裁判字號：臺灣高雄地方法院96年保險字第30號民事判決
裁判日期：民國97年07月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決96年度保險字第30號原告乙○○訴訟代理人 王銘鈺 律師
林伯祥 律師被告 新光 人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丙○○上列當事人間給付保險金事件，本院於民國97年7月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣肆萬陸仟貳佰元，及自民國九十五年九月十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之一，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行；如被告以新臺幣肆萬陸仟貳佰元為原告供擔保，得免為假執行。
原告其餘假行之聲請駁回。
事實及理由
甲、程序方面：
一、依民事訴訟法第24條第1項前段規定，當事人得以合意定第一審管轄法院。本件原告為保險契約要保人兼被保險人，其與被告締訂人壽保險附加住院費用保險附約，於該保險契約第32條約定，因本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院（見本院卷第27頁背面），本件原告即要保人之住所地係在高雄市，為兩造所不爭執，爰依前開當事人合意約定，本院對本件訴訟自有管轄權。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，此為民事訴訟法第
255條第1項第3款所明定。原告起訴請求被告給付新臺幣（下同）528,000元，及自民國94年9月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息；嗣於起訴狀繕本送達後，就起息日變更為自94年9月14日起算（見本院卷第93頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，於法核無不合，應予准許。
乙、實體方面：
一、原告主張：伊自74年間起至87年9月間止陸續與被告締訂如附表所示之終身人壽保險契約暨住院費用險附約，均按期繳納保險費。嗣伊於94年1月11日於日本國沖繩住家中，因下樓不慎摔倒，造成左膝半月板受傷，隨即送至日本國沖繩縣那霸市之醫療法人祥杏會泉崎病院（後改名為祥杏會醫療法人重街醫療中心，下稱祥杏會醫院）急診，醫生斷定伊不宜開刀，應將受傷部位以引流出血方法治療，並要求伊自該日起住院治療至94年3月31日辦理出院止，共計住院80日。被告就本次意外傷害，依約應於住院期間每日給付如附表所示之住院費用合計6,600元，伊住院80日，共計應給付伊528,
000元。詎被告竟質疑伊住院日數過長且非必要，拒絕給付保險金，伊屢次請求，被告僅願給付10日之住院保險金66,000元。然伊確因左膝半月板傷害經醫師診斷認臨床上符合住院之條件而允之正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，而非無故長期住院，伊住院已符合兩造所成立保險附約之約定，被告自應依保險附約之約定給付住院保險金，被告實無自行認定住院日數之權。又伊於94年8月29日已向被告請求給付保險金，依保險法第34條規定，被告應於收受通知後15日內給付，然被告迄今仍未給付，伊自得請求被告給付自94年9月14日起至清償日止按年息10%計算之利息。為此，爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟，並聲明求為判決：⑴被告應給付原告528,000元，及自94年9月14日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。⑵原告願以現金或等值之金融構無記名可轉讓定期存單為擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：依系爭住院醫療日額保險附約條款第3條第5款約定，該醫療保險所稱之住院限於「經醫院診斷必須住院治療」者，依約定原告須有治療之事實，若只有療養之事實，依系爭條款第13條第2項第1款及第3款之約定，非以治療為目的及療養、靜養者不予理賠。依原告所提之護理紀錄觀之，原告所稱80日住院期間，其中有54日係每日進行20分鐘「下肢筋力增強」之紀錄，且依病歷顯示，原告之糖尿病並沒有無法控制致病情傷口壞死之情形，應無住院之必要。再者，一般糖尿病患者在家可以3餐按時用藥方式處理，即便以門診注射類固醇方式加上復健20分鐘亦無每日住院之必要，且依原告之「尿糖檢查」，大都在正常範圍，並無嚴重併發症或膿瘍、敗血症等情形，原告實無需住院加以治療。再者，依健保局醫療小組之意見，人工膝關節置換手術平均住院僅9至10天。舉重以明輕，原告之左膝半月板損傷，實無必要住院治療達80日之久。況依「財團法人保險事業發展中心」中華民國96年1月10日保調字第0960000089號函文已明確說明，原告於住院所行物理治療，當可於門診處置，如照一般健保及醫院常態，膝半月板受傷手術平均住院日數1至
2日，美洲大陸地區甚至當日出院，益徵原告無住院80日之必要。縱鈞院認原告有住院之必要，惟原告係於94年3月31日辦理出院，當日不應計入住院日數，且附表一編號②之意外傷害醫療保險附約有3萬元限額約定，原告以日額計算每天600元，亦只能請求50天。再依新光綜合保障附約條款第
9條第5、6項約定，被告得請求原告提供意外事故證明及護理紀錄，然原告拒不提供，則其關於利息之請求，應屬不當，且住院保險金部分係由原告拒絕受領，故遲延利息應自起訴狀繕本送達翌日起算等語置辯，並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利益判決，願供擔保請准宣告，免為假執行。
三、原告主張兩造締訂如附表所示之保險契約及附約，被告依約應於原告每日住院期間給付如附表所示之住院醫療保險金合計6,600元，嗣原告於94年1月11日在日本國沖繩縣住處，因下樓不慎摔倒，造成左膝半月板受傷，隨即送至沖繩縣那霸市之祥杏會醫院急診，並於當日起住院至94年3月31日辦理出院止之事實，有保險契約書、診斷證明書附卷可憑（見本院卷第94頁），復為被告所不爭執，原告此部分主張堪信為真實。至原告主張其確有住院診療80日之必要等語，為被告否認，並以前揭情詞置辯，是本件應審究者為：原告於94年1月11日至94年3月31日是否有在日本國祥杏會醫院住院?若有，有無住院之必要?原告得否依兩造間所簽訂之保險契約請求被告給付52萬8千元及自94年9月14日起至清償日止按年息10%計算利息?
