臺灣高等法院高雄分院99年度保險上易字第1號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院高雄分院99年保險上易字第1號民事判決

裁判日期：民國99年04月28日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院高雄分院民事判決99年度保險上易字第1號上訴人乙○○訴訟代理人 葉銘進 律師被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人 李昌明 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國98年12月21日臺灣高雄地方法院98年度保險字第18號第一審判決提起上訴，本院於99年4月14日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由上訴人起訴主張：上訴人於民國89年8月29日，以訴外人即上
訴人之子 陸彥祚 為被保險人，自己為要保人及受益人，向被上訴人投保「國泰鍾愛終身壽險契約（保單號碼：0000000000）」，保險金額新臺幣（下同）200萬元、附加國泰平安保險附約，保險金額100萬元（下稱系爭保險契約）。 嗣陸彥祚 於97年2月14日下午5時30分許，在高雄市○○區○○路○○○號自宅大樓之騎樓斜坡滑倒，受有左膝關節骨折傷害，雖於同年月16日送至財團法人義大醫院（下稱義大醫院）住院治療，仍因左膝部感染而引發敗血症，於97年2月25日因心肺衰竭過世。
經上訴人向被上訴人申請理賠，卻遭被上訴人以被保險人非因意外事故死亡為由，而拒絕理賠。爰依系爭保險契約法律關係，提起本件訴訟等語。求為判決：㈠被上訴人應給付上訴人10
0萬元，及自97年3月12日起至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡願供擔保請求准予宣告假執行。（原審為上訴人敗訴之判決，經上訴人聲明不服）於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人100萬元，及自97年3月12日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
被上訴人則以：被保險人陸彥祚自91年間起，即患有慢性腎衰
竭、兩側股骨頭缺血性壞死、左膝無菌性壞死等多項慢性疾病，經多次住院及門診治療，且醫師曾建議截斷左腳下肢，惟未獲同意，而以抗生素控制，並接受洗腎及左腳治療；是陸彥祚左膝關節骨折是否係因意外事故所致，尚非無疑。又陸彥祚係因敗血症引發心肺衰竭死亡，即其死亡是否與其個人病史有關，亦有疑義等語置辯。於本院聲明如主文所示。
兩造所不爭執之事項：
㈠上訴人於89年8月29日以其為要保人及受益人，陸彥祚為被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約。
㈡陸彥祚於97年2月16日，前往義大醫院住院治療，嗣因感染引
發敗血症，於系爭保險契約有效期間內，即於97年2月25日因敗血症引發心肺衰竭而死亡。
㈢上訴人於97年2月26日向被上訴人申請理賠，經被上訴人於97年4月3日以被保險人非因意外事故死亡為由，而拒絕理賠。
若被保險人陸彥祚係因意外傷害事故致死亡，則上訴人得請求保險金額100萬元。
協商整理兩造爭點如下：
㈠陸彥祚是否因於97年2月14日受有「左膝膝部軟骨外傷性骨折
」或其他外傷之意外事故致死？㈡上訴人得否依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金額100萬
元及自97年3月12日按約定利率10%計算之遲延利息？陸彥祚是否因於97年2月14日受有「左膝膝部軟骨外傷性骨折
」或其他外傷之意外事故致死？㈠按當事人於其利己事實之主張，除事實於法院已顯著，或為其
職權上已認知者外，應負立證之責，最高法院18年上字第1685號判例要旨可資參照。次按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見（參照保險法第131條第2項、最高法院96年度台上字第28號裁判意旨）。因此，意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，自應證明被保險人係因意外事故而受傷害，並已致生約定死亡之結果；如受益人證明該事故之結果確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，始得認其已盡證明之責。
