裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第2895號判決
裁判日期：民國96年02月15日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第02895號原告甲○○訴訟代理人戊○○被告勞工保險局代表人乙○○總經理）住訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年6月16日勞訴字第0950019047號訴願決定（發文日期及字號：95年6月29日勞訴字第19047號），提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告原以迦晟股份有限公司（下稱迦晟公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其因罹患腦幹出血性中風、高血壓致殘，於民國（下同）94年1月10日（被告所屬臺北縣辦事處收文日期）檢據申請職業病殘廢給付。案經被告綜合審定，以原告前申請傷病給付，經審查不符職業病給付規定，應按普通傷病給付在案，本次以同一傷病申請殘廢給付，亦按普通傷病給付，其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級，乃以94年5月10日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核定發給1,000日普通傷病殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以95年2月23日95保監審字第32號審定書駁回；原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於後開第2項部分均撤銷。
⒉應命被告再作成核付原告職災殘廢給付新臺幣（下同）88
8,000元及自94年5月11日起至清償日止按年利率5%計算利息之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張：
⒈被告否定本件係職業傷害，與事實不符：
⑴原告從無高血壓或腦中風之病史，係因工廠長時間連續
加班，致工作壓力太大，精神高度緊張，且肉體太過勞累，而於92年5月9日晚上6點餘在工廠工作中促發腦幹出血，經送醫後醫師確認為腦中風之疾病，顯然與工作有相當因果關係，依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第21條規定，應視為職業病。
⑵爭議審定稱原告92年5月9日下午6時在家病發腦中風
云云，與事實不符，被告未核對查證為何原告會在工廠中風並直接送醫，而判定非職業病，顯然違背行政程序法第9條、第36條及第43條規定。
⒉本件應認符合勞工保險殘廢給付標準表第5項第1等級：
⑴原告依財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（下稱林口
長庚醫院）94年1月6日出具之勞工保險殘廢診斷書記載，需他人操控輪椅代步、整日臥床無法自行翻身、終身無法從事任何工作、永久鼻胃管灌食、大小便情形完全無法自理、沐浴更衣完全無法自理、言語不清、四肢與軀幹功能受損、無法坐、站、走等語，有關食衣住行皆為必要之日常生活活動，全須仰賴他人扶助，符合勞工保險殘廢給付標準表第5項第1等級。
⑵勞工保險診斷書係由親自看診的醫師填寫，被告、勞工
保險監理委員會及行政院勞工委員會視而不見，堅持自己理由，曲解勞工保險殘廢給付標準表的定義，危害被保險人權益至鉅。另原處分完全捨棄勞工保險條例第28條及第56條規定不用，不符合行政程序法規定。
㈡被告主張：
⒈原告以罹患腦幹出血性中風、高血壓致殘，於94年1月檢
據申請職業病殘廢給付。據林口長庚醫院94年1月6日（依據93年8月28日病歷）出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書載略以：「傷病名稱：腦幹出血性中風、高血壓。殘廢部位：四肢無力。殘廢詳況：…㈡神經障害：⒈意識狀態遲鈍。⒉呼吸正常。⒊肌力程度左、右側上、下肢均為3。⒋須他人操控輪椅代步。⒌整日臥床無法自行翻身。⒍終身無法從事任何工作。⒎永久鼻胃管灌食。⒏大小便完全無法自理。⒐沐浴更衣完全無法自理。⒑言語不清。」。嗣經被告調閱原告病歷資料並將原告所附薪資表及全案書面資料送請特約專科醫師審查，其意見略以︰「⑴根據病歷，92年5月9日下午6點在家病發腦中風，當時血壓高至194/73評估為高血壓引起自發性腦中風。⑵根據公司描述工作環境有空調約在常溫28度；且所附薪資表無法評估加班的時數。故沒有證據顯示工作環境或加班可造成所患腦中風，故不屬職業病。」、「腦幹出血性中風遺存意識遲鈍，四肢肌力受損，行動不便，需他人操控輪椅代步，鼻胃管灌食，已無力工作，生活需人扶助，適用
2等級。」等語。據此，被告乃核定按第2等級發給1,00
0日殘廢給付。⒉按勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表
