臺灣彰化地方法院90年度訴字第75號刑事判決

裁判字號：臺灣彰化地方法院90年訴字第75號刑事判決

裁判日期：民國92年02月14日

裁判案由：過失致死

臺灣彰化地方法院刑事判決九十年度訴字第七五號
公訴人臺灣彰化地方法院檢察署檢察官被告乙○○男四選任辯護人張家琦律師
柯開運律師被告丙○右列被告因過失致死案件，經檢察官提起公訴(八十八年度偵字第五００號、八十九年度偵字第八八０六號)，本院判決如左：
主文乙○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑肆月，如易科罰金，以參佰元折算壹日。
丙○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處拘役肆拾日，如易科罰金，以參佰元折算壹日。緩刑貳年。
事實
一、乙○○係彰化縣北斗鎮卓綜合醫院之醫師，丙○則為該院之住院醫師。緣 陳永和 乃係為一慢性酒精中毒及糖尿病第一型之病患，曾因酮酸中毒（ＤＫＡ）住院於行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮總）三次，平日固定接受皮下胰島素注射治療，其並領有中央健康保險局（下稱健保局）所核發之重大傷病免自行部分負擔證明卡，重大傷病病名為第一型糖尿病伴有酮酸毒血症、胰島素依賴型幼年型（代號為ＩＣＤ─二五０．一一），其於民國八十六年十月二十日到二十六日間，亦曾因糖尿病發至卓綜合醫院住院，八十七年七月十五日、十一月二十三日又因糖尿病至該院就診，由乙○○醫師負責診治。八十七年十二月二十四日下午五時許，陳永和因二天未注射胰島素及併有吐血、解黑便再次住進卓綜合醫院，仍由乙○○醫師負責診治，當時乙○○醫師依照病人之主述及其上述之病史與保險資料即診斷出陳永和當時係有上消化道出血、糖尿病併神經病變及肝硬化之病徵，並知其有糖尿病酮酸中毒之病史，且陳永和當時已告知其本身罹患糖尿病已二年多，平日皆用胰島素注射，當時已停打胰島素二日，又其當天之檢驗報告亦顯示其血糖值達三六二ｍｇ／ｄｌ，白血球指數為五千七百，ＴＧ為一五九二ｍｇ／ｄｌ，ＧＯＴ／ＧＰＴ為二一四／七六ｕ，血色素為
一二．九ｇ／ｄｌ，此時乙○○醫師應注意除治療陳永和之上消化道出血外，亦應立即為其注射胰島素及大量輸液，以避免陳永和糖尿病惡化致死（依ＨＡＲＲＩＳＯＮ’ＳＰＲＩＮＣＩＰＬＥＳＯＦＩＮＴＥＲＮＡＬＭＥＤＩＣＩＮＥ第十二版，第二冊之第一七五一頁所示，對於糖尿病導致之酮酸中毒患者的救治方式，應於送院急救後，立即施以每小時二十五至五十計量之胰島素，加上三到五公升的輸液，含一到二公升的生理食鹽水或具乳酸鹽之林格液，直至酮酸中毒的情形解除為止），而依當時情形，乙○○醫師並無不能注意之情事，其竟於陳永和住院後，僅為禁食（ＮＯＰ），解痙、制酸劑及點滴注射等藥物（Ｂｕｓｃｏｐａｎ，Ｍｕｃａｉｎｅ，Ｚａｎｔａｃ，Ｆｒｕｃｔｏｓｅｅ一千ｃｃ加Ｃａｃｔａｔｅ─Ｒｉｎｇｅｒ一千ｃｃ及Ｔｒａｎｓａｍｉｎｅ）治療，且認因禁食之故，而完全未給予陳永和注射胰島素及大量輸液，以解緩其酮酸中毒之病情，迨翌日（二十五日）上午，乙○○醫師對陳永和進行腸胃內視鏡檢查時發現其食道靜脈曲張（Ｅｓｏｐｈａｇｅｓｌｖａｒｉｃｅｓ）及食道炎（Ｅｓｏｐｈａｇａｔｉｓ）與多發性胃潰瘍（Ｍｕｌｔｉｐｌｅｇａｓｔｒｉｃ
