裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第2466號判決
裁判日期：民國96年02月15日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第02466號原告中央健康保險局代表人甲○○總經理）住訴訟代理人 吳宏城 律師
林天財 律師 許姿萍 律師被告乙00000000上列當事人間因全民健康保險法事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣貳拾萬伍仟伍佰陸拾玖元及自民國95年8月4日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實
一、事實概要：原告於民國（下同）93年3月31日與被告 周成清 擔任負責醫師之代號0000000000之聖心安中醫診所簽立全民健康保險醫事服務機構合約（下稱兩造間合約），有效期間自93年2月27日起至95年2月26日止。嗣因該診所於94年3月1日註銷開業執照，兩造間合約依該合約第27條規定自註銷之日起即94年3月1日起終止。經原告結算其溢付被告93年4月份至94年2月份門診醫療費用共計新臺幣（下同）205,569元（如附表1、附表2所示），經原告所屬臺北分局以95年1月25日健保北費三字第0953007033號函請被告限期繳納，被告均置之不理，原告為向被告追扣該溢付之醫療費用，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈被告應給付原告205,569元整及自起訴狀送達之翌日起至清償日止按年利率5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：（未具狀聲明，亦未於言詞辯論期日到庭）。
三、兩造之爭點：㈠原告主張：
⒈兩造間合約依司法院釋字第533號解釋，屬於行政契約關
係，締約雙方固應同受契約內容及行政程序法之規範，且行政機關選擇行政契約作為行為方式，則後續效果亦應隨之，故其履行問題自應如同民事契約經由訴訟程序解決，除非法律有明文規定或當事人訂約有約定者，不能再由行政機關單方面以行政處分方式為之（參 吳庚 著，行政法之理論與實用，增訂七版，頁410）。故原告以全民健康保險特約保險人身分，請求保險醫事服務機構返還醫療費用，依行政訴訟法第8條第1項規定提起一般給付訴訟，自屬允當。
⒉兩造間合約第30條規定：「本合約之有效期間自93年2月
27日起至95年2月26日為止。」第12條規定：「甲（原告）乙（被告）雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」第16條規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」。按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項規定所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿3個月者，暫付9成。…三、暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。
實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。…四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」第10條第2項規定：
「實施總額預算部分之保險醫事服務機構，其核付、申復、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。但受理當月之預估點值未產出前，以最近3個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」第10條之1規定：「（第1項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1個月內完成確認。（第
2項）結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，惟保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」⒊被告為原告之特約醫事服務機構聖心安中醫診所之負責醫
師，兩造間合約之有效期間自93年2月27日起至95年2月26日為止。被告自93年5月份起，按月以中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數申請總表向原告申報醫療服務點數，經原告受理後，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條規定，於每月辦理核付或暫付。惟被告於94年3月1日終止兩造間合約，依兩造間合約第16條規定，原告應於契約終止後進行相關費用之結算，故原告依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條第2項規定，計算浮動及非浮動預估點值後調整核付之金額，並於計算每季應追扣之醫療費用後，按同辦法第10條之1第2項規定，向被告追償醫療費用合計205,56
9元（如附表1、附表2所示），並經原告以95年1月25日健保北費三字第0953007033號函通知被告自動繳回歸墊，該郵件逾期無人招領，遂將該文書分別寄存於板橋第28支局及板橋國慶郵局14支局，以為送達，被告迄今仍未繳回系爭應追扣之醫療費用。
㈡被告主張：（未具狀答辯，亦未於言詞辯論期日到庭陳述）
理由
一、原告起訴時，被告之代表人為 劉見祥 ，嗣於訴訟中變更為甲○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。本件被告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條第1項前段，由原告聲請而為一造辯論判決。
二、原告於93年3月31日與被告周成清擔任負責醫師之代號0000000000之聖心安中醫診所簽立兩造間合約，有效期間自93年
2月27日起至95年2月26日止，嗣因該診所於94年3月1日註銷開業執照，兩造間合約依該合約第27條規定自註銷之日起即94年3月1日起終止，經原告結算其溢付被告93年4月份至94年2月份門診醫療費用共計205,569元（如附表1及附表2所示），經原告所屬臺北分局以95年1月25日健保北費三字第0953007033號函請被告限期繳納，被告均置之不理等情，有兩造間合約、被告之開業執照、全民健康保險特約診所基本資料表、原告所屬臺北分局94年3月10日健保北醫字第0940009653號函、臺北縣板橋市衛生所94年3月7日北衛板字第0940000741號函、93年4月份至94年2月份原告特約醫事服務機構門診醫療服務點數申請總表、93年2月份至94年2月份被告醫療費用付款通知書、原告列印之93年4月份至94年2月份中醫門診總額預算收入計算過程明細表、原告所屬臺北分局95年1月25日健保北費三字第0953007033號函暨送達回執附本院卷足稽，堪認屬實。
三、被告於94年3月1日臺北縣永和市衛生所註銷開業執照，依兩造間合約第27條規定：「乙方因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起終止合約。…」兩造間合約自註銷之日起終止，原告依兩造間合約第16條第1項規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」對暫付之總額預算點數辦理結算。