四、本院得心證之理由：㈠按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當
事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能免流於純粹賭博性，並避免肇致道德危險。按原告所投保之如附表所示附約中，依「新光住院醫療日額保險附約」第3條第5款約定:「住院：指被保險人於本附約有效期間內因疾病或意外傷害，經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達6小時以上者。」；保險給付特約批註條款甲型第一條住院保險金約定：「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院治療之日起至出院之日止，按本附約約定之『住院醫療日額』乘以其實際住院日數，給付『住院保險金』，且任何一次事故之住院治療給付日數，最高以要保書所載之最高給付日數為限」；另「新光住院費用保險附約第
6條約定：「被保險人在本附約有效期間內因疾病或意外傷害，經登記合格之醫師或醫院確定必須住院治療時，本公司依本附約給付各項保險金」。是依兩造前揭保險約定內容觀之，原告必須因疾病或意外傷害，並經醫師診斷為疾病或意外傷害必須住院治療者，始得向被告請領如附表所示附約之醫療住院保險金，且此疾病或意外傷害須確有住院之必要。㈡經查，原告於94年1月11日在日本國沖繩縣住處，因下樓不
慎摔倒，致其左膝半月板受傷，於當日住院至94年3月31日，共計住院80日等情，業據其提出94年3月31日醫療法人祥杏會醫院出具之診斷證明書及護理紀錄為證（見本院卷第37~40頁），並有本院囑託外交部向上開醫院函調之原告病歷及護理紀錄等相關資料附卷可憑（見本院卷第135~148頁）。而上開醫院診斷及住院證明書固記載原告因半月板損傷，於94年1月11日至94年3月31日期間住入整形外科醫院治療，住院期間利用膝關節血液排出、注射類固醇及理學療法，進行大腿四頭筋訓練、熱敷、低周波等治療，因其血糖控制不佳，故進行內科的胰島素療法等語（見本院卷第201、20
8頁譯文）。然原告住院期間僅於94年1月11日、1月17日、1月18日、1月20日、1月22日、1月27日、2月3日、
2月10日、2月13日、2月24日、3月3日、3月10日、3月12日、3月17日、3月24日及3月25日合計16日係由醫師診斷並製作病歷（見本院卷第210~215頁病歷譯文），且其中1月17日、1月18日、1月27日、2月10日、2月13日、
3月12日、3月14日、3月17日及3月25日計9日所為之診治或為治療牙出血、牙周病、感冒、胃病等疾病，與其所受半月板損傷無關；又依其護理紀錄記載，於上開住院期間僅有50日每日只進行20分鐘之熱敷、低波治療或增強下肢筋力治療，其餘30日並未進行前述之熱敷等增強下之筋力之治療（見本院卷第202~207頁護理紀錄譯文）。是依上開病歷及護理紀錄觀之，原告是否有住院80日治療其半月板損傷之必要，已非無疑。復且，原告因本件給付保險金糾紛向財團法人保險事業中心申訴，該中心亦認為：原告於住院中所進行之物理治療，當可於門診處置，如果照一般全民健康保險局及醫院常態，膝半月板受傷手術後平均住院日數1至2日，於美洲大陸甚至是當天出院，原告因膝半月板受傷住院79日，顯有過久等情，有該中心96年1月10日保調字第0960000089號函文在卷可稽（見本院卷第87頁），顯見原告無住院治療80日之必要。
㈢原告雖主張因其有糖尿病症不宜開刀，方以膝關節血液排出
、注射類固醇及理學療法等療法，有住院80日之必要，並請請求本院向祥杏會醫院函詢該醫院是否因其患有糖尿病而決定上開治療方法，以證明有住院80日之必要。然本院囑託外交部向上開醫院函詢結果，該醫院表示前述問題已於該醫院內科病歷總括中說明，有台北駐日經濟文化代表處那霸分處函文可憑（見本院卷第223頁）。惟上開醫院內科病歷總括僅記載：血糖控制不佳及左膝疼痛妨礙步行，住院整形外科，並在內科進行血糖控制，在整形外科進行關節腔內的司貝尼爾注射及復建，症狀改善等語（見本院卷第209頁譯文），尚難據此證明原告係因糖尿病症而無法以手術方式治療半月板損傷，而需以進行關節腔內藥物注射及復建之方式住院治療。