臺灣臺東地方法院民事簡易判決 106年度東保險簡字第1號
原 告 陳俊偉
訴訟代理人 葉仲原 律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 盧韻竹
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國107年5月25日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟肆佰肆拾元，由原告負擔。
事實及理由
壹、原告主張：
一、原告（即要保人、被保險人）於民國88年07月19日向被告投
保「新光長福終身壽險」（保單號碼：IMY54974號，下稱系
爭保險契約），併附加㈠「新光住院醫療日額甲型保險附約
」（代號：S。下稱系爭住院日額甲型附約）、㈡「新光安
心住院保險附約」（代號7。HS-10，下稱系爭 安心 住院附約
）後，原告以：罹患「情感疾患」精神疾症（下稱系爭精神
疾症），自民國105年01月13日起至105年03月01日止合計49
日，在行政院衛生福利部臺東醫院（下稱臺東醫院）住院治
療（下稱系爭住院49日）後，依系爭住院日額甲型附約約定
，向被告申請上開49日之住院醫療保險金給付合計49,000元
（即每日住院1,000元）。惟遭被告以：原告系爭住院49日
，已超過附約所約定給付限額90天之上限，而拒絕給付理賠
。但系爭附約之副本，被告並未提供予原告收執，故縱有「
住院醫療日額保險附加保險內容」附約約定給付限額90天，
亦非原告所得知悉，故上開約款對原告並無拘束力。
二、原告另以：因罹患「雙相情緒障礙症」之系爭精神疾病症，
自106年6月14日起至106年09月15日止合計90日，在臺東醫
院附設之「精神康復之家」（下稱系爭康復之家）住院治療
（下稱系爭住院90日）後，依系爭安心住院附約約定，向被
告申請上開90日之住院醫療保險金給付合計90,000元（即每
日住院1,000元）。但經被告以：系爭康復之家，並非該附
約所約定之醫院，而拒絕給付理賠。惟系爭康復之家為公立
院臺東醫院附設之精神復健康復之家，原告係遵診治醫師之
醫囑，為有醫療之必要及延續。依保險法第54條第2項之規
範，在系爭康復之家是否為醫院乙節，如有疑義時，應作有
利於被保險人原告之解釋為原則。爰依㈠系爭住院日額甲型
附約、㈡系爭安心住院保險附約給付保險理賠之法律關係起
訴，併聲明求為判決：被告應給付原告住院保險理賠合計13
9,000元，及自民國106年12月08日（即起訴狀繕本於於106
年12月07送達被告之翌日，第40頁：送達證書）起至清償日
止，按週年利率百分之10計算之利息｛見本院卷（下同）第
124頁至第125頁：筆錄｝。
貳、被告則以：
一、原告請求系爭住院49日（即105年01月13日至105年03月31日
）保險給付之部分：
原告入院時因被打而心生畏懼，住院期間大多情緒平穩，未有
失眠、行動遲緩、食慾不振、強烈情緒，且能與配偶外出用
餐，未見雙相情緒障礙之症狀，難謂符合條款約定之住院必
要性。另依系爭住院日額甲型附約第1條約定：「..給付住
院保險金，且任何一次事故之住院治療給付日數，最高以要
保書所載之最高給付日數（係指365日）為限。」（第51頁
：該條款），而原告自104年01月01日至105年01月13日之前
，持續住院已逾365日數，原告之前所申請之理賠，被告均
已依約給付該理賠在案。原告已在卷附第21頁之系爭保險契
約要保書內簽字簽名，不得委稱不知該附約條款。
二、另原告請求系爭住院90日（自106年6月14日起至106年09月
15日）保險給付之部分：
依醫療法第12條前段、系爭住院日額甲型附約第03條約定「
醫院」之定義，及上開附約第13條第2項第3款所約定：因健
康檢查、療養、靜養而住院診療者，被告不負給付各項保險
金之除外條款。而依卷附第53頁臺東醫院網站顯示：「康復
之家又稱為中途之家。其主要提供精神病患一個半保護性之
居住場所。當病人病情穩定、無須住院，但出院後又無法馬
上適應社會生活時，病人可以到康復之家，學習獨立生活而
逐漸復歸社會。」，並非附約所約定之醫院，被告自得拒絕
該項理賠給付。
三、至於原告於00年00月00日出生，於88年間投保系爭保險契約
時約為36歲，為據卷附第113頁「精神病社區復健」轉介資
料，內載：原告首次發病年齡為20歲，故原告在投保時已罹
疾病，依保險法第127條規定被告不負給付保險金額之責任
等語置辯，併聲明求為判決：駁回原告之訴（第125頁至第