，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。本件被告於審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另檢具原告所送申請書件、殘廢診斷書及病歷影本資料送特約專科醫師審查，其意見如前述。原告不服原處分，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會特約專科醫師審查，其意見略以︰「甲○○女士有高血壓，併發腦幹出血性中風，經治療後行動不便，輪椅代步，鼻胃管進食，終身無法工作，日常生活需人扶助，符合普通傷病殘廢給付第6項第2等級。」等語，乃審定申請審議駁回。
⒊被告借助醫理見解，綜合原告病灶症狀，對於永久喪失勞
動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，審酌原告殘廢症狀尚未達「經常需醫療護理或專人周密照護」而核定原告符合勞工保險殘廢給付標準表第6項第2殘廢等級，於法並無違誤。
理由
一、原告主張：原告從無高血壓或腦中風之病史，係因長時間連續加班，致工作壓力太大，精神高度緊張，且肉體太過勞累，而於92年5月9日晚上6點餘在公司工作中促發腦幹出血，經送醫後醫師確認為腦中風之疾病，顯然與工作有相當因果關係，依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第21條規定，應視為職業病。原告依林口長庚醫院94年1月6日出具之勞工保險殘廢診斷書記載，需他人操控輪椅代步、整日臥床無法自行翻身、終身無法從事任何工作、永久鼻胃管灌食、大小便情形完全無法自理、沐浴更衣完全無法自理、言語不清、四肢與軀幹功能受損、無法坐、站、走等語，有關食衣住行皆為必要之日常生活活動，全須仰賴他人扶助，符合勞工保險殘廢給付標準表第5項第1等級。勞工保險殘廢診斷書係由親自看診的醫師填寫，被告、勞工保險監理委員會及行政院勞工委員會視而不見，堅持自己理由，曲解勞工保險殘廢給付標準表的定義，危害被保險人權益至鉅。據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第54條規定，求為判決如聲明所示云云。
二、被告則以：本件前後經被告及勞工保險監理委員會2位特約專科醫師審查均認為非職業上原因引起，被告參以醫理見解，綜合原告病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，審酌原告殘廢症狀尚未達「經常需醫療護理或專人周密照護」而核定原告符合勞工保險殘廢給付標準表第6項第2殘廢等級，於法並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
三、按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…。（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第53條規定：
「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，…。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第5障害項目「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1等級殘廢，給付標準1,200日；第6障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2等級殘廢，給付標準1,000日。且該障害系列附註一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2等級。…。」
四、原告原以迦晟公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人，其前申請傷病給付，經被告審查不符職業病給付規定，應按普通傷病給付在案，此次以其因罹患腦幹出血性中風、高血壓致殘，於94年1月10日檢據申請職業病殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有財團法人長庚紀念醫院復健分院93年1月12日出具之勞工保險傷病診斷書、被告92年10月3日第000000000000號核定通知書附本院卷，勞工保險殘廢給付申請書、林口長庚醫院94年1月6日出具之勞工保險殘廢診斷書附原處分卷足稽，為可確認之事實。
五、本件之爭執，在於原告是否為因執行職務而致傷病及其殘廢等級如何？經查：
㈠依林口長庚醫院94年1月6日出具同日審定成殘之勞工保險
殘廢診斷書固記載：「傷病名稱：腦幹出血性中風、高血壓。殘廢部位：四肢無力。殘廢詳況：…㈡神經障害：⒈意識狀態遲鈍。⒉呼吸正常。⒊肌力程度左、右側上、下肢均為
