裁判字號：臺灣新北地方法院105年保險字第8號民事判決
裁判日期：民國105年07月27日
裁判案由：給付保險金
臺灣新北地方法院民事判決105年度保險字第8號原告 李若菡 訴訟代理人 林淑娟 律師被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳翔玠 訴訟代理人 郭宏義 律師
陳耀南 律師 初泓陞 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國105年6月22日言詞辯論終結，茲判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣壹佰壹拾壹萬玖仟元，及自民國一○五年三月三日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣參拾捌萬元供擔保後，得為假執行。如被告以新臺幣壹佰壹拾壹萬玖仟元預供擔保，免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序方面：按言詞辯論期日，當事人之一造不到場者，得依到場當事人之聲請，由其一造辯論而為判決；不到場之當事人經再次通知而仍不到場者，並得依職權由一造辯論而為判決，民事訴訟法第385條第1項定有明文。查本件被告經合法通知未於言詞辯論期日到場，且核無同法第386條所定各款情形，爰依原告之聲請及前揭法律規定，准予一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：㈠原告分別於民國89年2月25日、95年11月13日與被告公司簽
訂保單號碼為000000000000、新住院醫療保險附約及20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約之保險契約（下稱系爭新住院保險契約）及保單號碼為000000000000、20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約之保險契約（下稱系爭日額型住院保險契約）。原告於104年6月1日起至105年2月
5日止，因情感性精神病經醫師診斷有住院治療之必要，而於台北市立聯合醫院住院共計164日。依上開2份保險契約第2條第6款之約定，原告前開住院情形應已符合該2份保險契約條款所定住院之定義，是原告自得依該2份保險契約之約定就前開住院日數向被告公司請求保險金之給付。
㈡原告得請求被告公司給付之保險金額如下：
1.依系爭新住院保險契約第10條之約定，保險金之給付依被保險人實際住院日數，及系爭新住院保險契約所載每日病房費用保險費限額計算住院日額保險金，但每次住院申請日數最高不得逾120日。是以依系爭新住院保險契約附表一所載每日保險金限額為新臺幣（下同）1500元，及本件原告雖住院
164日，然依上開約定僅能請求之住院日數上限為120日，依此計算，原告依系爭新住院保險契約得請求被告公司給付之住院日額保險金共計為18萬元（計算式：1,500×120＝180,000）。
2.依系爭日額型住院保險契約第10條之約定，實際住院日數在30日內者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金。實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額的1.5倍給付住院保險金；被保險人同一次住院期間申請前2日之總給付日數最高以180日為限。是以依系爭日額型住院保險契約每日保險金額為3000元，及本件原告住院天數共計為164日，暨超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額1.5倍計算，原告依系爭日額型住院保險契約得請求被告公司給付之住院日額保險金共計為69萬3000元（計算式：3,000×30＋3,000×
134×1.5＝693,000）。復依系爭日額型住院保險契約第11條之約定，發生第9條約定住院治療情事，且以出院療養者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額之百分之50給付出院療養保險金，但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以180日為限。是依該約定，原告得請求被告公司給付24萬6000元（計算式：3,000×164×0.5＝246,000）之出院療養保險金。
3.綜上，原告依系爭新住院及日額型住院保險契約之約定得請求被告公司給付原告共計111萬9000元之保險金。另併依保險法第34條之規定，請求自被告公司拒絕理賠之日起，按年利率百分之10計算之利息。
㈢對於被告抗辯主張之意見：（見本院卷第67頁至第70頁）
1.原告於另案向被告公司請求給付保險金之案件，已認定日間住院即屬系爭新住院保險契約及系爭日額型住院保險契約所約定之住院，且該案已判決確定（原證4、5），被告公司再執相同理由抗辯顯無理由。
2.原告係有住院之必要，且經台北市立聯合醫院開具診斷證明書（原證2），被告公司無由爭執原告無住院之必要，況原告因雙極性情感性疾患有住院之必要，被告公司亦知悉，本件自無再調閱原告於台北市立聯合醫院之病歷資料。
㈣並為聲明：
1.被告應給付原告111萬9000元，及自105年2月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
2.願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯主張：（見本院卷第54頁至第58頁）㈠依系爭新住院保險契約第2條第5款，及系爭日額型住院保
