裁判字號：臺灣雲林地方法院93年保險字第13號民事判決
裁判日期：民國94年09月28日
裁判案由：給付保險金
臺灣雲林地方法院民事判決93年度保險字第13號原告丙○○被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人乙○○
丁○○ 吳佳容 右當事人間給付保險金事件，經本院於中華民國94年9月21日言詞辯論終結，判決如左：
主文被告應給付原告新台幣壹佰肆拾陸萬貳仟元，及各筆如【附表二】內「利息起算日」起至清償日止，按週年利率百分之十計算之遲延利息。
訴訟費用（減縮部分除外）新台幣壹萬伍仟伍佰伍拾參元由被告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：如主文所示。
二、陳述：
㈠、原告方面：原告於民國（下同）86年6、7月間，經人招攬投保被告之四份人壽健康保險，分別為「前峰保本終身保險，號碼Z0000000000（乙式）」、「登峰終身保險，號碼Z0000000000（乙式）」、「前峰保本終身保險，號碼Z0000000000（甲式）」、「前峰保本終身保險Z0000000000（乙式）」，但原告於四年前罹患惡性糖尿病，多年以來雖然全力治療，但仍進出醫院多次，無法工作，生活陷入絕境。被告於91年5月以後之保險金部分，經原告訴請本院以92年虎訴字第2號判決確定，被告才給付保險金。
㈡、自92年8月4日至94年1月11日止，原告又陸續於如【附表一】「住院時間」欄所示日期，分別到嘉義華濟醫院、雲林西螺慈愛醫院、虎尾若瑟醫院住院治療，原告每次出院後均立即申請保險給付，但被告均置之不理，且原告多次聯繫，被告仍不加聞問，原告連續以8次存證信函催告，但音訊全無，且各次住院治療均為必要醫療行為，並獲得健保給付，被告卻拒絕理賠，原告為此起訴。
三、、證據：提出中國人壽保險股份有限公司住院健康保險附約保單條款1件、診斷證明書18件及郵局存證信函8件為證。
乙、被告方面：
一、聲明：駁回原告之訴，如受不利判決願供擔保請准宣告免假執行。
二、陳述：
㈠、原告總共向被告投保六份保險契約，惟其中「新松允終生終身還本保險，號碼Z0000000000」屬於年金險，另一份「防癌家庭型保單，號碼Z0000000000」未附加住院健康險。換言之，只有【附表一】之四項保單有附加住院健康保險。
㈡、原告之住院主要以糖尿病所引起之併發症如：血管疾病（高血壓）、腎臟（尿毒症）、神經及眼睛病變，而從事醫療行為，故其醫療涉及多科，應由相關科別會診，但原告幾乎由泌尿科收留住院，而非糖尿病所屬之新陳代謝科，則原告之住院是否有疑義，有待專業醫師團隊鑑定。
㈢、綜觀原告之護理紀錄所載，原告住院期間除給藥及相關例行護理照護外，多無積極之醫療行為，而多係尿道手術或蜂窩組織炎，及皮膚化膿手術後或椎間盤突出症等，且從護理紀錄以觀，上述疾病以住院照護並無法提供顯著成效之治療效果，故上述疾病應較適合由門診追蹤；再者，即便上述疾病或有因手術致傷口感染而需住院治療，然而動輒數十天之住院療程，實在不合理。全台灣有將近一百萬人罹患糖尿病，若每位患者均循原告之住院標準及頻率，則將造成醫療資源嚴重浪費。為此聲請送交行政院衛生署醫事審議委員會或全民健保爭議審議委員會，鑑定原告於93年3月20日至93年4月19日；93年7月13日至93年8月4日；92年8月5日至92年8月26日；92年10月6日至92年10月13日；93年1月22日至93年2月20日；93年5月2日至93年5月31日；93年6月15日至93年7月7日；93年9月3日至93年9月27日；93年
7月13日至93年7月22日之住院治療有無必要性。
㈣、原告於93年11月15日至93年12月6日，及93年12月23日至94年1月11日、94年1月29日至94年2月4日住院，均係因前次93年10月27日至93年11月1日住院植入人工陰莖而致術後感染，乃選擇性手術後間接所致，依系爭保險條款第7條規定，被告並無理賠之必要。
㈤、原告長期住院係藉以請領保險金，而醫院同意其住院，亦係為請領健保給付，社會上亦有黑心醫院詐領健保費事件，因此原告是否有住院之必要，值得懷疑。
三、證據：提出雜誌關於黑心醫院詐領健保費事件之報導1件、原告住院診斷證明書18件為證。