ｕｌｃｅｒ），遂即給予插胃管及減壓引流治療（Ｎ－ＧＤｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ），惟仍囑付繼續禁食而未給予注射胰島素以治療其酮酸中毒，甚至當陳永和之家屬強烈要求施打胰島素時，其仍嚴禁家屬為陳永和施打胰島素，然陳永和於入院後，持續發生噁心、嘔吐及上腹痙痛，且依同年、月二十五日之檢驗陳永和之尿液報告顯示：葡萄糖三價（Ｇｌｕ．＋＋＋），酮酸三價（Ｋｅｔｏｎｅ＋＋＋），血壓一二八／八十ｍｍｈｇ，血糖值仍高達三四一ｍｇ／ｄｌ，詎乙○○醫師卻執意不給予陳永和注射胰島素及大量輸液，迨翌日（同年、月二十六日）凌晨起，由住院醫師丙○負責診治時，其亦應注意並能注意陳永和之病情，惟其卻於無不能注意之情事下疏未注意上情，於陳永和多次表示血糖過高身體不適及家屬多次要求下，丙○醫師仍未積極觀測陳永和之病情變化，並即時予以胰島素之施打，至同日凌晨三時五十五分許（起訴書依護理記錄載為同日四時四十分），測得陳永和之血糖值為一八九ｍｇ／ｄｌ，血色素為九．八ｇ／ｄｌ，白血球指數衝到一萬零八百，於同日四時四十分量得之血壓為九六／六十ｍｍｈｇ，且陳永和有吐血、意識倦怠、情緒不隱定之現象，臨床上表現有惡化之情形，丙○卻未適時予以必要之救治，僅將其結果告知乙○○，惟乙○○醫師於接獲通知前來處理時，就其糖尿病酮酸中毒之病症仍未為任何處置，僅指示施打百分之五十之葡萄糖一支（約二十ｃｃ），以防止其血糖值遽降，其並認陳永和有糖尿病之高滲透壓血壓症（ＨＨＮＫ）與敗血症的現象，惟其僅要求家屬取血漿以便輸血，俟同日上午七時四十分許，陳永和家屬辦理轉院至台中榮民總醫院（下稱台中榮總）加護病房急救，經檢驗陳永和之血色素為八．七ｇ／ｄｌ，血糖值高達八七０ｍｇ／ｄｌ，血氨為一七七ｕｇ／ｄｌ，白血球降為三四八二，酮酸為二價，並陷入重度昏迷，血壓亦量不到，血液動脈氣體分析為重度代謝性酸中毒（ＭＥＴＡＢＬＩＣＡＣＩＤＯＳＩＳ），已呈合併血容積過少性休克（ＨＹＰＯＶＯＬＥＭＩＣＳＨＯＣＫ）、缺氧性腦病變（ＨＹＰＯＸＩＣＥＮＣＥＰＨＡＬＯＰＡＴＨＹ）、上消化道出血（ＵＧＩＢＬＥＥＤＩＮＧ）、酒精性肝病變（ＡＬＣＯＨＯＬＩＣＬＩＶＥＲＤＩＳＥＡＳＥ）等現象，雖經積極治療，其病情仍無改善，次日早上（即同年、月二十七日）之血色素更降至七．八ｇ／ｄｌ，血糖值則降至一九０ｍｇ／ｄｌ，白血球指數更遽降到一七五０，血氨則升至四四一ｕｇ／ｄｌ，病情已無法挽回，經家屬將其運回家中，延至當日上午十一時五十分，終因肝昏迷及出血性休克死亡（台灣彰化地方法院檢察署相驗屍體證明書開立之死亡原因為糖尿病併發滲出性腦出血）。
二、案經陳永和之妻甲○○告訴及臺灣彰化地方法院檢察署檢察官自動檢舉偵查起訴。
理由
一、訊據被告乙○○及丙○雖均未否認陳永和於上述時間，到卓綜合醫院急救時，即已知悉陳永和係屬健保局所核定罹有第一型糖尿病併有酮酸毒血症之胰島素依賴型幼年型之患者，領有該局核發之重大傷病免自行部分負擔證明卡，且其當日前去該院急救時，經乙○○初步診斷為上消化道出血、糖尿病併神經病變及肝硬化，又依當日之生化檢驗報告所示，陳永和當時之血糖值已達三六二，而依二十五日臨床報告單及生化檢驗報告單所載，陳永和尿中之葡萄糖及酮酸均已三價，血糖則達三四一，依二十六日凌晨三時五十五分許之血液學檢查報告單及生化檢驗報告單所示，陳永和之白血球指數已衝高到一萬零八百，血糖值則為一八九，其二人仍堅未立即給陳永和施打胰島素及大量之輸液等事實，惟其二人均否認對陳永和之死亡有何過失，乙○○辯稱：