依兩造間合約第1條第1項規定：「甲乙方雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」可知全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。兩造間合約第12條第5項規定：「乙方屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一者，甲方未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。」兩造間合約第16條第2項規定：「前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成。乙方如係涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於60日內完成結算。」全民健康保險法第49條規定：「（第1項）醫療費用協定委員會應於年度開始3個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。（第
2項）前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。（第3項）前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。（第4項）第2項所稱地區之範圍，由主管機關定之。」第50條第1項、第2項規定：「（第1項）保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。
（第2項）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」締約時（即91年
3月22日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第4條第3項規定（現行條文未修正）：「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供。」同辦法第6條第1項規定（現行條文未修正）：「保險醫事服務機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限2年者，保險人應不予支付。」同辦法第
7條規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿3個月者，暫付9成。二、核付紀錄滿3個月以上者，以最近3個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表一。三、暫付金額依每點以1元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之受委託單位得擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告，但每點暫付金額仍以不高於1元為限。四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」同辦法第10條規定：「（第1項）保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。（第2項）實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近1季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。…（第4項）保險人依第4條第3項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於通知日起7日內（不含例假日）完成，逾期補件依其補件送達日起60日內辦理核付。」同辦法第10條之1規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」同辦法第10條之2規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」同辦法第13條規定：「保險醫事服務機構因涉有虛報、浮報醫療服務點數，經保險人訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者，保險人得斟酌涉嫌虛、浮報之額度，核定暫付及核付成數與其執行期間。」準此，保險醫事服務機構如屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一，保險人未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。保險人應依全民健康保險法第49條分配後之醫療給付費用總額，依同法第50條規定經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用；保險人固應於上開規定期限內完成核定，如未能於期限內完成核定，亦僅須先依當月申請金額暫付，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。
四、經查，被告於94年3月1日終止兩造間合約，依兩造間合約第16條第2項規定，原告於契約終止後進行相關費用之結算，被告屬實施總額部門，原告前有未能於期限內完成核定，即先依被告當月申請金額暫付，嗣原告再加以審核，依全民健康保險法第49條分配後之醫療給付費用總額，依同法第50條規定經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核定被告應給付之醫療費用金額，故若暫付於被告之金額多於原告核定之金額，即屬無法律上之原因而受益，依法自應返還予原告。本件原告自得請求被告將上開溢付之款項計205,569元，繳回予原告。
五、末按行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」同法第233條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」同法第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」同法第229條第2項規定：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，…與催告有同一之效力。」從而，原告依兩造間合約第1條、締約時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條至第10條之2及公法上不當得利返還請求權，訴請被告繳還如主文所示之金額及自訴狀繕本送達之翌日（即95年8月4日）起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，即有理由，應予准許，爰判決如主文所示。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第218條、第98條第3項前段，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年2月15日
第五庭審判長法官張瓊文
法官王碧芳法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年2月15日
書記官陳幸潔