丙、本院依被告聲請向上開醫院調閱原告住院及護理記錄。理由
一、程序方面：
㈠、本件被告之住所並非設在雲林縣，但依據被告之定型化契約「前峰保本終身保險保險單條款」第二十九條前段規定「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地法院為管轄法院」（其他份保險契約條文亦相同），原告丙○○（身分證統一編號：Ｐ00000000О號）即為要保人，原告之住所設於本院轄區，本院自有管轄權。
㈡、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但「請求之基礎事實同一者」「擴張或減縮應受判決事項之聲明者」之情形，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2、3款等定有明文。原告起訴時原聲明請求保險金新台幣（下同）1,000,000元及保險法第34條所規定之遲延利息。但原告已於最後言詞辯論期日變更聲明如主文所示，核其基礎事實同一，且屬；聲明之擴張，依據上述法律規定，自屬合法。
二、雙方不爭執之事項：
㈠、【附表一】之四份住院健康保險契約，目前仍屬有效。
㈡、原告自【附表一】項次「壹」至「拾玖」歷次住院治療，被告均尚未給付保險金（所爭執的是被告是否有給付義務）。
三、本件應審究之問題在於：依保險契約被告應給付之保險金多少？利息起算日為何？原告於93年11月15日至93年12月6日，及93年12月23日至94年1月11日、94年1月29日至94年2月4日住院，是否均係因前次93年10月27日至93年11月1日住院植入人工陰莖而致術後感染，為選擇性手術後間接所致，被告有無理賠之必要？及原告歷次住院有無必要性？
四、應給付保險金之計算：
㈠、依據被告之「住院健康保險附約保單條款」定型化契約條文第六條規定，醫療保險金之給付，分為甲式與乙式，甲式係以所投保之「住院保險金日額」乘以被保險人實際住院日數，但每一保單年度最高以三百六十五日為限。乙式之給付項目分為六類：「住院保險金」「出院在家療養保險金」「加護病房保險金」「外科手術保險金」「出國住院保險金」「救護車保險金」。「住院保險金」項目是依照保單之「住院保險金日額」乘以被保險人實際住院日數，一年以三百六十五日為限。「出院在家療養保險金」以保單之「住院保險金日額」之百分之五十，乘以被保險人實際住院日數，但每一保單年度以九十日為限。「加護病房保險金」是在上述住院保險金以外，另依照保單之「住院保險金日額」乘以被保險人實際住在加護病房之日數計算。「外科手術保險金」是以保單之「住院保險金日額」乘以「外科手術類別及住院保險金日額表」上所記載之倍數給付，但每一保單年度最高以給付一百五十倍為限。同一次住院期間接受二次以上手術時，各項手術保險金分別計算；但同一項手術中，同一手術位置接受二次以上手術時，其外科手術保險金給付一次為限（「出國住院保險金」「救護車保險金」部分，因本案並無相符之事實，故不予贅述）。
㈡、原告主張分別於【附表一】「住院時間」欄所示之時間，因同表「手術或治療之種類」欄所示之原因，而住院治療，則依上述被告之「住院健康保險附約保單條款」約定，原告每次住院得請求如【附表一】所示之保險金，總計為1,462,00
0元，及法定遲延利息。
㈢、利息起算日部分：
1、遲延利息方面，依據保險法第三十四條規定「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」故應以原告提出保險請領後逾十五日，開始計算週年利率百分之十利息。
2、因被告並未提出各次收到原告請求之時間紀錄；原告亦未逐一留下各次申請給付之直接證據，只有提出歷次催告之存證信函為證，衡情原告既有催告之意思表示，勢必該日以前已經提出請求。本院綜合卷內各項證據，計算各期遲延利息之起算日如【附表二】。
五、被告抗辯：原告於93年11月15日至93年12月6日，及93年12月23日至94年1月11日、94年1月29日至94年2月4日住院，均係因前次93年10月27日至93年11月1日住院植入人工陰莖而致術後感染，為選擇性手術後間接所致，依約定不用理賠云云。然查原告住院植入人工陰莖日期為93年10月27日至93年11月1日，其後於93年11月15日至93年12月6日，及93年12月23日至94年1月11日、94年1月29日至94年2月4日住院，已事隔兩個星期，是否為植入人工陰莖感染所致，不無疑問，且無從證明，被告此部份之抗辯不足採。