（一）死者到院時係呈上消化道出血，伊已施以禁食之處置，因禁食會使患者之血糖值下降，故伊認為不能再對其施打胰島素，以防患者之血糖過低而陷入昏迷，伊有密切監控死者之血糖值變化，當時死者之血糖值對糖尿病患者而言，猶屬正常，況死者家屬並未聽其指示，有私下為死者施打胰島素之情形，伊在不知家屬施打之胰島素計量下，自不宜再為死者施打胰島素。
（二）又伊不認為死者有酮酸中毒（ＤＫＡ）之現象，其應係非酮酸性的高血糖高滲透壓血壓症（ＨＨＮＫ），二者雖均係糖尿病所衍生，但一帶有酮酸，一則無酮酸產生之現象，顯未可併存，而死者經監測其血糖均無異常，至酮酸三價乃係因陳永和未進食及酒癮所產生，且死者後轉至台中榮總前，其血糖值已降到一八九，轉至榮總時，酮體更僅剩二價，已明顯有改善之情形。
（三）死者之死因非因酮酸中毒所致，而係敗血症所造成，而敗血症係因致病性微生物及其毒素的血原性播散所引起之全身性感染（參考醫學大辭典第一三０四頁），其並非其它疾病最後臨終前會造成的共通現象。
丙○則辯說：伊非死者之主治醫師，對死者之病情並不十分瞭解，伊僅在二十五日晚上到二十六日凌晨擔任住院醫院時，代乙○○看護死者，當伊發現死者有意識昏迷等現象時，伊有立即通知乙○○前來處理，伊並無過責可言云云。
二、惟查：
（一）被告乙○○、丙○上揭過失致死犯行，業據告訴人甲○○指述歷歷，核與證人即台灣彰化地方法院檢察署檢驗員丁○○到庭結證死者死亡原因之判定等情，大致相符，並有卓綜合醫院與台中榮總所出示陳永和之病歷各一份附卷可相佐證；而陳永和確因被告二人明顯疏未盡到解緩其糖尿病之照護義務，至因糖尿病發死亡，亦經檢察官督同檢驗員到場相驗屬實，並製有相驗屍體證明書、驗斷書及勘驗筆錄各一份附卷可參。而死者陳永和係因被告二人延誤治療其酮酸中毒之病情，加以其本身當時另患有上消化道出血、肝硬化等惡疾的交互影響下，導致肝昏迷與出血性休克致死，亦經檢察官及本院先後四度送請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫委會）鑑定詳細，其鑑定意見自始均堅指被告二人確有延誤治療死者糖尿病酮酸中毒之誤失，有該會鑑定書共四份附卷可參。
（二）被告二人均不否認依照死者之主述、病史及其保險資料上所示，確已知悉死者乃係第一型糖尿病併有酮酸毒血症胰島素依賴型幼年型之患者，其平日即需依賴施打胰島素來控制病情，而依卓綜合醫院出具死者病歷中之護理記錄所示，死者就醫當時即已表明未施打胰島素已有二日，然其等仍堅持為處理死者上消化道出血之病情，而對死者禁食期間，不得給予胰島素注射，以防其血糖值過低而陷入昏迷云云，然依死者到卓綜合醫院就診住院之檢驗報告所示，其在該院進行三次血糖測量值分別為三六二、三四一及一八九，血糖值均偏高（依被告所提之告證十六「一般醫學檢驗與判讀」第一二六頁所示，正常成人血糖之正常值在飯前為七五至一０五ｍｇ／ｄｌ，飯後為小於一四０ｍｇ／ｄｌ），是依當時之檢驗數據，死者並無血糖過低之危險；且其入院時，意識原本仍甚清楚，臨床表現亦未顯現有血糖過低之狀態，是被告乙○○以死者在禁食中，不宜對其施打胰島素，顯無依據；況若被告擔心死者因禁食而血糖過低，其大可為死者施打糖尿病患可使用之寡醣類來補充其體力，而事實上被告亦確有於二十四日晚上八時及二十五日上午三時、九時三十分及下午三時指示，分別為死者施打果糖液各一公升，此與治療死者糖尿病酮酸中毒所需之胰島素與大量輸液之注射並無衝突，是被告辯說上消道出血之處置與糖尿病酮酸中毒之處理有相互排斥之情形，顯屬謬誤。
