保險金？
1.按保險契約為一對價行為，是由當事人雙方約定，要保人
交付保險費，保險公司承諾於保險事故發生時，依其承保
之範圍，負賠償責任。而保險事故以具有偶發性為要件，
保險制度係利用大數法則分散風險，藉由保險人評估事故
風險精算保險費率而向保戶收受保險費，承擔社會共同團
體之共同風險。保險契約所約定之保險事故發生機率越高
，要保人所繳交之保險費亦較高，要保人於投保前可考慮
其所需要保障之保險事故、所願支付之保險費等因素，選
擇特定之保險契約，而保險人就契約所約定承保之事故，
評估風險並計算及收受保險費，並據此承擔特定事故危險
，此即保險契約之對價平衡原則。因此保險契約之解釋，
倘有疑義時，固應依保險法第54條第2項之規定為有利於
被保險人之解釋，惟仍應本諸保險之本質及機能為探求，
並應注意誠信原則之適用。
2.查癌症治療包含「切除癌細胞手術」、「化學治療」及「
放射線治療」等，兩造訂立系爭保險附約時，保險人顯未
評估此項風險（即僅區分「切除手術」與「化學治療」，
而未考量以人工血管放置手術作為化學治療之前置手術）
以核算保險費，此可觀諸系爭保險附約之附表二保險金給
付表所示，關於「手術醫療保險金」（不論是一般手術或
特定手術），均遠高於「癌症化學或放射線治療門診醫療
保險金」，其間差距在20倍以上，以本件原告保險金額屬
計劃Ｂ為例，關於「癌症特定手術醫療保險金」為40,000
元，如屬「癌症化學或放射線治療門診醫療保險金」則為
1,200元（見本院卷第104頁），差異甚大。而此項人工血
管放置術，包含植入手術及移除手術，雖均屬化學治療之
必要前置手術，惟此項手術相較於切除癌細胞之手術，其
風險及醫療費用等，明顯較低，尤以人工血管移除手術，
只需門診處理，無需住院，在門診直接取出血管後縫合傷
口即可，自不能與「切除癌細胞手術」等同視之。既然依
上述利於被保險人之保險契約解釋原則，已將此項化學治
療之前置手術亦認定屬於「癌症外科手術」之範疇，考量
系爭保險附約之本質及機能，如再將此因為不繼續進行化
學治療而為之「人工血管移除手術」與先前之植入手術視
為二次治療癌症手術，而責令保險人負擔二次給付「手術
醫療保險金」責任，有違誠信原則，人工血管植入與移除
手術應視為一個整體之人工血管放置手術，以為 衡平 。
3.依上所述，人工血管植入及移除手術應視為一個整體裝置
手術，無分別請領手術醫療保險金之必要。原告前於102
年5月14、15日因接受人工血管（導管）植入手術，已受
領被告給付癌症特定手術醫療保險金，此為兩造所不爭，
並有前揭理賠通知暨約定書在卷足佐，堪以認定。是本件
原告再就人工血管移除手術重複請求被告給付手術醫療保
險金，洵非有據。至於原告雖主張大都會人壽保險股份有
限公司、國寶人壽保險股份有限公司、遠雄人壽保險股份
有限公司及保誠人壽保險股份有限公司，均以手術辦理理
賠，並提出相關收據為憑，然此為保險人依個別保險契約
之處理，無礙本院就系爭保險附約之解釋所為之認定。
㈢原告於102年8月12日所簽具之理賠通知暨約定書，其效力為
何？
1.按保險法第54條之1規定「保險契約中有左列情事之一，
依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除
或減輕保險人依本法應負之義務者。二、使要保人、受益
人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。三、加
重要保人或被保險人之義務者。四、其他於要保人、受益
人或被保險人有重大不利益者」其立法意旨略以：為貫徹
保護被保險人意旨，特擷取大陸法系保險契約合法性與誠
信要求之「內容控制」原則等精神，於追求社會公平正義
及實質契約自由之理念，為免因定型化約款之某一約款之
規定，使得契約當事人據以有權利改變或逃避其應履行之
義務。因此，若保險條款之內容和一般法律之規定有所偏
離，且依誠實信用原則對被保險人將產生不合理之不利時
，其條款無效。
2.惟按定型化契約應受衡平原則限制，係指締約之一方之契