險契約第2條第6款之約定，可知該2份保險契約對於住院之定義均係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。而依一般人對住院之理解，必須攜帶換洗衣物及盥洗用具，並且在醫院過夜接受診療，亦即係病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫以醫院為家之謂。是以未入住醫院，則非屬契約承保之住院事故。
㈡復依系爭新住院保險契約第10條約定，可知保險契約係以日
作為住院保險金請求權發生條件，又所謂一日，因保險契約並未另行定義，即應適用民法規定，再依民法第119條、第
120條第2項規定，一日必須記滿全日，如未滿一日之期間即謂一日，即屬不當。系爭新住院保險契約雖未特別載明一日係指24小時之住院，然依民法總則第5章之規定，一日即指自零時至24時止，倘未滿24小時即不得作為一日之認定。
系爭新住院保險契約第2條約定住院必須入住醫院，而第10條約定以日（24小時）作為給付住院保險金之條件，則依第
2條、第10條之解釋，所承保之住院事故，當指24小時住院而言，日間留院並未入住醫院，且每日均未滿24小時，自非住院。本件日間留院被告李若菡，並未入住台北市立聯合醫院，活動期間僅至每日上午9點前到院報到打卡下午4點前離院打卡，則系爭日間留院醫療方式，既未入住醫院（即晚間宿於醫院），每日在留院時間最多約6、7小時，與保險契約所承保之住院事故不符。是以原告請求被告公司給付住院保險金，於法無據。
㈢綜上所述，並為聲明：
1.原告之訴駁回。
2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原告主張其分別於89年2月25日、95年11月13日與被告公司簽訂系爭新住院保險契約及系爭日額型住院保險契約，系爭新住院保險契約第2條第6款及系爭日額型住院保險契約第
2條第6款就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。又系爭新住院保險契約第10條之約定，保險金之給付依被保險人實際住院日數，又該保險契約所載每日病房費用保險費限額計算住院日額保險金，但每次住院申請日數最高不得逾120日，而依該保險契約附表一所載每日保險金限額為1500元；另系爭日額型住院保險契約第10條之約定，實際住院日數在30日內者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金，實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額之1.5倍給付住院保險金，被保險人同一次住院期間申請前2日之總給付日數最高以180日為限，每日保險金額為3000元；又系爭日額型住院保險契約第11條之約定，發生第9條約定住院治療情事，且以出院療養者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額之百分之50給付出院療養保險金，但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以180日為限，原告於104年6月1日起至105年2月5日止，因情感性精神病經醫師診斷有住院治療之必要，而於台北市立聯合醫院住院共計164日之事實，業據原告提出保險單（原證一）、診斷證明書（原證二）為證，且為被告所不爭執，堪信為真。
四、本院得心證之理由：㈠按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契
約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決要旨參照）。
又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決要旨參照）。
㈡系爭新住院保險契約第2條第6款及系爭日額型住院保險契
約第2條第6款就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，此為兩造不爭執事項，是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭附約「住院」之定義。被告雖以前詞置辯，然並未說明系爭保險契約有限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約定「住院」之定義須以中央衛生主管機關或健保局函示為認定標準，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被保險人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險契約第2條第6款所指之「住院」甚明。又上開二系爭保險係先後於89年、95年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：
