臺灣彰化地方法院95年度保險字第3號民事判決

裁判字號：臺灣彰化地方法院95年保險字第3號民事判決

裁判日期：民國95年06月27日

裁判案由：給付保險金

臺灣彰化地方法院民事判決95年度保險字第3號原告丁○
辛○○戊○○庚○○壬○○兼前列五人共同訴訟代理人己○○被告國華人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人丙○○複代理人 魏大千 被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人癸○○訴訟代理人甲○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國95年6月7日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告國華人壽保險股份有限公司應給付原告己○○新台幣伍拾萬元，及自民國九十四年六月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告新台幣貳拾萬元，及自民國九十四年三月二十三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告國華人壽保險股份有限公司負擔七分之五，餘由被告國泰人壽保險股份有限公司負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告之被繼承人 黃陳 幼女（以下簡稱被保險人）於民國81年
9月26日與被告國華人壽保險股份有限公司（以下簡稱被告國華公司）訂立人壽保險契約附加傷害特約（以下簡稱系爭第一份保約），約定保險期間自簽約日起共15年，意外身故保險金新台幣（下同）50萬元，及受益人為原告己○○。㈡被保險人另於93年5月1日與被告國泰人壽保險股份有限公司
（以下簡稱被告國泰公司）訂立彰化縣線西鄉93年度鄉民投保團體意外保險合約書（以下簡稱系爭第二份保約，以上2份保約以下簡稱系爭保約），約定保險期間自93年5月1日起至94年4月30日止，意外身故保險金為20萬元，及受益人為被保險人之法定繼承人。
㈢被保險人嗣於93年12月23日行經彰化縣○○鄉○○村○○路
時，遭訴外人 黃敘涵 騎乘腳踏車撞倒，造成外傷性髖臼恥骨骨折，雖經先後前往彰化縣和美鎮道周醫院（以下簡稱道周醫院）及財團法人彰化基督教醫院（以下簡稱彰基醫院）診治，惟延至94年1月8日仍告不治而死亡。
㈣被保險人於系爭保約有效期間因意外事故而死亡後，經原告
先後向被告請求給付保險金，均遭拒絕，爰依系爭保約及保險法第34條規定，請求判決如主文第一、二項所示等語。
二、被告辯稱：㈠被告國華公司部分：
⒈被保險人長期均以輪椅代步，於前開時地與訴外人發生擦撞
，當日經其家屬送往道周醫院診治，經診斷為左恥骨骨折，因係閉鎖性骨折，傷勢不重，故未要求住院，隔2日再複診一次，諒無大礙。被保險人嗣於同年月31日因多年宿疾復發，造成腎臟等感染，經送往彰基醫院住院診治，惟因被保險人年屆古稀，病入膏肓，終告不治，其死因乃由於疾病，此觀死亡證明書上死亡種類欄勾選為病死或自然死自明。
⒉系爭第一份保約第3條約定：「被保險人於本特約有效期間
內，因遭遇外來突發的意外事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或身故時，依照本特約的約定，給付保險金。」，本件經彰基醫院函覆：「‧‧‧ 黃君 （即被保險人）於93年12月31日入住本院接受治療，入院診斷為：㈠疑泌尿道感染引起敗血性休克。㈡糖尿病。㈢骨盆骨折（左恥骨骨折）。㈣陳舊性腦中風‧‧‧黃君死亡之直接原因為泌尿道感染及腎臟感染併敗血性休克，而左恥骨骨折為複合原因之一，但非死亡之原因；左恥骨骨折可為病情惡化起因之一種。」，綜觀彰基醫院回函，可知其死亡之直接原因為泌尿道感染及腎臟感染併敗血性休克，實難謂被保險人死因已符合上開意外事故之約定。
⒊被保險人既非意外死亡，則原告請求給付意外保險金，自屬無據，故請求駁回原告之訴等語。
㈡被告國泰公司部分：
⒈被保險人因罹陳舊性腦中風不良於行，究因何意外事故造成
死亡之事實，尚待原告舉證。從道周醫院病歷資料觀之，被保險人於93年12月23日之傷情為左臀部挫傷合併左恥骨骨折，被保險人之外傷係存在於左臀部，並非恥骨部位，換言之，恥骨部位並無外傷，如何造成外傷導致骨盆及臼恥骨骨折，實有疑問？退萬步言，縱被保險人之恥骨骨折確係因車禍所致，然被保險人於93年12月25日前往道周醫院複診時尚無泌尿道感染之症狀，遲至93年12月31日方發生泌尿道感染之症狀，則被保險人之泌尿道感染與車禍間是否存有因果關係？仍待原告舉證。
⒉被保險人有糖尿病病史，較易併發泌尿道感染之併發症，從
被保險人自89年3月15日起多次因泌尿道感染前往彰基醫院及道周醫院住院治療，可知被保險人泌尿道常有反覆感染之症狀。
⒊原告主張被保險人曾發生車禍，但僅至警局備案而已，是否
確有車禍事故尚有疑問，且被保險人未經解剖相驗之情況下，難認確係死於意外。
⒋彰基醫院回函雖認定因外力引起恥骨骨折為之可能性較高，
然泌尿道感染卻非骨折直接引起，同時亦指出被保險人原罹患陳舊性腦中風，無法排除係因排尿功能受影響，導致尿液無法排空而引起尿液滯留後感染。綜觀被保險人過去多次泌尿道感染之病史，難謂被保險人係因骨折致死。況彰基醫院第二次回函亦明白表示恥骨骨折非死亡原因，足見原告主張，洵屬無稽，故請求駁回原告之訴等語。
三、兩造不爭執之事項：㈠被保險人於81年9月26日與被告國華公司訂立系爭第一份保
約，約定保險期間自簽約日起共15年，意外身故保險金50萬元，及受益人為原告己○○。
㈡被保險人又於93年5月1日與被告國泰公司訂立系爭第二份保
約，約定保險期間自93年5月1日起至94年4月30日止，意外身故保險金為20萬元，及受益人為被保險人之法定繼承人。
㈢原告均為被保險人之繼承人。
㈣被保險人於93年12月23日、同年月25日因左恥骨骨折，前往
