裁判字號：臺灣高等法院106年醫上易字第8號民事判決
裁判日期：民國107年08月14日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院民事判決106年度醫上易字第8號上訴人 李顯 訴訟代理人 陳玉燕 被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院法定代理人 何弘能 被上訴人 陳敞牧 共同訴訟代理人 古清華 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國106年7月6日臺灣臺北地方法院105年度醫字第29號第一審判決提起上訴，本院於107年7月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴人於民國106年7月28日具狀對原判決提起上訴，該民事聲明上訴狀蓋有與起訴狀相同之上訴人印文（本院卷一第21頁、原審105年度北司醫調字第25號卷第4頁反面）。足認上訴人已依法對原判決提起上訴。又上訴人委任陳玉燕於本件上訴程序為其訴訟代理人，有委任書在卷可稽（本院卷一第65頁），經核該委任書之上訴人印文亦與起訴狀所示之印文相同，自堪信為真實。故被上訴人抗辯上訴人並無對原判決提起上訴之意思，且未委任陳玉燕於本件上訴程序為其訴訟代理人云云，應不可採。
二、上訴人主張：被上訴人陳敞牧為被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱 臺大 醫院）神經外科主治醫師。因上訴人於103年4月19日下午跌倒，腦部積血，送至訴外人臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫），由北醫進行手術將其顱骨移除，數月後欲植回顱骨時，北醫認為自體顱骨有感染、萎縮之缺點，建議以鈦合金取代，然其家屬擔心非自體顱骨會產生排斥而不願接受，故其子即訴外人 李傑中 於同年7月9日前往陳敞牧之門診，陳敞牧表示可用其自體顱骨植回，若自體顱骨有萎縮之情事，將再以金屬片修補。其遂於同年7月16日轉診至臺大醫院，並於同年7月17日由陳敞牧進行自體顱骨植回修補手術（下稱系爭手術）。惟其於術後一直昏迷，迄至同年7月28日轉至臺北市立 萬芳 醫院（下稱萬芳醫院），始發現其罹患水腦症，經萬芳醫院於同年8月14日進行腦室腹腔引流手術後才清醒。本件陳敞牧未親自實施系爭手術。且系爭手術前，陳敞牧未對其做任何檢查，僅依北醫及萬芳醫院之電腦斷層、X光片等作為術前判斷資料。又陳敞牧於系爭手術過程中未發現其已罹患水腦症，並進行治療，致其術後昏迷近1個月。另陳敞牧未依兩造合意以金屬片填補自體顱骨植回之空隙，致其頭部留有一凹洞（長9公分、寬5公分、深3公分，下稱系爭凹洞），又系爭凹洞除影響其外觀外，並致其產生諸多後遺症及日常照護之困難。此外，被上訴人於系爭手術前並未告知其該手術可能產生縫隙及外觀凹陷，已違反告知說明義務。因陳敞牧之醫療過失行為，致其身體、健康等權利受損，依民法第184條第1項前段、第188條、第195條規定，請求陳敞牧及其雇主臺大醫院對其負連帶賠償責任。又上訴人與臺大醫院間有成立醫療契約，臺大醫院就陳敞牧之醫療過失行為應依民法第227條、第227條之1規定對其負債務不履行損害賠償責任。爰請求被上訴人連帶給付其已支出之醫療費用、超收看護便當費及自費醫材費共78萬881元、精神慰撫金70萬2,000元，合計148萬2,881元。（原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，提起上訴。至上訴人於原審請求超逾上開部分，未據上訴人表示不服，非本院審理範圍）並為上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人148萬2,881元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
