宣 示 判 決 筆 錄
原 告 丁○○○
訴訟代理人 丙○○
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間98年度北保險簡字第47號保險理賠事件於中華民國
99年2月23日言詞辯論終結，於99年3月9日下午4時在臺北簡
易庭第6法庭公開宣示判決，出席職員如下︰
朗讀案由兩造均未到
法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、所裁判之訴訟標的
及其理由要領，記載於下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳拾肆萬元。
訴訟費用新臺幣貳仟伍佰肆拾元被告負擔。
本判決得假執行，但被告如以新臺幣貳拾肆萬元預供擔保後，得
免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告於民國94年8月16日向被告購買壽險保
單，保單號碼為：FQA87284（下稱系爭保險契約），數年以
來繳款情況皆正常；原告先前在大陸地區因嚴重疾病，經大
陸地區上海復旦大學專業醫師診療有住院需要，故於97年8
月6日住院至同年11月20日出院返家療養，並定期追蹤病情
；原告依系爭保險契約提出理賠申請，依約每日得理賠新臺
幣（下同）3,000元住院醫療費用，原告總計住院106日，
被告應理賠318,000元住院醫療費用，原告已提出財團法人
海峽交流基金會（下稱海基會）認證文件，詎被告無視於系
爭保險契約約定及專業醫師判斷，擅自以不需入院為由，僅
願理賠26日78,000元，爰依系爭保險契約請求被告就不足之
240,000元為給付等語，並聲明：被告應給付原告240,000
元。
二、被告抗辯略以：訴外人丙○○於94年8月16日以原告為被保
險人，向被告投保新光長福終身壽險契約附加「安心住院HS
-30附約」等事實，被告並不爭執，然否認原告有住院必要
性。依系爭保險契約約定住院應具有「必要性」、「診療急
迫性」，住院係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入
住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。原
告於97年8月6日至同年11月20日係因「乏力，發現肝功能
異常20天入院」住院診療，然經住院治療後肝指數於97年8
月22日已降至正常範圍，多次檢查結果均屬正常，亦未發現
嚴重併發症或有其他積極治療之進行，顯見實無繼續住院接
受診療必要，故被告依約給付26日住院保險金78,000元並無
違誤，原告倘認本件有符合前揭請領住院保險金之要件，即
應就此部分為舉證等語，並聲明：駁回原告之訴。
三、經查，訴外人丙○○於94年8月16日以原告為被保險人，向
被告投保新光長福終身壽險契約附加「安心住院HS-30附約
」，附約條款第8條第4項約定「本附約所稱『住院』係指
被保險人經醫師診斷其疾病或傷必須入住醫院，且正式辦理
住院手續並確實在醫院接受診療者。」文句；原告因疾病於
97年8月6日至同年11月20日在大陸地區接受住院診治等事
實，有系爭保險契約附約條款、國泰人壽保險單（保單號碼
：0000000000）、大陸地區復旦大學醫學院附屬中山醫院分
部病歷資料各1份附卷可稽（見第22至29頁、第42至53、54
至57、65至71、72至80頁），並為被告所不爭執，堪信為真
實。則本件爭點厥為：原告前揭住院情節，是否符合系爭保
險契約要件，得請領住院保險金？茲分敘如下：
㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民
事訴訟法第277條定有明文。復依新光長福終身壽險契約
附加「安心住院HS-30附約」，附約條款第8條第4項約
定「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病
或傷必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接
受診療者。」有附約條款1份存卷可按（見本院卷第23頁
、第71頁），則所謂住院保險金之請領應係以「經醫師診
斷其疾病必須入住醫院」、「正式辦理住院手續、確實在