126頁：筆錄）。
參、下列重要事實，經兩造在言詞辯論期日，所確認及辯論後不
爭執（第126頁至第131頁：筆錄），自應堪信為真實，本院
爰逕採為辯論及判決之基礎。
一、原告於00年00月00日出生（第34頁戶籍查詢資料）（即要保
人、被保險人）於88年07月19日向被告投保「新光長福終身
壽險」（保單號碼：IMY54974號），其中附加：㈠系爭住院
日額甲型附約。在卷附第21頁要保書（下稱系爭要保書）內
載：住院每天給付1,000元，「任何一次事故最高給付365日
」，㈡系爭安心住院附約，併經原告在該要保書上簽名（第
21頁至第22頁：該要保書影本）。
二、有關系爭住院日額甲型附約，依卷附第48頁至第51頁之相關
約定條款：
①第一條：附約的訂定及構成「（第1項）本「新光住院醫療
日額保險附約」（以下簡稱本附約），依主保險契約（以下
簡稱主契約）要保人之申請，並經本公司之同意，附加於主
契約訂定之。（第2項）本附約所載的條款以及和本附約有
關的保險單、聲明或批註、要保書、復效申請書及其他約定
書均為本附約的構成部分。..。」。
②第三條：定義第3款「..三：醫院：指依照醫療法領有開業
執照並設有病房收治病人之公、私立醫院，但不包括專供休
養、戒毒、戒酒、護理、養老等類似之醫療處所。四：任何
一次事故：指由..同一疾病及其引起之併發症必須住院治療
之事故，但出院九十日後又因..同一疾病再度住院治療者，
則視為另一次事故。五：住院：指被保險人因..疾病經醫院
診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達六
小時以上。」
③第十三條：除外責任：第2項第3款「被保險人因下列各款所
致之住院，本公司不負給付保險金之責任：三：健康檢查、
療養或靜養。」。
④甲型（係指系爭醫療日額甲型附約保險部分）：第一條住院
保險金：「住院保險金「被保險人在本附約限期間內因疾病
..經醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院治療之
日起至出院之日止，按本附約約定之「住院醫療日額」（係
指1,000元）乘以其實際住院日數，給付「住院保險金」，
且任何一次事故之住院治療給付日數，最高以要保書所載之
最高給付日數（係指365日）為限。」（第48頁至第51頁：
系爭住院日額保險附約條款影本）。
三、有關系爭安心住院附約（HS-10類型），依卷附第69頁至第
74頁之相關約定條款：
①第11條附表：每日病房費用保險金限額表內載：住院自第1
天至第30天之部分：每日1,000元。自第31天至第60天之部
分：每日2,000元。自第61天以後之部分：每日3,000元。
②第18條第1項後段住院費用補償保險金之給付：「..但被保
險人係因精神疾病住院診療者，不論是否為同一疾病或同一
次住院期間，每一保單年度的『住院費用補償保險金』最高
給付日數以90天為限。」。
四、原告以：罹患「情感疾患」精神疾病（下稱系爭精神疾病）
至臺東醫院住院治療，而向被告申請下開住院日數之㈠系爭
住院日額甲型附約給付、㈡系爭安心住院附約保險給付之經
過：
㈠申請系爭住院日額甲型附約保險金給付部分（被告核准之日
數、金額），
①104年01月01日起至104年04月01日止合計91日（第75頁至
第76頁：診斷證明書、理賠申請書影本）。被告核准91日
、91,000元。
②104年04月02日起至104年06月29日止合計89日（第77頁至
第78頁：診斷證明書、理賠申請書影本）。被告核准89日
、89,000元。
③104年07月02日起至104年09月14日止合計75日（第79頁至
第80頁：診斷證明書、理賠申請書影本）。被告核准75日
、74,500元。
④104年9月14日起至104年11月30日止合計78日（第81頁至
第82頁：診斷證明書、理賠申請書影本）。被告核准78日
、78,000元。
⑤104年12月01日起至105年1月12日止合計43日（第83頁至
第84頁：診斷證明書、理賠申請書影本）。被告核准32日
、32,000元。
上開①至⑤次之申請，被告已核准之日數合計365天（第
87頁：給付明細表）。
㈡原告申請系爭安心住院附約保險金給付部分（被告核准之日
數、金額）：
①104年07月02日起至104年09月14日止合計75日。被告核
准58日、57,500元。
②104年9月14日起至104年11月30日止合計78日。被告核准
32日、32,000元。