㈡經查：陸彥祚於97年2月16日，前往義大醫院住院治療，嗣因
感染引發敗血症，於系爭保險契約有效期間內，即於97年2月25日因敗血症引發心肺衰竭而死亡一節，固為兩造所不爭執（見本院卷第34頁），並有系爭保險契約要保書、上訴人及陸彥祚戶籍謄本、義大醫院診斷證明書、死亡證明書等影本在卷可稽（見原審卷第11頁至第19頁），足認被保險人已於97年2月25日因敗血症引發心肺衰竭而死亡。次查：陸彥祚於97年2月16日住院前一日，即97年2月15日就曾至義大醫院門診，但拒絕住院，遲至翌日始因左腳仍有腫痛才急診住院，惟依該2日之病歷，並無左側膝部軟骨外傷及骨折之記載一節，為上訴人所不爭執（見本院卷第32頁至第33頁），復有97年2月15日、16日義大醫院病歷暨譯文在卷可憑（見本院卷第58頁、第59頁），核與義大醫院99年4月8日函覆所示：陸彥祚於97年2月16日所攝X光片除左脛骨部分有感染造成之骨骼缺損外，並無新骨折，於97年2月15日門診未主訴有外傷，理學檢查僅見腫脹，未有大範圍傷口，於97年2月16日之急診理學檢查亦無大傷口之紀錄等語相符，有該院義醫字第09900607號函附卷可據（見本院卷第70頁至第75頁），復經本院勘驗義大醫院所提供之陸彥祚於95年7月21日上午7時35分、96年10月23日下午12時1分、97年2月16日下午7時36分分別攝影之X光片所示陸彥祚於95年7月21日已完成左膝置換手術，未見有左膝蓋軟骨，及97年2月16日未有骨折情形，有勘驗筆錄及義大醫院98年12月2日義醫字第09802099號函附醫學影像光碟暨列印資料在卷可佐（見本院卷第21頁至第27頁、原審卷第99頁至第100頁），足認陸彥祚於死亡前至義大醫院最後一次就診，並非因跌倒致左膝骨折，或有經理學檢查出之外傷而請求診治及住院。如此自無從認定陸彥祚於97年2月25日因敗血症引發心肺衰竭而死亡，該敗血症係因陸彥祚左膝骨折或外傷感染所引起。
㈢至上訴人主張：陸彥祚確於97年2月14日在自家大樓騎樓斜坡
摔倒，而受有『左側膝部軟骨外傷性骨折』，於同年月16日就醫住院治療，嗣因傷口感染引發敗血症，於同年月25日引發心肺衰竭而死亡，自屬因意外事故造成外傷性骨折死亡，且陸彥祚既有住院時跌倒未告知醫護人員之記錄，即不得以其於97年
2月15日未主訴跌倒撞傷而否認其曾跌倒受傷，又97年2月16日下午7時36分攝影之X光片所示左脛骨缺損很大，應非感染所致，請求送其他醫院鑑定其左脛骨缺損之原因等語，並引用義大醫院97年2月25日診斷證明書、死亡證明書。惟查：⒈陸彥祚於97年2月15日、16日經義大醫院診斷之病歷，並無左
側膝部軟骨外傷及骨折之記載，且97年2月16日下午7時36分攝影之X光片並無上訴人所稱『左側膝部軟骨外傷性骨折』情事一節，業經前述，核與義大醫院98年12月2日義醫字第09802099號函示：病患陸彥祚因『左側股骨頭缺血性壞死』，（於95年7月4日因）接受『左膝人工膝關節置換手術』治療後，左膝關節面幾乎已無軟骨，嗣病患因感染問題接受『人工關節移除術併感染清創手術』，並無左膝膝部軟骨外傷性骨折情事等語相符，有該函附卷可稽（見原審卷第99頁），自應認陸彥祚縱曾於97年2月14日在自家大樓騎樓斜坡摔倒，亦未受有『左側膝部軟骨外傷性骨折』。亦即尚無從以陸彥祚有住院時跌倒未告知醫護人員之記錄，而認定陸彥祚曾於97年2月14日跌倒致受有左側膝部軟骨外傷性骨折。
⒉陸彥祚於最後一次就診即97年2月15日前，亦曾於96年12月13
日因洗腎透析導管感染住院，迄97年1月10日出院，嗣於97年
2月16日再度住院時，經醫師於過去病史中記載有骨髓炎，遂會診感染科醫師，經感染科醫師於97年2月19日掃描骨頭後確認有骨髓炎一節，有出院病歷摘要，及會診單可證（見本院卷第51頁、第59頁、義大醫院第5冊病歷97年2月19日感染科醫師會診單）。而所謂骨髓炎就是骨頭受到病菌感染引起發炎反應，又造成骨髓炎之細菌以化膿性細菌居多，病菌入侵骨頭後會形成炎性反應，進一步造成膿瘍而破壞骨頭。病菌通常是經由血液循環入侵骨頭，也可經由體內軟組織感染直接擴散，或經由穿刺傷入侵骨頭，像是開放性骨折，皮膚裂開使得骨頭與外界直接相通。易言之，骨髓炎造成骨頭發炎即會導致骨頭缺損，而非由血液循環或體內軟組織感染入侵擴散感染者，則需有如開放性骨折之經由穿刺傷入侵骨頭，才可能造成骨髓炎。