三、被上訴人則以：上訴人於103年4月間為治療顱內出血，於北醫進行右顱骨移除手術以進行顱內減壓，經復健後，於同年7月4日北醫建議用鈦合金為其進行顱骨修補手術，以減少感染機率，且骨頭密合度較佳，然其家屬拒絕北醫建議後求診於陳敞牧，故其於系爭手術前即已明知以自體顱骨進行植回，術後會有顱骨凹陷等後遺症。又陳敞牧已向其家屬說明自體顱骨植回修補手術之方法及目的，且系爭手術前其配偶陳玉燕有簽署手術同意書、麻醉同意書等書面，顯已瞭解系爭手術之方法及其他重要資訊。再者，其於系爭手術後之意識與術前之狀態相同，且其於103年7月28日出院時意識清醒，並無水腦症之症狀。此外，陳敞牧並未於系爭手術前同意要使用金屬片填補自體顱骨植回之接縫處。系爭凹洞非因陳敞牧施行系爭手術有過失所致，其亦不會因系爭凹洞而導致任何功能上變化。況顱骨缺損而選擇以自體骨移植修補之病人於術後本即常見顱骨有凹陷或小縫隙，且實施自體顱骨植回手術不會再合併使用金屬片進行修補等語，資為抗辯。並為答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事實（本院卷二第87至88頁）：㈠上訴人於103年7月16日至臺大醫院住院，同年7月17日下午4
時12分至5時49分進行系爭手術，上訴人於同年7月28日上午出院。
㈡系爭手術前，陳敞牧係參考上訴人於北醫及萬芳醫院之電腦
斷層影像與X光檢查影像等作為術前診斷資料，並未再安排上訴人於臺大醫院進行頭部電腦斷層檢查。
五、上訴人主張其於103年4月19日下午跌倒，腦部積血，送至北醫進行手術將其顱骨移除，之後北醫建議以鈦合金為其進行顱骨成型術，其家屬擔心非自體顱骨會產生排斥而不願接受。其於同年7月16日轉至臺大醫院住院，並於翌日進行系爭手術等情，為被上訴人所不爭執，自堪信為真實。上訴人復主張系爭手術非由陳敞牧施行，而係由訴外人即住院醫師 林保諄 完成等語，被上訴人則抗辯系爭手術確由陳敞牧親自施行等語。經查，依系爭手術之手術記錄所示，手術醫師為陳敞牧主治醫師，記錄醫師則為住院醫師 周聖哲 及林保諄（本院卷一第299頁），足認系爭手術應係由主治醫師陳敞牧施行完成。上訴人雖主張系爭手術後出面說明其病情及術後狀況予其家屬知悉之醫師並非陳敞牧，且臺大醫院護理人員曾告知陳敞牧於103年7月間出國而無法在術後到其病房查看，故系爭手術非由陳敞牧親自施行云云。然觀諸原審依職權查詢之陳敞牧入出境資訊連結作業所示，陳敞牧於103年7月間並無出境記錄（原審卷第42頁），故陳敞牧於103年7月17日系爭手術施行時人在臺灣，且得以親自施行系爭手術。至於系爭手術後向上訴人家屬說明其病情及術後狀況之醫師並未規定須由手術醫師為之。又陳敞牧到庭陳稱：系爭手術時，周聖哲為第1助手，林保諄為第2助手，系爭手術結束後，我仍有其他手術在進行，所以沒有出來跟家屬解釋，應該是周聖哲或林保諄出來跟家屬說明等語（本院卷一第554至555頁），核與上開手術記錄所載周聖哲及林保諄於系爭手術時均有在場一節相符。故上訴人主張系爭手術並非由陳敞牧親自施行云云，應不可採。
六、上訴人雖主張陳敞牧於系爭手術前未對其作任何檢查，僅依北醫及萬芳醫院之電腦斷層、X光片等作為術前判斷資料，顯有醫療過失云云。然陳敞牧於本院審理中到庭陳稱：一般顱骨植回修補手術叫做顱骨成型術，要看顱骨切除的原因是否已解決，才能決定是否能進行顱骨成型術。本件根據上訴人家屬在門診陳述是因為創傷接受顱骨切除手術，當時切除顱骨的理由是腦腫脹，顱內壓高，有考慮顱骨成型術應該是上述原因已經控制或改善，腫脹或顱內壓高可以從外觀判斷。上訴人之子（即李傑中）陳述萬芳醫院或北醫有建議進行顱骨成型術及使用鈦合金來修補，我有問他上訴人顱骨切除多久，我不太確定他說的確實時間，但至少1、2個月以上，以頭部創傷的腦腫脹、腦壓升高，一般在1、2個月後都已獲得控制，因萬芳醫院或北醫也建議做顱骨成型術，上訴人家屬也說曾在北醫或萬芳醫院做過電腦斷層，我是據此來判斷上訴人適合做顱骨成型術等語（本院卷一第550頁）。核與證人即上訴人之子李傑中於原審證稱：北醫建議用金屬頭蓋骨，但我們認為會排斥，希望用自體顱骨置回，所以尋求臺大醫院協助，陳敞牧說可以做系爭手術等語相符（原審卷第209頁反面）。足認陳敞牧為上訴人進行系爭手術前已根據李傑中提供之相關資料，再以其醫療專業知識評估系爭手術之可行性及妥適性。