道周醫院診治，並於同年月31日前往彰基醫院住院診治，惟延至94年1月8日仍告不治而死亡。
㈤被保險人於系爭保約有效期間死亡後，經原告先後於94年1
月18日、94年5月16日準備相關文件向被告國泰公司、國華公司請求給付保險金，惟均遭拒絕。
四、原告主張被保險人於93年12月23日行經彰化縣○○鄉○○村○○路時，遭訴外人黃敘涵騎乘腳踏車撞倒，造成外傷性髖臼恥骨骨折等情，業據原告提出相符之調解書影本、道周醫院診斷證明書影本、彰基醫院診斷書影本等件為證，被告國泰公司雖否認被保險人曾發生車禍受傷，惟顯悖於前開事證，不足採信。準此，堪認原告此部分之主張為真實。
五、按系爭第一份保約第3條關於意外之約定，固以被保險人於契約有效期間，因遭遇外來突發事故，並以此意外事故為直接且單獨之原因。惟查：財政部為合理解決爭議多時之意外傷害範圍，業於85年9月10日修訂頒佈個人傷害保險單示範條款時，將第2條意外傷害保險範圍之原條文中關於「並以此意外傷害事故為直接且單獨原因」文字予以刪除，並增列第2項規定為：「前項稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，其精神自以有利被保險人為目的。另參酌財政部保險司87年8月13日台保司三字第871855838號函亦謂：「傷害保險示範條款」業經本部85年9月10日台財保字第852370068號函修正，修正後之意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故。同函說明二規定，本示範條款修正後，對保戶有利者，對實施日前已發售之有效契約亦適用之等語。是系第一份保約固訂於修法之前，仍有保險法第131條第2項：「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事事故所致者。」規定之適用。再者，保險契約皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，如有疑義時，以作有利於被險人之解釋為原則（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市場之正常發展。從而，系爭第一份保約仍有保險法第131條第2項規定之適用。
六、次應審究者，厥為被保險人生前有因無系爭保約所約定之意外傷害事故而致死亡？按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病所引起外來突發事故所致者而言，有多數原因競合造成傷殘或死亡之情形時，應側重是否為被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化等身體內在原因以外之其他外來性、突發性、意外不可預知性等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否造成意外傷殘或死亡事故之主要有效原因，其主要有效且有重要因果關係之原因有時可能不只一項。經查：依卷附調解書影本、道周醫院診斷證明書影本及彰基醫院診斷書影本等文件之記載，可知被保險人於93年12月23日上午7時左右發生車禍，致左恥骨骨折，並於當日及同年月25日前往道周醫院就診，嗣因前開車禍致骨折併發燒、泌尿道感染，遂於93年12月31日上午8時4分前往彰基醫院急診接受治療，嗣經轉入加護病房治療，最後於94年1月8日上午8時50分不治死亡。依此被保險人車禍受傷時間、治療過程及死亡之時間，時間極為相近且密接觀之，甚難否定被保險人車禍受傷並非死亡之主要有效原因。又查：本院向彰基醫院函查關於被保險人之病況及死因，經該醫院以95年3月31日九十五彰基病歷字第095030069號函覆稱：「‧‧‧入院Ｘ片發現黃君（即被保險人）左恥骨骨折，依時序前後相關判定為外傷性恥骨骨折，即93年12月23日跌倒時，外力引起恥骨骨折為主要可能原因‧‧‧」等語，並以95年4月24日九十五彰基病歷字第095040037號函覆稱：「‧‧‧黃君死亡之直接原因為泌尿道感染及腎臟感染併敗血性休克，而左恥骨骨折為複合原因之一，但非死亡之原因；左恥骨骨折可為病情惡化起因之一種。」等語。據此，可知被保險人之直接死因雖非左恥骨骨折，但左恥骨骨折既為死亡之複合原因之一，亦可為病情惡化起因之一種，揆諸前開說明，足徵被保險人車禍受傷致左恥骨骨折之意外事故，顯難謂非死亡之主要有效原因之一，換言之，被保險人車禍意外事故與其死亡結果間具有相當之因果關係。
七、綜上所述，原告主張被保險人生前遇有外來突發之意外事故，致左恥骨骨折，並因而死亡等情，堪信為真實，被告前開所辯為不足採。
八、末按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，保險法第34條定有明文。原告己○○既為系爭第一份保約之受益人，且原告於被保險人死後，先後於94年1月18日、94年5月16日準備相關文件向被告國泰公司、國華公司請求給付保險金，已如前述，則原告己○○、原告分別本於系爭保約及前開規定，請求被告國華公司應給付原告己○○50萬元，及自94年6月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，暨被告國泰公司應給付原告20萬元，及自94年3月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。
九、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，於判決之結果並無影響，自毋庸一一論列，附此敘明。
十、訴訟費用之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項但書。中華民國95年6月27日
民事第一庭法官陳正禧上正本證明以原本無異。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
法院書記官王宣雄中華民國95年6月27日