裁判字號：臺灣高雄地方法院98年保險字第18號民事判決
裁判日期：民國98年12月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決98年度保險字第18號原告乙○○被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人 李昌明 律師複代理人 陳妙泉 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國98年12月7日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告於民國89年8月29日，以訴外人即原告之子 陸彥祚 為被
保險人，自己為要保人及受益人，向被告投保「國泰鍾愛終身壽險契約（保單號碼：0000000000）」，保險金額新台幣（下同）200萬元、附加國泰平安保險附約，保險金額100萬元（下稱系爭保險契約）。 嗣陸彥祚 於97年2月14日17時30分許，在高雄市○○區○○路○○○號自宅大樓之騎樓斜坡，因斜坡濕滑而摔倒，受有「左膝關節骨折」等傷害，雖於同年月16日送至財團法人義大醫院（下稱義大醫院）住院治療，仍因左側膝部感染而引發敗血症，於97年2月25日因心肺衰竭過世。經原告向被告申請理賠，卻遭被告以被保險人非因意外事故死亡為由，而拒絕理賠。為此，爰依系爭保險契約法律關係，提起本件訴訟。
㈡並聲明：⑴被告應給付原告100萬元，及自97年3月12日起
至清償日止，按年息百分之10計算之利息。⑵願供擔保請求准予宣告假執行。
二、被告則以：㈠被保險人陸彥祚自91年間起，即患有「慢性腎衰竭」、「兩
側股骨頭缺血性壞死」、「左膝無菌性壞死」等多項慢性疾病，經多次住院及門診治療，且醫師曾建議截斷左腳下肢，惟未獲同意，而以抗生素控制，並接受洗腎及左腳治療；是陸彥祚「左膝關節骨折」是否係因意外事故所致，尚非無疑。又陸彥祚係因敗血症引發心肺衰竭死亡，即其死亡是否與其個人病史有關，亦有疑義。
㈡並聲明：⑴原告之訴駁回。⑵如受不利之判決，願供擔保，請准免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執之事項及簡化之爭點為：㈠兩造不爭執事項：
⒈原告於89年8月29日以其為要保人及受益人，陸彥祚為被保險人，向被告投保系爭保險契約。
⒉陸彥祚於97年2月16日，前往義大醫院住院治療，嗣因傷口
感染引發敗血症，於系爭保險契約有效期間內，即於97年2月25日因敗血症引發心肺衰竭而死亡。
⒊如本件屬意外傷害事故致死亡，原告得請求保險金額100萬元。
㈡兩造爭執事項：
⒈陸彥祚於97年2月間，是否因意外事故，而受有「左膝膝部
軟骨外傷性骨折」之傷害？⒉本件是否符合意外傷害事故致死亡之要件？
四、前揭不爭執事項，業據原告提出系爭保險契約要保書1份、原告及陸彥祚戶籍謄本1份（本院審卷第11至16頁）、義大醫院診斷證明書1紙、死亡證明書1紙（本院審卷第18、19頁）、理賠申請書及拒絕理由通知各1紙（本院審卷第21、22頁）等為證，固堪認為真實。茲析述本院得心證之理由如下：
㈠按「保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之
外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定」（最高法院94年度台上字第1816號判決要旨參照）；「意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍」（最高法院95年度台上字第327號判決要旨參照）。
㈡查，「陸彥祚因『左膝膝部軟骨外傷性骨折』，手術後膝部
感染併發敗血症，並於97年2月17日併發自發性腦出血，入住加護病房，於97年2月21日腦部情況穩定轉出加護病房，於97年2月25日因敗血症併心肺衰竭死亡」、「診斷：⑴左膝膝部軟骨外傷性骨折。⑵左側膝部感染。⑶敗血症。⑷自發性腦出血。⑸末期腎衰竭」，有前開義大醫院診斷證明書
1紙可按。又查，「病患陸彥祚於94年8月22日至本院初診時，已有兩側股骨頭缺血性壞死、慢性腎衰竭之病史，並長期接受透析治療。病患自94年8月22日初診日起至97年2月25日死亡之日止，持續於本院接受透析治療，並曾於94年11月8日因『左側股骨頭缺血性壞死』住院接受『人工關節置換術』，於95年7月4日因『左膝無菌壞死』接受『人工關節置換併感染清創手術』。本院診斷證明書所示之『左側膝部軟骨外傷性骨折』，係因病患罹患慢性腎衰竭及洗腎，引起膝部軟骨缺血性病變，又因不當外力加重其病情，而導致其軟骨脫落併骨折。病患為長期洗腎的慢性腎衰竭病患，身體狀況本就不佳，接受人工關節置換併感染清創手術後，因傷口癒合不良合併感染，導致心肺衰竭死亡」，有義大醫院
98年9月22日義醫字第09801630號函（見本院審卷第67、68頁）在卷可按。據此，堪認陸彥祚因罹患慢性腎衰竭及長期洗腎，引起膝部軟骨缺血性病變，加以不當外力加重病情，而導致左膝膝部軟骨脫落併骨折；足見陸彥祚係因受不當外力，致有「左膝膝部軟骨外傷性骨折」之傷害，而非僅因自身疾病致引起前開骨折。
㈢次查，陸彥祚雖因膝部軟骨缺血性病變，及不當外力加重，
致有「左膝膝部軟骨外傷性骨折」情形，而前往義大醫院手術治療。然陸彥祚死亡之原因，係因自身患有慢性腎衰竭疾病及長期洗腎，身體狀況本即不佳，手術後因傷口癒合不良合併感染，併發敗血症，而於97年2月25日因敗血症併心肺衰竭死亡；依此，陸彥祚係於手術後，因本身慢性腎衰竭疾病、膝部感染等因素，併發敗血症，並因敗血症導致心肺衰竭而死亡，即係因身體內部因素導致死亡，而非因外來、偶然而不可預見之意外事故所致。又查，被保險人之死亡，係因遭遇外來、突發之意外事故，且該意外事故與死亡結果間有相當因果關係，保險人始負意外保險責任；而所謂相當因果關係，係以行為人之行為所造成之客觀存在事實，依經驗法則，可認通常均可能發生同樣損害之結果而言；如有此同一條件存在，通常不必皆發生此損害之結果，則該條件與結果並不相當，即無相當因果關係（最高法院90年度台上字第
772號判決意旨足參）。按諸一般情形，膝部骨折之意外傷害，通常不致發生死亡之結果，而本件係因陸彥祚原即有慢性腎衰竭等疾病，及因術後感染等因素，併發敗血症，導致心肺衰竭死亡，已見前述；是陸彥祚於97年2月25日因心肺衰竭死亡，與「左膝膝部軟骨外傷性骨折」意外事故所受傷害間無涉，即陸彥祚死亡結果與意外事故所造成之骨折間，並無相當因果關係存在。從而，原告主張陸彥祚之死亡，係因意外事故所造成云云，即屬無據。
五、綜上所述，陸彥祚雖於系爭保險契約有效期間內，因敗血症引發心肺衰竭而死亡，惟陸彥祚死亡之原因，係因身體內在原因所致，而非因外來、偶發性之意外事故造成，即與保險法第131條第2項非由疾病引起之外來突發事故所致之意外傷害規定不符。是原告主張陸彥祚係因意外傷害事故致死亡，依系爭保險契約法律關係，請求被告給付原告100萬元，及自原告保險金申請書送達15日之翌日即97年3月12日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國98年12月21日
民事第五庭法官洪榮家正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國98年12月21日
書記官胡美儀