再者，上訴人於103年7月4日至同年7月16日北醫住院期間，北醫曾建議以鈦合金為其進行顱骨成型術，經其家屬陳玉燕拒絕，有103年7月8日北醫之護理記錄單及同年7月16日由陳玉燕及其北醫主治醫師 林恩源 共同簽名之字據在卷可稽（本院卷一第285、287頁）。顯見上訴人經北醫綜合評估其於顱骨切除手術後之身體回復程度、臨床表徵等一切情形，始判斷其於103年7月8日以後已可接受顱骨成型術。迄至上訴人於同年7月16日自北醫轉至臺大醫院住院期間均未見其有新發生任何不適於施行顱骨成型術之情事，則陳敞牧施行系爭手術前即無為其再次進行頭部電腦斷層檢查之必要。是上訴人主張陳敞牧於系爭手術前未為其做電腦斷層檢查，顯有醫療過失云云，即非可採。
七、上訴人主張陳敞牧於系爭手術過程中未發現其已罹患水腦症，並進行治療，致其術後昏迷近1個月等語，為被上訴人所否認，並執前詞置辯。經查：
㈠北醫於105年12月5日以校附醫歷字第1050006944號函覆原審
之內容略以：上訴人轉至臺大醫院治療前，因診斷資料不足，無法判定是否患有水腦症（原審卷第77頁）。且萬芳醫院於105年12月5日以萬院醫病字第1050010196號函覆原審：水腦症有意識不良、小便失禁等症狀，其形成原因有可能為外傷曾經腦出血後及老年人也有不明原因導致水腦產生的機會。僅知103年7月28日上訴人入院時，經頭部電腦斷層檢查即有水腦之影像，其水腦症生成時間則無法推測等語（原審卷第76頁）。又證人 魏立於 原審證稱：依103年7月28日上訴人之電腦斷層檢查影像結果無法推斷出其在系爭手術前已有水腦症等語（原審卷第207頁反面）。是上訴人主張其於系爭手術前已有水腦症云云，尚無可採。至萬芳醫院於103年6月27日為上訴人進行頭部電腦斷層之檢查報告雖有記載：腦室有變大及局部腦軟化的現象，無法排除是否有水腦發生等語（本院卷一第475、477頁）。然依證人魏立於原審證稱：依據103年6月27日頭部電腦斷層報告，上訴人右側有大腦腦部凹陷。兩側腦室周圍有低密度變化，有可能因為年紀或腦血管病變造成腦室膨大，最後診斷是右側顱骨切除手術術後顱骨缺損並有右側大腦腦部凹陷及局部大腦實質空洞化等語（原審卷第206頁）。故上開103年6月27日頭部電腦斷層報告並不足以認定上訴人於當時已有水腦症。再者，上訴人於103年4月19日本件事發後先在北醫住院進行顱骨切除手術，於同年6月16日從北醫轉至萬芳醫院，於同年7月4日轉回北醫，於同年7月16日轉至臺大醫院，上訴人於前開期間均未因水腦症進行治療，業經本院調取上訴人在北醫、萬芳醫院及臺大醫院之就診及住院病歷核閱確認無誤。顯見上訴人在前揭各醫院住院期間均未出現水腦症之意識不良、小便失禁等症狀，核與證人魏立於原審證稱：上訴人之水腦狀況不嚴重，不至於影響其生理狀況，且水腦症無法以目視確定。103年7月28日會為其做腦部斷層掃瞄，係因其曾有腦部疾病，為完整評估其腦部狀況，才做腦部電腦斷層檢查，以方便後續治療，並非因為發現其有何特殊情況等語相符（原審卷第206頁反面至第207、208頁）。是上訴人主張陳敞牧於系爭手術過程中，應發現其已罹患水腦症，並進行治療云云，即非可採。
㈡依上訴人至臺大醫院就診之護理記錄所示，103年7月16日下
午1時40分：「GCS：E3M6VT（昏迷指數為9T或10以上），可配合舉手，以嘴型回答名字，四肢活動力佳」（原審卷第31頁，GCS為「格拉斯哥昏迷指數」，為臨床評估病人意識的方法，評估有三個方面，三個方面的分數加總即為昏迷指數。正常人的昏迷指數為滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數越低，最低為3分。輕度昏迷：13分到15分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分，原審卷第269至270頁）；同年7月17日上午9時38分：「GCS：E4M6VT（昏迷指數為10T或11以上），可以嘴型回答名字，四肢有活動力」（原審卷第31頁）；同年7月17日下午8時38分：「手術後返回病室，