3分。⒋須他人操控輪椅代步。⒌整日臥床無法自行翻身。⒍終身無法從事任何工作。⒎永久鼻胃管灌食。⒏大小便完全無法自理。⒐沐浴更衣完全無法自理。⒑言語不清。」等語，可知維持生命必要之呼吸未據記載為障礙，但四肢肌力均為3分，行動不便，輪椅代步，鼻胃管灌食，足能證明原告因腦幹出血，中樞神經系統機能之病變，引起四肢肌力僅為3分（正常為5分）之截癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助。原告雖主張：其已達勞工保險殘廢給付標準表第5項第1等級云云，惟查勞工保險殘廢給付標準表第5項第1等級障害項目之要件，須達經常需醫療護理（如插管）或專人周密照護（如抽痰）之程度，亦即如未為前述之照護，病患隨時恐生致命之危險；但原告之狀況，依醫學上之證明，其症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量，影響程度僅屬於日常生活需人扶助之範疇，尚未達同表第5項第1等級經常需醫療護理或專人周密照護之程度。是上開主張，並不足採。
㈡依林口長庚醫院之病歷資料記載：患者92年5月9日下午8
時41分到院急診，家屬主訴92年5月9日下午6時左右於家中突然失去意識及嘔吐，先送至新泰醫院，診斷為腦幹出血，轉送本院，亦診斷為腦幹出血，在急診處血壓高至194/73，家屬否認過去病史等語；依新泰醫院病歷資料記載：患者於92年5月9日下午7時22分到院急診，在急診處血壓高至179/145，家屬代訴其於公司突暈倒、抽搐、昏迷，診斷為腦幹出血，建議轉院等語。參以原告之前於新泰醫院之病歷，其89年10月5日因右手中指及無名指遭壓傷至新泰醫院急診手術，當時血壓高至200/110，住院期間，如：89年10月
6日之血壓為187/111，89年10月7日之血壓為164/103，89年10月9日之血壓為156/96。可知原告於本次腦幹出血發病前確有高血壓病史。復經迦晟公司提出之說明記載：「…鄭女士（原告）曾在本公司擔任沖床工作，其工作環境均有空調設備，約在常溫28度左右。每日均正常早班工作，偶爾加班3小時，鄭女士曾工作時不慎壓傷手指，痊癒後隨即轉換部門調任較輕鬆之製作樣品。…事故當日其工作情況均正常，當天晚上加班擔任包裝工作，由於鄭女士外型略胖，身高160公分，體重75公斤，當晚發病，立即送醫治療。…因當時主辦會計帶走所有帳冊，造成公司受到很大傷害，而當時主管與全體員工集體領完退職金均已離職，又無目擊者可查核，許多資料已不可考，…」等語，亦有迦晟公司93年12月21日說明函附原處分卷可稽。可見原告應為在迦晟公司加班時發病，上開林口長庚醫院所載「家屬主訴92年5月9日下午6時左右於『家中』突然失去意識及嘔吐」，發病地點略有誤載。原告又提出其迦晟公司90年3月至91年12月員工薪資彙總表（無91年6月者），其記載包括加班費之領取金額，顯示向來加班費每月約為數千元至1萬多元不等，平常均有加班情事。是以，原告發病前即有高血壓病史，未規則服藥，本身就有易發生腦出血之危險因素，而在發病前及當日工作情形正常，並沒有超乎尋常極大之工作壓力足以促發腦出血，發病當日工作量亦未增加，自難認本件原告之腦幹出血與作業有相當因果關係，非屬職業病，原告主張：其因執行職務於工作當場猝發疾病，為職業傷害云云，要非可採。
㈢本件經被告將原告就診之相關病歷資料及勞工保險殘廢診斷
書送請特約2位專科醫師審查，意見為：「⑴根據病歷，92年5月9日下午6點在家（應為加班之誤）病發腦中風，當時血壓高至194/73，評估為高血壓引起自發性腦中風。⑵根據公司描述工作環境有空調約在常溫28度；且所附薪資表無法評估加班的時數。故沒有證據顯示工作環境或加班可造成所患腦中風，故不屬職業病。」等語及「腦幹出血性中風遺存意識遲鈍，四肢肌力受損，行動不便，需他人操控輪椅代步，鼻胃管灌食，已無力工作，生活需人扶助，適用2等級。」等語，勞工保險監理委員會亦送請特約專科醫師審查，意見為：「甲○○女士有高血壓，併發腦幹出血性中風，經治療後行動不便，輪椅代步，鼻胃管進食，終身無法工作，日常生活需人扶助，符合普通傷病殘廢給付第6項第2等級。」等語，各有審查意見書附原處分卷及審定卷可參，咸認為非職業上原因引起（被告之特約專科醫師雖誤以「下午6點在家發病」，惟此非醫師據以判定非職業病之原因）。
㈣職是，被告以原告所患非屬職業病，按普通傷病殘廢給付，
以勞工保險殘廢給付標準表第6項第2等級核定殘廢給付，尚無不合。
六、按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以申請人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另行徵詢專科醫師意見，故上開條文明定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以被保險人之診斷醫師出具診斷證明為依據，被告尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。本件既經被告及勞工保險監理委員會送請專科醫師依原告之殘廢診斷書及上開病歷資料予以審核，其審核程序並無違法。原告主張：勞工保險殘廢診斷書係由親自看診的醫師填寫，被告、勞工保險監理委員會及行政院勞工委員會視而不見，堅持自己理由，曲解勞工保險殘廢給付標準表的定義云云，係對於被告辦理勞工保險程序之誤解，亦不足採。
七、綜上所述，原處分並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年2月15日
第五庭審判長法官張瓊文
法官王碧芳法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年2月15日
書記官陳幸潔