醫院接受診療者」為要件。
㈡、經查，原告於大陸地區因病住院情節，有復旦大學醫學院
附屬中山醫院分部出院小結、住院醫療費專用收據聯、病
史錄、住院費費用匯總單、住院病例、臨時醫囑單、長期
醫囑單等文件為證（見本院卷第42至53頁、72至80頁），
由前揭文件之「出院小結」中可見「特殊檢查：08/08/27
彩超：膽囊息肉，膽囊炎可能；08/10/27：胸片：兩肺未
見實質性病變」文句（見本院卷第42、72頁），足認原告
曾於97年8月22日後之8月28日、10月27日受醫師指示接
受檢查，檢查後發現有膽囊炎發生之可能；「長期醫囑單
」可見8月22日之8月26日、9月5日均有美能、貝科能
等藥物之投藥紀錄（見本院卷第52、53、77頁），再佐以
原告提出美能、貝科能之藥物介紹、適應病症、藥理作用
，均適於治療慢性肝病、改善肝功能異常之資料，並核以
原告陳述「97年8月22日之後，醫師並沒有特別說什麼，
雖然被告爭執此時之肝指數已降至正常範圍，但是病歷及
醫師都沒有這樣說到，所以主張仍有住院之必要，且一切
都是依據醫師指示所為。」、「出院時的情形，是依據醫
師表示，當時出院是因為已經住院三個月，注射貝科能11
4計量，受不了干擾素的副作用，所以是原告要求出院，
但經過醫師同意，醫師說是好轉出院，並非痊癒出院，若
要痊癒出院是需要6個月以上時間。」等語，則可知原告
之所以住院，均係經醫師診斷必須入住醫院、正式辦理住
院手續且確實在院接受診療，核符前揭請領保險金要件。
㈢、被告雖抗辯本件理賠爭議有經財團法人保險事業發展中心
保險調處委員會調處，經該會醫療委員審視後，認為本件
並無繼續住院必要，原告向健保局申請核退自墊醫療費用
，健保局僅核付7萬餘元等節。然查，財團法人保險事業
發展中心函文僅係提供參考意見，並非專業醫師之鑑定報
告，可信性存疑，況其係以醫學臨床實務經驗爭執大陸地
區醫師就本件之診療判斷，並無其他資料佐證，其參考意
見難據信為真，而健保局僅核付7萬餘元之抗辯部分，被
告亦未提出相關證物輔證，洵屬無稽，不足採信。
㈣、再衡以一般普羅大眾對專業醫學知識，均不熟悉，倘有病
痛，多以醫師指示為治療參考依據；且若非必要，多以門
診治療為主，並避免住院治療之常情。本件原告患病之時
，身處大陸地區，至大陸地區復旦大學醫學院附屬中山醫
院接受診療，其診療情節、投藥紀錄、症狀及診療結果逐
日記載詳實，有前揭病歷資料佐證，原告既係遵照當地即
大陸地區醫師指示住院、在院接受診療，仍不應以大陸、
臺灣地區差異，逕以臺灣地區醫師診治習慣質疑大陸地區
醫師所為判斷，或在嗣後以其他醫師、甚或所謂之臨床實
務經驗，否認大陸地區醫師對原告個案所為判斷及投藥診
治之診療意見。是以，被告請求本院再送臺北榮民總醫院
鑑定原告在大陸地區之傷病是否有住院、治療106日必要
、住院期間接受何種治療、恢復情形、得否以門診醫療方
式代替、國內醫療院所對此治療方式為何？被告聲請鑑定
請求並無必要，予以駁回，併與陳明。
㈤、從而，原告主張其因病住院106日，被告依系爭保險契約
應給付原告住院醫療費用總計318,000元，今僅給付78,0
00元，尚應再給付240,000元為有理由，應予准許。
四、本件係就民事訴訟法第427條第4項訴訟適用簡易程序所為
被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依
職權宣告假執行。並依同法第392條第2項規定，依職權宣
告被告如預供擔保後，得免為假執行。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判
決結果無影響，爰不再一一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，
判決如主文。本件訴訟費用，依後附計算書確定本件訴訟費
用額如主文第2項所示。
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內向本庭（臺北市○○○路○段
○○○巷○號）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國99年3月9日
書記官林錫欽
計算書：
項目金額（新臺幣）備註
第一審裁判費2,540元
合計2,540元