「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，與「門診」、「急診」有別，故原告於簽訂系爭保險時，自會對「日間留院」符合系爭附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。此外，現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院加以區分。惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，始能確實保證被上訴人對系爭附約條款之合理期待。查精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭保險附約先後於89、92年簽訂時有效之法律，已如上述，嗣於96年7月4日精神衛生法第35條始修正如上，並於1年後施行，則系爭保險契約就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條。兩造在簽訂系爭保險時，被告明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟被告於系爭保險契約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見被告於本件締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。故本件原告係經台北市立聯合醫院忠孝院區醫師診治結果，於辦理住院手續後，自104年6月1日起至105年2月5日止（合計
164日），在該院每日接受日間治療，為兩造不爭執事項，堪認原告接受精神醫療方式，為「日間住院」治療，而日間住院之治療目的，在使病情穩定的精神疾病病人，白天參與規律活動，培養生活技能、人際關係與職業復健，使能順利回歸社會，順利復健其精神與社會功能，是原告至醫院日間住院，並接受相關醫療處置，確屬系爭保險第2條第6款所指之「住院」無訛。原告既已發生系爭保險契約所承保之事故「住院」，則原告請求被告給付保險金，洵屬有據。
㈢就原告請求保險金之計算式如下：
1.系爭新住院保險契約第10條之約定，保險金之給付依被保險人實際住院日數，及系爭新住院保險契約所載每日病房費用保險費限額計算住院日額保險金，但每次住院申請日數最高不得逾120日，系爭新住院保險契約附表一所載每日保險金限額為1500元，此為兩造不爭執事項。本件原告雖住院164日，然依上開約定僅能請求之住院日數上限為120日，依此計算，原告依系爭新住院保險契約請求被告公司給付之住院日額保險金共計為18萬元（計算式：1,500×120＝180,00
0），為有理由，應予准許。
2.依系爭日額型住院保險契約第10條之約定，實際住院日數在30日內者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金。實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額的1.5倍給付住院保險金；被保險人同一次住院期間申請前2日之總給付日數最高以180日為限，系爭日額型住院保險契約每日保險金額為3000元，此為兩造不爭執事項。本件原告住院天數共計為
164日，暨超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額1.5倍計算，原告依系爭日額型住院保險契約請求被告公司給付之住院日額保險金共計為69萬3000元（計算式：3,000×30＋3,000×134×1.5＝693,000），為有理由，應予准許。
3.依系爭日額型住院保險契約第11條之約定，發生第9條約定住院治療情事，且以出院療養者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額之百分之50給付出院療養保險金，但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以180日為限，此為兩造不爭執事項。是依該約定，原告請求被告公司給付24萬6000元（計算式：3,000×164×0.5＝246,000）之出院療養保險金，為有理由，應予准許。
4.被告雖辯稱原告日間留院在院期間未滿一日，不得請求日額之保險金，退步言之，充其量亦僅能按累積在院時間所占一日24小時之比例給付云云。惟被告就系爭保險契約之設計，已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約保險之範圍，且契約中未予區分，已如前述。於系爭契約「新住院醫療保險附約」及「日額型住院醫療終身健康保險附約」第10條，均以「實際住院日數」按附約所載之「每日病房費用保險金限額」計算應給付之「住院日額」保險金，或以「每日住院保險金額」給付住院保險金，均明文約定以「日」計算，而未約定非全日住院者以小時計算，其約定並無不明之處，自不得於保險事故發生後，再以契約約定不明為由，而持系爭保險契約所未約定之計算方式，為不利於原告之解釋。被告此部分所辯，違反保險法第54條第2項有關保險契約解釋之規定，以及系爭保險契約之約定，為無可採。
5.綜上，原告依系爭新住院及日額型住院保險契約之約定請求被告公司給付原告共計111萬9000元之保險金，為有理由，應予准許。
五、查原告與被告所簽新住院醫療保險附約第18條第2項約定「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」，被告無正當理由拒為保險金之給付，自屬可歸責於被告，原告依上開契約條款請求遲延之利息，亦有理由。查被告於105年2月16日收到原告之保險金申請，有被告理賠申請文件受理單可稽（見原證三），是自105年2月17日（始日不計）起算15日，被告未於105年3月2日前給付，應自105年3月3日起負遲延責任。是被告應給付原告111萬9000元及自105年3月3日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。原告請求遲延利息超過自105年3月3日起算之部分，為無理由，應予駁回。
六、結論：原告之訴一部有理由，一部無理由，判決如主文。中華民國105年7月27日
民事第三庭法官魏俊明本件正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年7月27日
書記官劉鴻傑