（三）又依卷附醫委會第三次之鑑定書第七點所示：「事實上有許多病情同時符合酮酸中毒及高血糖高滲透壓非酮酸性昏迷（即ＨＨＮＫ，中文譯名有差異）二者併存，故病人可以同時存在以上二種病情」，且依死者之病史與其保險資料顯示，死者乃第一型糖尿病拌有酮酸毒血症胰島素依賴型幼年型之病患，而其尿液檢驗發現其酮酸達三價，已有酮體形成，且血糖值已達三六二、三四一及一八九，血糖值偏高，臨床表現，依卷附卓綜合醫院出具之病歷中護理記錄之記載，其有噁心、嘔吐（甚至吐血）、腹痛之現象，是依卷附醫委會第二次鑑定書鑑定意見之記載：被告就醫當時顯有酮酸中毒之病徵，被告未可推卸不知等語，故雖其後於台中榮總之診斷，認死者罹有前述高滲透壓血壓症（ＨＨＮＫ），仍未可排除死者同時併存有酮酸中毒與高滲透壓血壓症之可能，則被告乙○○辯說該二種病情不能併存，而推認死者非醫委會所認定之糖尿病酮酸中毒所引發之病症而死，並非真實。至被告乙○○辯說死者所測得之酮體指數三價可能係因其採禁食及死者本身之酒癮所造成云云，亦與醫委會第二次鑑定意見中所提：未進食及酒癮雖也可見酮體尿，但大多為輕，最多為一到二價，且不會有高血糖，只有ＤＫＡ患者才會出現重度的酮體尿及高血糖等語，亦不相符，是其此之辯解亦屬無稽。
（四）再被告乙○○雖辯說：死者於轉院至台中榮總前，其血糖值已降至一八九，轉院到榮總時，尿中之酮體亦已降為二價，其酮酸中毒之病情顯有改善云云。然依醫委會第四次之鑑定書第一、二點所示：判斷酮酸中毒病情是否改善，尚待血液氣體分析之數值來決定，監測患者之血糖值雖亦為其方法之一，但單次之血糖測量，並不足以認定胰島素給予是否適量等語，亦即並不能僅憑單次的尿液檢驗數據，即推斷死者酮酸中毒病情已有改善；況依死者當時在卓綜合醫院之護理記錄所載，死者在八十七年十二月二十五日下午三時、五時，分別表示有腹痛、頭痛之情形，當日下午九時許，並有吐血之現象，翌日即二十六日凌晨零時三十分許，當插管滑落時，並發現有血塊，情緒已不穩定，有抗拒插管之現象，且同日凌晨四時四十分許，顯露有倦怠之現象，當時白血球指數甚已遽升至一萬零八百，血紅素則由原本之十二．九降至九．八，是依其臨床之實際表現，其顯有病情惡化之跡象，故當其轉院至榮總時，測得之血糖值已遽升至八七０，血紅素則降至八．七，自不可依單次檢驗數據，即推說死者在其醫院中之酮酸中毒已有改善，縱使死者在檢驗瞬間，酮體與血糖指數確有下降而呈現出酮酸中毒改善之表象，然此亦非被告之即時處置所造成，因被告根本從未依照醫學上所要求的急救步驟來對死者進行急救，即立刻為死者施以每小時二十五至五十計量之胰島素與三到五公升的輸液加上一至二公升的生理食鹽水或乳酸鹽林格液（參考事實欄所示醫學內科教科書之記載）之注射，甚而禁止死者家屬私下為死者施打胰島素，當不能把瞬間之改善表象，說成是因自己無為而治之治療方式已達效果。而其辯說不知家屬替死者施打何等計量之胰島素之說詞，與其所屬醫院出具之護理記錄明載十二月二十五日下午五時四十五分許，家屬有為死者注射共二十計量之胰島素之記錄，顯相出入，足見被告明顯有推卸責任之情形。
