北斗簡易庭100年度斗保險小字第5號民事判決

臺灣彰化地方法院北斗簡易庭小額民事判決
　　　　　　　　　　　　　　　　　100年度斗保險小字第5號
原　　　告　 許政汶
法定代理人　 許榮富
訴訟代理人　 洪銀芳
上列一人
法定代理人　 朱雲鵬 　住同上
　　　　　　 謝良瑾 　住台北市○○區○○路○○○號
訴訟代理人　 余永璿 　住同上
　　　　　　 謝安琪 　住台中市○區○○路○○號5樓
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年11月10日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新台幣肆萬伍仟叁佰元，及自民國九十九年十一
月六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新台幣壹仟肆佰肆拾元由被告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。
理由要領
一、原告主張：
㈠原告之父許榮富於民國92年12月間以原告為被保險人，向被
告投保「新終身壽險」，並附加「平安保險」、「意外傷害
醫療保險」、「意外住院津貼」及「真心日額醫療保險附約
」等附約（保單號碼BW032194號，下稱系爭保約），投保年
期為20年，均按期繳納保費，仍屬有效。
㈡原告於99年8月22日發生車禍，受有右膝髕骨骨折等傷害，
隨即前往彰化基督教醫院二林分院（下稱彰基醫院）住院治
療，並施行開放性復位術，然於99年8月29日出院後，原告
仍步行困難，故於99年8月31日前往員林郭醫院大村分院（
下稱郭醫院）進行治療，嗣經郭醫院醫師診斷評估後，原告
自99年9月1日起至同年月20日止，改至郭醫院復健科住院治
療，合計20天。
㈢原告嗣依系爭保約向被告請求給付保險金，惟被告僅給付原
告於99年8月22日起至99年8月29日止，在彰基醫院住院治療
之醫療保險金57,124元，至於99年9月1日起至99年9月20日
止，在郭醫院住院治療之醫療保險金，竟拒絕給付。
㈣依真心日額醫療保險附約（甲型）第2條（第7款）明定，所
謂「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須
入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診
療者而言。
㈤依據郭醫院100年4月21日診斷證明書載明，原告於99年9月1
日至99年9月20日間之住院治療，係經醫師診斷必須入院接
受治療，且於住院期間確有接受治療，並無被告所稱未積極
接受治療乙情，是被告拒絕給付保險金，即無依據。
㈥爰請求被告給付金額，分述如下：
⒈依真心日額醫療保險附約第8條（第1項前段）明定，「住院
醫療日額保險金」係按住院醫療日額乘以實際住院醫療日數
；同附約第13條（第1項前段）明定，「出院後療養保險金
」係按住院醫療日額的2分之1乘以實際住院日數。茲因系爭
保約約定之「住院醫療日額」為1千元，則原告可得請求之
住院醫療日額保險金為2萬元；出院後療養保險金為1萬元。
⒉依意外住院津貼附約，被告應按原告實際住院治療日數每日
給付600元住院津貼。原告因車禍受傷，自99年9月1日起至
99年9月20日止在郭醫院住院治療20日，被告自應給付原告
意外住院津貼1萬2千元。
⒊原告依系爭保約向被告申請本件保險金後，被告竟要求原告
向行政院衛生署中央健康保險局申請就醫紀錄，由於該紀錄
係應被告要求而申請，申請費用合計3,300元，應由被告負
擔。
⒋綜上所述，原告因車禍受傷住院治療，符合系爭保約約定，
自得請求自99年9月1日起至99年9月20日止共20日之醫療保
險金4萬2千元及就醫紀錄申請費用3,300元，共計45,300元
。
㈦原告於99年8月29日自彰基醫院出院時，傷口尚未拆線，髕
骨開放性骨折處仍有鋼釘固定，致大腿肌肉萎縮無力，行動
相當困難不便，加上原告身高約167公分左右、體重80餘公
斤，於其父許榮富外出工作後，僅憑其母洪銀芳實無力負荷
原告體重而扶不動，嗣經郭醫院醫師診斷評估，始辦理住院
治療。
㈧被告公司主管已口頭承諾，於健保局給付郭醫院健保醫療費
，被告即給付原告醫療保險金。
㈨爰依系爭保約約定，請求被告應給付原告45,300元，及自99
年10月20日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
二、被告辯稱：
㈠依真心日額醫療保險附約第2條、第4條約定明定，須被保險
人於醫師診斷確定有住院治療必要，且確實入住醫院，並於
醫院內接受實際治療時，被告就該次住院治療始負給付住院
醫療日額保險金之義務。
㈡參照臺灣臺南地方法院93年度保險字第25號民事判決，可知
系爭保約於住院必要認定上，被保險人雖有正式辦理住院手
續並入住醫院等情，惟依保險制度之本旨，仍須就一般醫學
合理治療程序、被保險人傷病情形、實際診療經過及復原狀
況等因素，綜合判斷被保險人是否確有住院治療之必要性，
而非僅因聽從醫囑，逕認有住院必要，否則即與保險制度之
本旨不符，被告自得不負給付保險金之義務。
㈢依據彰基醫院99年8月30日診斷證明書記載：「...患者接受
劉錦培 醫師於民國99年8月30日之本院門診追蹤治療。」等
內容，顯示原告經醫師專業評估後，無住院治療必要，僅須
門診追蹤治療即可，而准予出院，足認原告自彰基醫院離院
後已康復，實無住院治療之必要。
㈣依郭醫院護理紀錄可知，原告於住院期間並無積極治療，亦
無具體病況發生，於第10日（即9月30日）右膝即已拆線，
僅接受一般傷口護理、口服投藥等護理照顧及安排復健，僅