GCS：E3M5VT（昏迷指數為8T或9以上），四肢有活動力」（原審卷第31頁）；同年7月18日上午9時16分：「GCS：E4M5VT（昏迷指數為9T或10以上），四肢有活動力」（原審卷第31頁反面）；同年7月18日下午7時12分：「GCS：E4M5-6VT（昏迷指數為9T-10T或10-11以上），雙手可配合抬高」（原審卷第31頁反面）；同年7月19日上午9時45分：「GCS：E4M5-6VT（昏迷指數為9T-10T或10-11以上），雙手可配合抬高，以嘴型回答名字，四肢有活動力」（原審卷第31頁反面）；同年7月19日下午6時59分：「GCS：E4M5-6VT（昏迷指數為9T-10T或10-11以上），雙手可配合抬高，嘴型會回答問題」（原審卷第31頁反面）；同年7月20日上午9時21分：「
GCS：E4M6VT（昏迷指數為10T或11以上），雙手可配合比1，點頭搖頭回答，四肢有活動力」（原審卷第31頁反面）；同年7月28日9時40：「GCS：E4M5-poor6VT（昏迷指數為9T-10T或10-11以上），與病人問候說早安，可回應，並詢問有沒有不舒服，可說"不會"」（原審卷第33頁）。可知上訴人於系爭手術前後之昏迷指數並無明顯差異，四肢活動力亦未降低，且其於系爭手術後至同年7月28日自臺大醫院辦理出院前均未有陷於重度昏迷而不省人事之情形。又萬芳醫院於105年12月5日以萬院醫病字第1050010196號函覆原審之內容略以：依據病歷記載，上訴人於103年7月28日入院時，身體狀況為臥床或使用輪椅，頭部無顱骨缺損，其意識狀態為有反應，但因有氣切故無法正常發聲，意識清醒，但交談能力不佳等語（原審卷第76頁）。且參酌證人魏立於原審證稱：上訴人於103年6月16日至同年7月4日在萬芳醫院住院期間，昏迷指述為E4M6VT，有氣切無法講話，意識清楚，同年7月28日由臺大醫院轉入萬芳醫院時，昏迷指數為E4M5-6VT，上訴人意識清醒，只是交談能力不佳等語（原審卷第206頁及該頁反面）。足認萬芳醫院與臺大醫院為上訴人評估之昏迷指數大致相符，且上訴人於系爭手術後意識狀態清醒，並未因系爭手術而陷於重度昏迷。是上訴人主張其於系爭手術後有昏迷近1個月云云，與事實不符，應不可採。
八、上訴人另主張陳敞牧未依兩造合意以金屬片填補自體顱骨植回時所生之空隙，致使其頭部留有系爭凹洞。又系爭凹洞造成其有諸多後遺症及日常照護之困難等語。被上訴人則抗辯陳敞牧並未於系爭手術前同意要使用金屬片填補自體顱骨植回之接縫處。且系爭凹洞並非陳敞牧施行系爭手術有過失所致，其亦不會因系爭凹洞導致任何功能上變化等語。經查：㈠證人即上訴人之子李傑中於原審證稱：陳敞牧說可以做自體
顱骨置回手術，他沒有跟我說要用自體顱骨植回再配合金屬片彌補缺損等語（原審卷第209頁反面、第210頁）。足認陳敞牧施行系爭手術僅係將上訴人自體顱骨植回而未包含以金屬片彌補缺損。至上訴人雖主張陳敞牧於系爭手術前曾告知陳玉燕要用金屬搭橋彌補缺損等語（原審卷第210頁）。然依證人魏立於原審證稱：通常不是蓋回自體顱骨，就是全部用人工的，不會用自己的顱骨再加上其他物質補滿等語（原審卷第208頁反面）。且參北醫於106年4月26日以校附醫歷字第1060002290號函：理論上自體顱骨植回所產生的縫隙，可以金屬片或其他物質予以補足，然需進行多次手術，且併發症更高等語（原審卷第201頁）。顯見上訴人自體顱骨植回後再以金屬片補足縫隙之方式，有發生併發症死亡之風險，亦非通常採用之手術方式。況上訴人之北醫主治醫生林恩源曾建議以鈦合金為其進行顱骨成型術，經其家屬陳玉燕拒絕，有陳玉燕及林恩源共同簽名之字據附卷可佐（本院卷一第285頁）。衡情陳玉燕既擔心非自體顱骨會產生排斥而不願接受北醫之上述建議，則陳玉燕即無可能接受金屬搭橋彌補上訴人自體顱骨植回時所生缺損之手術內容，而與陳敞牧就此部分達成合意。至上訴人雖主張臺大醫院有向其收取金屬片之材料費6,787元云云，並提出臺大醫院之費用證明單為佐（本院卷一第135頁）。然上開費用證明單僅記載自付金額6,787元之費用項目為材料費，而未載明該部分為金屬片之材料費。且被上訴人抗辯該材料費為矽利康呼吸管、超高速氣鑽鑽頭等醫材費用，與上訴人所述之金屬片無關等語，並提出住院自費醫令清單及材料費住院醫令明細列表等件為證（本院卷一第213頁）。故上開費用證明單尚無法證明陳敞牧與上訴人合意要以金屬片填補其自體顱骨植回時所生之缺損。是被上訴人抗辯陳敞牧並未於系爭手術前承諾使用金屬片填補上訴人自體顱骨植回之接縫處等語，應屬可採。㈡再依萬芳醫院於105年12月5日以萬院醫病字第1050010196號