（五）被告乙○○復辯稱：依死者死前白血球指數之急遽變化，死者應係因敗血症而死，非因糖尿病症致命，且敗血症乃係真接的致死原因之一，非其它疾病最後臨終前會造成的共通現象云云，此經本院審核死者自送醫起到死亡前之白血球指數的變化，從八十七年十二月二十四日送到卓綜合醫院的五七００，到同年、月二十六日凌晨三時許驟升到一０八００，至轉到台中榮總的三四八二及死前的一七五０等激烈變化來看，固未可排除死者亦同時有併發敗血症之可能。然被告係因糖尿病酮酸中毒引發代謝性酸中毒和出血性休克及肝昏迷等因素死亡，業據醫委會依台中榮總出具之死者死前的病歷資料鑑定明確（參考卷附醫委會第一次與第四次鑑定意見），則被告如何在未實際瞭解死者死前的具體反應下，毫無根據的自認死者係因敗血症而死，已有可疑；又以死者送醫時係同時罹有糖尿病酮酸中毒、上消化道出血及肝硬化等三種均單獨足以致命之病灶來看，若未即時依照醫療步驟來加以診治，必然造成患者因病情之惡化而免疫力功能下降，致使患者遭受毒菌感染之機率大為提高，且依被告所提之被證四所附由「 陳宜君 」醫師所著之「敗血症」一文中之表一所示，其歸納數十年來敗血症流行病學的主要變化，認為新的易感宿主因素中，包括糖尿病併神經或血管病變與加護病房中的重症病人身上插滿了氣管內管、血管內導管、尿管等二項，參以卷附卓綜合醫院病歷所載，死者送醫時，即為被告乙○○診斷出死者同時有糖尿病併神經病變、上消化道出血、肝硬化等三種病徵，乙○○有指示對死者進行插胃管，卻未處置死者之糖尿病症，對照死者在卓綜合醫院時之白血球指數由五七００遽升至一０八００來看，血壓亦下降中，則縱使死者確併罹有敗血症，亦難排除非因被告未積極處置死者之糖尿病酮酸中毒等病症，造成死者免疫力功能下降致遭毒菌感染，或因被告對死者插胃管時等因素所引發之院內感染所致；再依卷附台中榮總之病歷所示，死者轉院至榮總時，其白血球指數業由轉院前驗得之一０八００驟降為三四八二，顯見其惡化之程度，而依卷附醫委會第四次鑑定意見第五點所示：臨床上懷疑為敗血症之病人，在抽送相關之血液檢查及血液細菌培養後，應先給予抗生素治療，其後再依培養之結果調整抗生素之種類及劑量，而病患在台中榮總所接受之治療，均符合以上之療程等語，足見台中榮總非未處理死者之敗血症，是死者死前縱有敗血症之現象，亦可能係因被告未積極處置其病情所引發，況被告於死者轉院病歷上明載死者疑有敗血症，則其既認死者有敗死症之情形，然其自轉院前之十二月二十六日凌晨三時五十五分死者之驗血報告出來後發現死者白血球指數已衝到一０八００，血壓亦明顯下降，到死者當日早上七時四十分許轉院前，卻未對其敗血症為任何處置，更難認其未有疏失，是縱係因敗血症所造成，被告亦無法卸其責。
（六）另被告丙○固不否認其於上述死者病情急遽惡化之期間，適擔任卓綜合醫院之住院醫師，負責代死者之主治醫師乙○○診治死者之病情等事實，僅辯說伊非死者之主治醫師，對死者之病情不甚瞭解等等。