因門診就醫不便而住院，顯無住院之必要。
㈤原告二次住院與系爭保約給付要件不相符，況就醫不便與住
院有無必要，分屬二事，被告自得拒絕給付保險金。
㈥依平安保險附約批註條文四載明：「...經登記合格的醫院
住院治療，本公司就其必需且合理的住院日數，每日按保險
單所記載的『住院津貼』金額給付...」等內容，惟原告無
法證明其於郭醫院住院日數係屬合理且必須，自不符合該附
約給付範圍，是被告拒絕給付住院津貼，係屬有據。
㈦被告於99年10月21日收受原告理賠給付申請書，依保險法第
34條（第1項）規定可知，原告應自被告收受申請書後第16
日即99年11月6日，始得向被告請求遲延利息。
㈧被告就郭醫院於100年11月3日員郭分院字第100110301號函
之公正性，尚存疑義。
㈨原告所提其與被告公司主管通聯譯文，係屬渠等間聯繫問題
，與本件無關，況該名主管亦向原告說明符合住院治療理賠
之構成條件。
㈩從而，原告請求被告給付保險金等事，即無依據，爰請求駁
回原告之訴。
三、按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為
原則。」，保險法第54條第2項定有明文。次按「本契約的
解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；
如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準（原則）。」
，真心日額醫療保險附約第1條第3項、平安保險契約第1條
第2項分別定有明文。經查：
㈠兩造就符合「住院」條件，已於系爭真心日額醫療保險附約
第2條第7項明文約定，係因疾病或傷害，經醫師診斷，必須
入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診
療者而言，既僅以「經醫師診斷，必須入住醫院診療」為要
件，則原告是否符合該條件，應以其住院診療是否經實際看
診之醫師臨床專業診斷為判斷標準，而非捨此醫師專業診斷
於不顧，另尋求其他醫師或醫療機構檢視原告看診醫師所為
臨床診斷是否正確。換言之，是否符合系爭保約所約定之必
須入住醫院？住院期間長短？住院診療項目？均委由原告實
際看診之醫師臨床診斷即可，而與其他具有相同專業醫師於
相同情形所為判斷，實屬無涉。
㈡原告因車禍受傷，自99年8月22日起至99年8月29日止至彰基
醫院住院治療，並施行開放性復位術，於出院後翌日即99年
8月30日至彰基醫院接受門診追蹤治療，其後於99年8月31日
轉往郭醫院治療各情，為兩造所不爭執。據原告所提郭醫院
診斷證明書載明：「患者（原告）因上述原因（1.右膝髕骨
骨折術後。2.步行困難。）於99年8月31日門診，經醫師診
斷必須入院接受治療，於99年9月1日辦理住院治療至99年9
月20日出院，共住院20日」等情；復經本院依職權向郭醫院
函查原告必須住院20日之必要性、具體理由及住院期間接受
那些積極治療各情，嗣經郭醫院以100年11月3日員郭分院字
第100110301號函覆略稱：「...病患許政汶住院起迄日期為
99年9月1日至99年9月20日止，因右膝髕骨骨折術後、傷口
未癒合併右下肢無力、無法步行、日常生活無法自理，需他
人協助上下床及輪椅使用，因傷口未癒合且在疾病黃金期內
住院接受物理治療、職能治療及傷口照護以恢復正常功能狀
態」等語。據此，足見原告係經醫師診斷結果，認需於疾病
黃金期內住院接受物理治療、職能治療及傷口照護而有住院
必要，業已符合系爭保約「經醫師診斷，必須入住醫院診療
」約定之構成要件。
㈢被告雖爰引臺灣臺南地方法院93年度保險字第25號民事判決
之理由，因認住院必要性之認定，仍須就一般醫學合理治療
程序、傷病情形、實際診療經過及復原狀況等因素，綜合判
斷是否確有住院治療之必要性云云。惟醫療專業人員係本於
臨床之病況、症狀、體徵、相關化驗及檢查資料，及病人主
訴、病史等相關資料，作為診療判斷之依據，原告既經郭醫
院醫師之專業臨床診療後，始作出原告必須住院治療之判斷
，業已符合系爭保約所約定理賠要件，實無別事探求之必要
。況且，醫師診療除外科手術外，尚包括安寧療護、精神療
養、物理治療、放射診斷、呼吸照護等，被告將醫師診療定
義加以限縮，實有未洽。基此，被告主觀認定原告無住院必
要而拒絕理賠，即無憑據。
㈣承上，原告已符合系爭保約之理賠要件，被告自應擔負給付
保險金之責任；又被告亦不爭執原告應其要求，申請就醫紀
錄支出申請費用3,300元，此費用之性質核屬廣義之醫療費
用或附屬費用，自應由被告一併負擔之。
四、按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日
內給付之。」，保險法第34條第1項定有明文。經查：依卷
附理賠給付申請書影本顯示，原告於99年10月19日向被告請
領保險給付，被告則於99年10月21日收受申請書，依上規定
，被告未於接到通知後15日內給付保險金，應自99年11月6
日起負給付遲延責任。依此，原告主張被告應自99年10月20
日起負給付遲延責任，即無依據。
五、從而，原告本於系爭保約約定，請求被告應給付原告45,300
元，及自99年11月6日起至清償日止，按年息百分之5計算之
法定遲延利息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，不
應准許，應予駁回。原告勝訴部分，併依職權宣告假執行。
中華民國100年11月24日
臺灣彰化地方法院北斗簡易庭
法官陳正禧
以上正本係照原本作成。
如對本判決不服提起上訴，應於送達後20日內，向本院提出上訴
狀並表明上訴理由（須按對造人數附繕本）。
中華民國100年11月24日
書記官呂雅惠