況兩造協議由本院將原告病歷及護理紀錄資料送請行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總醫院）鑑定結果，其認為：「病患傷勢如需手術，則以住院治療；如不需手術，表示症狀、傷勢不嚴重，則不需要住院治療。手術治療一般住院為3至5天即可，如不需手術而需要住院，一般保守復健治療亦不需要超過一週」，此有台北榮總醫院97年6月10日北總骨字第0970011561號函在卷可稽（見本院卷第274頁）。依此及祥杏會醫院內科病歷總括記載原告「左膝疼痛妨礙步行」以觀，可見原告所受之半月板損傷並不嚴重，無需手術治療，其住院復健治療亦僅需住院7日，其餘逾此日數部分，雖係祥杏會醫院醫師之判斷而住院，但本院仍得將之評價為屬非必要性之住院。雖原告主張台北榮總醫院並未針對原告個人病症為鑑定云云，然本院於送請台北榮總醫院鑑定時，已述明原告患有糖尿病痼疾，並請該醫院針對原告痼疾與所受傷勢作鑑定，台北榮總醫院既認為半月板損傷有無開刀治療之必要係依傷勢嚴重程度而異，即可知原告所患糖尿病痼疾對其半月板損傷之診療方式並無影響，是原告此部分主張，要無足取，併此說明。
㈣按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，保險法第34條定有明文。本件原告主張其已於94年8月29日提出診斷證明書向被告請求給付保險金乙情，固為被告所不爭執，然辯稱：依新光綜合保障附約條款第9條第5、6項約定，原告未提供意外事故證明及護理紀錄，且原告曾拒絕受領保險金，故遲延利息應自起訴狀繕本送達翌日起算等語。然查，上開附約條款第9條第5、6項約定：被保險人申請傷害住院醫療保險金，應檢具保險單及傷害住院醫療金申請書、意外事故證明文件、醫院出具診斷證明書正本及醫院出具醫療費用收據及住院日數證明文件之正本；本公司認為必要時，得另指定醫師診斷，並要求被保險人或要保人提出證明文件。而被告收受原告提出之診斷證明書後，曾要求原告提出護理紀錄等情，為兩造不爭執，則依前開約定，於原告提出護理紀錄之前，被告自不負遲延之責。又依原告自承祥杏會醫院係於95年8月2日交付其另一診斷證明書及護理紀錄，再由其攜帶回台交予被告（見本院卷第99頁）乙情觀之，顯見被告陳稱於95年8月29日收到原告提出之護理紀錄（見本院卷第94頁），應為真實，是依保險法34條規定，被告未於收受後15日給付保險金，即應自95年9月14日起負遲延之責。
又按債權人受領遲延者，清償人得將其給付物提存；提存後，債務人無須支付利息；民法第326條、第328條定有明文。本件被告固於96年3月2日寄發存證信函通知原告領取10日之住院醫療保險金，然其未將該保險金提存，依前開規定，縱原告受領遲延，被告既未將該保險金提存，仍不生清償之效力，自應支付遲延利息。是被告應自95年9月14日起給付原告按年息10%計算之遲延利息。
㈤綜上所述，原告因所受之半月板損傷有住院治療7日之必要
，且原告已應被告要求於95年8月29日提出護理紀錄向被告請求保險金，是原告基於保險附約保險金給付請求權之法律關係，請求被告給付7日、每日6,600元之住院醫療保險金，共計46,200元，及自95年9月14日起至清償日止，按年息
10%計算之利息，即屬正當，應予准許；逾此部分之請求，並無理由，應予駁回。
五、本件原告勝訴部分，所命給付之金額未逾50萬元以上，依民事訴訟法第389條第1項第5款之規定，爰依職權宣告假執行。又被告就原告勝訴部分，陳明願供擔保，請准宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。至原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所依附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，茲毋庸逐一論列，併此敘明。
七、據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條第2項，判決如主文中華民國97年7月23日
民事第三庭法官廖純卿正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國97年7月23日
書記官洪嘉慧