然住院醫師之職責，係代主治醫院來診治被告，其理應有瞭解病患病情之責，並適時的給予病患必要之治療，當非僅僅在看護病患的病情變化，再通知主治醫師 爾爾 ，若只是為看護病患，大可交由護理人員即可，實無安排住院醫師之必要，且告訴人於告訴狀中，指陳當死者病情急遽惡化時，其曾先後五次請求住院醫師丙○前來處置，然丙○僅來探視二次，且未為適當之處置即離去，完全無視已陷意識不清之死者的哀嚎歷歷，是被告丙○顯未善盡其責至為明確，則其之所辯，顯係卸責之詞；而糖尿病酮酸中毒患者之診治方式，必立即依照前述醫療步驟來急救，此乃一般內科醫學之常識，況死者之病史與保險資料，業已明載死者係一糖尿病併有酮酸毒血症胰島素依賴型之患者，其平日必須依賴施打胰島素來減輕至為確定，此亦經死者及其家屬向醫院人員反應詳細，是對被告丙○在研判死者病情時，應無困難之處，而該病症若能即時依前述方式來急救，其死亡率小於百分之十，此可參考卷附醫委會第二次鑑定意見所載，是被告在擔任死者之住院醫師時，未能及時對死者為必要之處置，造成死者因其疏未處理致死，顯亦無從卸免其責。
（七）綜上所述，被告二人所辯均不足採信，而死者確因被告二人未及時處置其糖尿病酮酸中毒致延誤病情而死，已無疑議；且依當時情形，被告二人並無不能注意之情事，其等應注意對死者糖尿病酮酸中毒等病情立即加以必要之急救，卻疏未立即注意依照醫學步驟予以必要之急救，致死者於轉院後已急救無效致死，是死者之死亡結果與被告二人之過失不作為間，顯有相當之因果關係，此經檢察官及本院先後四次送請醫委會鑑定後，其四次鑑定意見之結論，均同此認定。是被告二人上開犯行均已明確，皆應依法予以論科。
三、查被告乙○○、丙○二人均係醫師，其等於執行業務中，因過失致人於死，核其二人所為，均係犯刑法第二百七十六條第二項業務上過失致人於死罪。被告行為後，刑事第四十一條業於九十年一月十日經立法院修正，總統公佈生效，使犯最輕法定本刑有期徒刑五年以下、且受六月以下有期徒刑之宣告者，亦得以易科罰金，此與舊法相衡，自以新法之規定對被告較有利，是依刑法第二條第一項規定之意旨，逕適用修正後之新法。爰審酌被告二人身為醫師，卻不知本於醫者父母心之情操，善盡救護病患之天職，反對罹重病之被害人疏於照顧，致延誤被害人急救之時機而死亡，其等之心態顯有可議，及被告乙○○過失程度較重，被告丙○過失情節較輕，且被告乙○○前於八十五年間，亦曾因疏未對車禍病患為適時之急救，致病患因大量內出血致死，甫於八十七年四月十日，為本院判處有期徒刑六月，緩刑二年，其仍不知警惕，另其等事後對被害人家屬已為民事賠償（如卷附和解書）等一切情狀，量處如主文所示之刑。末查被告丙○前未曾受有期徒刑以上刑之宣告，有臺灣彰化地方法院檢察署刑案資料查註紀錄表附卷可稽，其經此科刑教訓，當知謹慎而無再犯之虞，本院認本判決所宣告之刑，以暫不執行為宜，是宣告緩刑二年以勵自新。
據上論斷，應依刑事訴訟法第二百九十九條第一項前段，刑法第二條第一項、第二百七十六條第二項、第四十一條第一項前段、第七十四條第一款，罰金罰鍰提高標準條例第一條前段、第二條，判決如主文。
本件經檢察官羅美秀到庭執行職務。
中華民國九十二年二月十四日
臺灣彰化地方法院刑事第一庭
法官葛永輝右正本證明與原本無異。
如不服本判決應於判決送達後十日內向本院提出上訴狀(須附繕本)。
告訴人或被害人對於判決如有不服具備理由請求檢察官上訴者，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
法院書記官施惠卿中華民國九十二年二月十四日刑法第二百七十六條因過失致人於死者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。
從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。