上開①至②次之申請，被告已核准之日數合計90天（第87
頁：給付明細表）。
③104年12月01日起至105年1月12日止合計43日（第83頁至
第84頁：診斷證明書、理賠申請書影本）。被告核准0日
、0元（第87頁：給付明細表）。
④105年01月13日至105年03月01日止合計49日（第85頁至第
86頁：診斷證明書、理賠申請書影本）。被告核准0日、0
元）（第87頁：給付明細表）。
五、依卷附第27頁：被告105年04月12日理賠審核通知書，內載
「台端申請理賠給付，業經本公司受理審核，茲因下列原因
，本次理賠申請欠難給付：本件已達限額，欠難給付。
經瞭解台端『前案住院區間（105/1/13-3/1，住院49天），
『本案住院區間（105/3/2-3/31住院30天）』，安心住院保
險附約（本人）及住院醫療日額甲型（本人）前已達上限，
故本次歉難給付，依安心住院保險附約條款約定，因精神疾
病住院診療者，不論是否為同一疾病或同一次住院期間，每
一保單年度最高給付日數90天為限。保單年度（10
4/07/19-105/07/18）前已達給付限額90天，本次歉難給付
，尚請諒察。依住院醫療日額甲條款約定，每次住院最高限
額365天，前已達上限，本次歉難給付，尚請諒察。」（該
通知書影本）。據上，被告係針對原告於105年03月02日至0
3月31日之住院，申請系爭住院日額甲型附約、系爭安心住
院附約之保險理賠乙節，而做答覆。
六、原告以：因罹犯「雙相情緒障礙症」之系爭精神疾病症，自
自106年6月14日起至106年09月15日止合計90日，在臺東醫
院附設之「精神康復之家」（下稱系爭精神康復之家）住院
治療（下稱系爭90日住院）後，依系爭安心住院附約約定，
向被告申請上開90日之住院醫療保險金給付（第88頁至第89
頁：診斷證明書、理賠申請書影本），經被告以如卷附第
28頁被告106年11月7日理賠審核通知書，內載「台端申請理
賠給付，業經公司受理審核，茲因下列原因，本次理賠申請
欠難給付：本件不符條款約定之住院。住院係指依照醫療法
領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及財團法人『醫
院』，被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住依院，且
正式辦理住並確實在醫院接受診療者，但不包括專供休養、
戒毒、戒酒、護理、養老等類似之醫療處所。然臺端本次入
住臺東醫院附設康復之家非條款所約定之醫療院所，故歉難
給付住院醫療金，尚請諒察。」（該通知書影本）。
七、本件適用之相關法條：
㈠醫療法第12條第1項「醫療機構設有病房收治病人者為『醫
院』，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理
醫療業務之機構為其他醫療機構。」。
㈡保險法
①第34條第2項「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項
規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」。
②第54條第2項「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真
意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被
保險人之解釋為原則。」。
③第127條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病..中者，
保險人對是項疾病..，不負給付保險金額之責任。」。
八、原告起訴狀繕本於106年12月07送達被告（第40頁：送達證
書）。
九、兩造對本院卷內之資料、函文等證據資料，經本院提示後，
對該等證據資料之形式真正，均不爭執（均同意有證據能力
），但其實質之證明力，由本院逕為認定。本件證據資料既
已充足，無庸再傳訊證人或調查其他證據，由本院依卷內證
據資料而為判斷。
肆、本件經兩造同意行集中審理，並整理及協
議簡化限縮爭點為（第126頁：筆錄）：
除兩造不爭執之部分外，原告請求被告應給付：
一、系爭住院49日保險金給付合計49,000元乙節，有無理由。
二、系爭住院90日保險金給付合計90,000元乙節，有無理由。
伍、得心證之理由：
一、原告以：罹犯系爭精神疾病症，自105年01月13日起至105年