因此，陸彥祚於最後一次就診前2個月既曾因血液感染症狀住院治療，復有骨髓炎之病史，嗣於97年2月19日經掃描後確認有骨髓炎，及自97年2月15日起迄16日止未曾有穿刺傷入侵骨頭之外傷或開放性骨折等理學檢查病歷紀錄，足認陸彥祚於97年2月16日下午7時36分攝影之X光片所示左脛骨缺損，應係因左脛骨感染之骨髓炎所致骨頭遭受破壞之結果，並非骨折，義大醫院99年4月8日義醫字第09900607號函亦已說明綦詳（見本院卷第70頁）。是以上訴人主張該左脛骨缺損應非感染所致，請求送其他醫院鑑定其左脛骨缺損之原因等語，既僅以該缺損部分很大，而未提出其他陸彥祚自97年2月15日起迄16日止曾有穿刺傷入侵骨頭之外傷或開放性骨折之證明，自無必要，附此敘明。
⒊義大醫院診斷證明書雖載陸彥祚因『左膝膝部軟骨外傷性骨折
』，手術後膝部感染併發敗血症，並於97年2月17日併發自發性腦出血，入住加護病房，於97年2月21日腦部情況穩定轉出加護病房，於97年2月25日因敗血症併心肺衰竭死亡」、「診斷：⑴左膝膝部軟骨外傷性骨折。⑵左側膝部感染。⑶敗血症。⑷自發性腦出血。⑸末期腎衰竭」，及義大醫院98年9月22日義醫字第09801630號函示：「病患陸彥祚於94年8月22日至本院初診時，已有兩側股骨頭缺血性壞死、慢性腎衰竭之病史，並長期接受透析治療。病患自94年8月22日初診日起至97年
2月25日死亡之日止，持續於本院接受透析治療，並曾於94年11月8日因『左側股骨頭缺血性壞死』住院接受『人工關節置換術』，於95年7月4日因『左膝無菌壞死』接受『人工關節置換併感染清創手術』。原診斷證明書所示之『左側膝部軟骨外傷性骨折』，係因病患罹患慢性腎衰竭及洗腎，引起膝部軟骨缺血性病變，又因不當外力加重其病情，而導致其軟骨脫落併骨折。病患為長期洗腎的慢性腎衰竭病患，身體狀況本就不佳，接受人工關節置換併感染清創手術後，因傷口癒合不良合併感染，導致心肺衰竭死亡」等語，固有義大醫院97年2月25日診斷證明書、死亡證明書、義醫字第09801630號函可憑（見原審卷第18頁、第19頁、第67頁至第68頁）。惟事後義大醫院另以98年12月2日義醫字第09802099號函示：「病患陸彥祚因『左側股骨頭缺血性壞死』接受『左膝人工膝關節置換手術』治療後，左膝關節面幾乎已無軟骨，嗣病患因感染問題接受『人工關節移除術併感染清創手術』，並無左膝膝部軟骨外傷性骨折情事等語，更於99年4月8日義醫字第09900607號函表明：病患陸彥祚於97年2月16日所攝X光片並無新骨折，於97年
2月16日之急診理學檢查亦無大傷口之紀錄等語（見原審卷第99頁、本院卷第70頁）。足認義大醫院97年2月25日診斷證明書、死亡證明書、98年9月22日義醫字第09801630號函所記載之左膝膝部軟骨外傷性骨折乃僅為陸彥祚之病史之一，而非其於97年2月25日直接引起死亡之傷害。是以上訴人僅以義大醫院97年2月25日診斷證明書、死亡證明書，主張陸彥祚於97年
2月25日死亡之原因為因意外傷害骨折、受有外傷致生感染之敗血症等語，依醫學經驗法則，並不足以證明此死亡結果乃因曾有外來、偶然而不可預見之左膝外傷所肇致，則依首揭說明，尚不得認上訴人其已盡證明之責。
上訴人得否依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金額100萬
元及自97年3月12日按約定利率10%計算之遲延利息？㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時
，負給付保險金額之責，保險法第131條第1項固有明文。惟若非由疾病引起之外來突發事故所致約定之死亡，傷害保險人自無給付保險金額之責。
㈡本件上訴人所為主張，依醫學經驗法則，乃無從認定陸彥祚左
脛骨部分有感染造成之骨骼缺損，係因97年2月14日摔傷骨折所致之外來、偶然而不可預見之左膝外傷所肇致，已如前述，足認陸彥祚死亡，並非於97年2月14日受有左膝關節骨折意外傷害，感染而引發敗血症所致，則依上開說明，上訴人自不得請求被上訴人給付意外死亡保險金。
綜上所述，上訴人主張本於系爭保險契約之法律關係，請求被
上訴人給付100萬元及自97年3月12日按約定利率10%計算之遲延利息，為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國99年4月28日
民事第四庭
審判長法官蔡文貴法官黃科瑜法官謝靜雯以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中華民國99年4月28日
書記官楊茱宜