函：依據病歷記載，上訴人於103年7月28日入院時，身體狀況為臥床或使用輪椅，頭部無顱骨缺損（於103年7月頭部電腦斷層檢查顯示為已補完頭蓋）等語（原審卷第76頁），核與陳敞牧所述一般剛補好，不會有凹陷，隨著時間久才會凹陷，系爭手術時沒有凹陷，所以不需要使用人工水泥等情相符（本院卷一第552頁）。顯見系爭凹洞之產生與系爭手術無關。至北醫於106年6月6日以校附醫社字第1060003200號回覆原審之內容雖記載：若顱骨未完全覆蓋而留有缺損，可能之後遺症如下：⒈缺陷處感染之風險。⒉引發癲癇之風險。⒊影響外觀之可能（原審卷第238頁）。然萬芳醫院之上開函文已記載上訴人頭部無顱骨缺損，依電腦斷層檢查顯示已補完頭蓋等情（原審卷第76頁），上訴人復未舉證證明陳敞牧施行系爭手術有何違反醫療上必要之注意義務，且系爭手術並無違反醫療常規之情事，系爭凹洞之形成亦與系爭手術無關，已如前述。是上訴人主張其頭部有系爭凹洞及該凹洞造成後遺症係因陳敞牧之醫療行為有過失所致，應不可採。
九、上訴人主張被上訴人於系爭手術前並未告知其該手術可能產生縫隙及外觀凹陷，已違反告知說明義務等語。惟依上訴人於原審陳稱：本來希望用自體顱骨蓋回去，但北醫說擔心自體顱骨會感染、縮小，建議用鈦合金的等語（原審卷第36頁），另於本院審理中陳稱：第1次是陳玉燕去特別門診跟陳敞牧討論如果顱骨萎縮怎麼辦等語（本院卷第236頁）。顯見上訴人早已知悉以自體顱骨進行顱骨成型術，於術後有可能發生頭部凹陷或自體顱骨植回處有縫隙之情形，而無須被上訴人於系爭手術前再行告知系爭手術可能發生此類後遺症。是上訴人主張被上訴人未告知系爭手術之上述後遺症，已違反告知說明義務云云，應不可採。
十、本件陳敞牧親自為上訴人實施系爭手術，又陳敞牧根據上訴人家屬提供之相關病歷資料，依其本身醫學專業評估後為上訴人進行系爭手術，其所為之醫療行為並無未善盡醫療上必要注意義務之過失。又系爭手術並未違反醫療常規，且系爭凹洞之形成與系爭手術無關，業如前述。上訴人主張系爭手術並非由陳敞牧親自施行，且系爭手術有違反醫療常規，及陳敞牧未依兩造合意以金屬片填補自體顱骨植回時所生之缺損，造成其頭部有系爭凹洞及衍生後遺症等語，應無可採。是上訴人主張陳敞牧對其應負侵權行為損害賠償責任，臺大醫院應依民法第188條第1項規定負連帶損害賠償責任，洵非正當，不應准許。又上訴人與臺大醫院間雖有醫療契約關係存在。然臺大醫院之履行輔助人即陳敞牧為上訴人施行系爭手術之過程中，尚未見陳敞牧有違反醫療常規之行為，已如前述。上訴人既尚未舉證證明被上訴人提供之醫療行為有債務不履行之情形，及該醫療行為導致其受有損害等節，是上訴人依債務不履行之法律關係，請求臺大醫院對其負損害賠償責任，亦無理由。
十一、從而，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條、第195條、第227條、第227條之1等規定，請求被上訴人連帶給付其148萬2,881元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決及駁回其假執行之聲請，核無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
十二、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與已提出之證據，經核與本件判決結果不生任何影響，爰不再逐一論駁，附此敘明。
十三、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國107年8月14日
醫事法庭
審判長法官徐福晋
法官陳秀貞法官林哲賢正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國107年8月14日
書記官陳盈真