03月01日止合計49日在臺東醫院住院治療後，依系爭住院甲
型附約約定，請求被告應給付系爭49日住院醫療保險金給付
合計49,000元乙節，為無理由：
㈠按①系爭住院日額甲型第一條住院保險金「..任何一次事故
之住院治療給付日數，最高以要保書所載之最高給付日數（
係指365日）為限。」（第51頁：該條款）。②同附約第三
條第4款「四：任何一次事故：指由..同一疾病及其引起之
併發症必須住院治療之事故，但出院九十日後又因..同一疾
病再度住院治療者，則視為另一次事故。」。經查：原告之
前曾以：罹患系爭精神疾症至臺東醫院住院治療，而向被告
申請104年01月01日起至105年1月12日止之系爭住院日額甲
型附約保險金給付，經被告核准365日給付該保險金在案（
見兩造不爭執事項第四點㈠）。而原告於105年01月12日出
院後，再以同一系爭精神病症事故，接續於105年01月13日
至105年03月01日止合計49日之住院乙節，距前次出院之日
顯未逾90日，則依前揭約定，系爭49日住院非屬另一事故，
自應受同一事故之最高給付日數應以365日為限之規範，故
被告拒絕給付本項理賠，為有理由。至於系爭保險契約要保
書，已記載系爭住院日額甲型附約之任一事故最高給付365
日之上限，而原告既在該要保書上簽名，即不得委稱：不知
該附約最高給付日數。
㈡至於卷附第27頁：被告105年04月12日理賠審核通知書之容
容，係針對原告嗣再申請於105年03月02日至03月31日住院
之理賠給付為答覆，核與原告之本項請求無關，附此敘明。
二、原告以：罹患系爭精神疾病症，自106年6月14日起至106年0
9月15日止合計90日，在臺東醫院附設之「精神康復之家」
（即系爭精神康復之家）住院治療後，依系爭安心住院附約
約定，請求被告應給付系爭90日住院醫療保險金給付合計
90,000元乙節，為無理由：
按系爭附約已約定住院之處所應為「醫院」，另依系爭住院
日額甲型附約第三條第3款「..三：醫院：指依照醫療法領
有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院，但不包括
專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等類似之醫療處所。」
（第48頁：該約款）。經本院就系爭康復之家究否醫院乙節
，函詢衛生福利部於107年05月11日以衛部心字第107001288
3號函覆，在說明欄第三點記載「三、至於來函所詢之「精
神康復之家」，係依據精神衛生法第16條第2項授權訂立之
「精神復健機構設置及管理辦法」設立之精神復健機構，爰
非醫療法規定之「醫院」或「醫療機構」。」（第118頁：
該函）。據上，原告系爭住院90日既非在「醫院」治療，則
不符系爭安心住院附約所約定應為給付之範圍，則被告拒絕
給付本項理賠，為有理由。
三、至於被告以：原告於88年間36歲時，投保系爭保險契約前之
20歲之齡，即已首精神病，依保險法第127條規定被告不負
給付保險金額之責任乙節。經查：依卷附第113頁「精神病
社區復健」轉介資料，所記載：原告首次發病年齡為20歲，
為在「目前精神症狀」欄，則僅記載「1、憂鬱症狀。2、社
交功能退化導致人際退縮。」（該影本）。惟本院認為：上
開記載，與導致原告住院之「情感疾患」系爭精神疾症是否
同一性，尚有疑義下，依保險法第54條第2項之精神，應作
有利於被保險人原告之解釋，故被告尚不宜據為拒絕給付保
險金之理由，附此敘明。
四、綜上所述，原告依爰依㈠系爭住院日額甲型附約、㈡系爭安
心住院保險附約給付保險理賠之法律關係起訴，併聲明求為
判決：如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提證據，
對判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
陸、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條
第2項、第78條、第87條第1項之規定，判決如主文第1項所
示。
柒、訴訟費用額之部分，依後附計算書確定如主文第2項所示。
中華民國107年5月28日
民事簡易庭法官陳兆翔
以上正本，係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年5月28日
書記官戴嘉宏
計算書：
項目金額（新臺幣）
第一審裁判費1,440元（第10頁：裁判費收據）