約條款已預先擬定，他方僅能依該條款訂立契約，否則，
即受不締約之不利益，始應適用衡平原則之法理，以排除
不公平之「單方利益條款」，避免居於經濟弱勢之一方無
締約之可能，而忍受不締約之不利益，是縱他方接受該條
款而締約，亦應認違反衡平原則而無效，俾符平等互惠原
則。而依前揭說明，就系爭保險附約，保險人就「切除癌
細胞手術」與「化學治療」之風險評估顯著不同（化學治
療之風險較低，所給付之保險金也遠低於手術治療），此
等以「人工血管放置手術」作為化學治療之前置手術，顯
未經保險人評估在內，是保險人向要保人所收取之保險費
，亦未考量此項風險，審酌此保險契約之本質及機能，要
保人所繳之保險費合理應受之保障範圍，倘將人工血管植
入手術與移除手術視為二次治療癌症手術，而令保險人給
付二次「手術醫療保險金」，顯有違保險契約之對價平衡
原則，不符公平與誠信。
3.原告於102年8月12日所簽具之理賠通知暨約定書，其內容
上方係記載「...本公司謹就您於102年5月14日至102年5
月15日因罹患癌症且必須進行『化學治療』，而於醫院接
受人工血管/導管植入乙事...本公司原無給付該契、附約
各項醫療保險金之責任，然為回饋您對於本公司長期之支
持，特提供圓融處理方案如下...俾本公司憑辦前開與嗣
後類似保險事故之醫療保險金給付。...圓融處理方案：
經醫院或醫師診斷確定罹患癌症，為進行『化學治療』之
需要，必須置入【人工血管/導管】者，其\"植入\"與\"移除
\"，合併以一次癌症外科手術認定，給付手術相關保險金
。...」等旨，下方則由原告簽具「...本人同意貴公司就
上述保險契約給付醫療保險金新台幣肆萬貳仟元整，嗣後
倘再有類似事故發生，本人亦配合依貴公司之圓融處理方
案辦理。立書人：黃美玲...102年8月12日」等詞，依上
開說明，縱認此理賠通知暨約定書為被告單方預先擬定之
定型化契約，然上述將人工血管/導管之植入與移除，合
併以一次癌症外科手術認定，給付手術相關保險金之約款
，並非屬顯失公平而無效。
4.兩造就上述約定，其中關於本次事故處理部分，應屬成立
和解契約，而和解原由兩造互相讓步而成立，和解之後任
何一方所受之不利益均屬其讓步之結果，不能據為撤銷之
理由。和解契約合法成立，兩造當事人即均應受該契約之
拘束，縱使一造因而受不利益之結果，亦不得事後翻異，
更就和解前之法律關係再行主張。
六、綜上所述，不論依系爭保險附約之約定，或兩造成立之和解
契約，原告於102年5月14、15日植入人工血管與本件104年1
月2日移除手術，應視為一個整體人工血管放置手術，被告
僅應負擔一次「癌症特定手術醫療保險金」，被告前已就此
人工血管放置術給付原告癌症特定手術醫療保險金，原告自
不得再為重覆請求。從而，原告依系爭保險附約之法律關係
，請求被告給付40,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清
償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法均與判決結果
不生影響，不再一一論述，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額
，依後附計算書確定如主文所示金額。
中華民國105年5月11日
臺北簡易庭
法官郭麗萍
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本
庭（臺北市○○區○○○路○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按
他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳
納上訴審裁判費。
中華民國105年5月11日
書記官陳紀元
計算書
項目金額（新臺幣）備註
第一審裁判費1,000元
合計1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。