六、被告僅係推測原告並無住院治療之必要，對於【附表一】歷次診斷證明書之病情中，何種病症是不必要住院之疾病，無法加以舉證說明。而原告罹患慢性糖尿病，糖尿病主要後遺症有四：
㈠、大血管病變：腦、心臟及足部等部位的動脈硬化可造成腦中風、心肌梗塞及足部病變；足部的血液供應減少，造成間歇跛行、足部冰冷、感覺異常、足部易感染、傷口癒合慢。約有一半的截肢病人屬糖尿病病人。
㈡、眼睛的病變：糖尿病是造成成人失明的主因，常見的病變有白內障、視網膜病變、青光眼。
㈢、神經病變：包括自主神經或週邊神經的短期或長期受損。引起心悸、腹脹、便秘、腹瀉、失禁、小便困難、姿態性低血壓、性功能障礙、手腳發麻及刺痛、感覺遲鈍。
㈣、腎臟病變：引起水腫、蛋白尿、血壓上升等症狀，甚至腎衰竭引起尿毒症，而需要終生洗腎。
糖尿病容易併發上述後遺症，一般醫藥雜誌或醫學網站均已普遍宣導，此乃週知之事實。原告所提出歷次診斷書，病症主要是：蜂窩性組織炎、膀胱病變、腎臟病等，屬於典型糖尿病之後遺症，並非原告放縱糖尿病惡化。消費者投保健康醫療險之目的，在於疾病時能獲得保障，雖然原告向被告投保六份保險契約，其中四份包含健康醫療險，不免是否有投保金額過多之疑慮。但被告既然同意承保，即表示已經評估風險、成本、利潤等因素。不應於保險事故發生後，再加以質疑原告是否違反誠信原則。
七、從法律觀點，被保險人只要生病住院屬實，保險人即有依約定支付保險金之義務，至於被保險人雖然生病，是否有住院治療之必要？及有無浪費醫療資源？應為另一層次之問題。何況保險公司為統計學專家，亦得於保險契約中做理賠金額之上限以為節制。因此，被告請求就原告有無住院之必要性為鑑定，本院認無此必要。又原告並未聲請假執行，被告請求為免假執行之宣告，即無必要，併予敘明。
八、從而，原告請求被告給付如【附表一】所示之金額，及如【附表二】所示各次住院保險金之遲延利息，為有理由，應予准許。
九、結論：原告之訴為有有理由，依民事訴訟法第78條，判決如
主文。中華民國九十四年九月二十八日
民事第一庭
法官蕭守田以上正本係照原本作成。
如不服本判決應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國九十四年九月二十八日
書記官詹培煌【附表二：各筆保險給付本金及利息起算日（單位：新台幣）】┌──┬──────────┬──────────┬───────────┐│項次│應給付保險本金│利息起算日│利息起算日之證據│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤││捌仟陸佰元│民國93年1月14日│原告何時提出申請不明，│││││但被告於訴訟中提出此部│││││份診斷證明書影本，可見││1│││原告確曾提出申請。依據│││││卷內資料，原告93年1月│││││14日以存證信函催告（共│││││八張），並已送達被告，│││││至少應以該日為請求日。│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│2│玖萬肆仟陸佰元│民國93年1月14日│同上│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│3│陸萬零貳佰元│民國93年1月14日│同上│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│4│參萬肆仟肆佰元│民國93年1月14日│同上│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│5│肆萬柒仟參佰元│民國93年1月14日│同上│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│6│貳萬壹仟伍佰元│民國93年1月14日│同上│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│7│壹拾陸萬捌仟肆佰元│民國93年1月20日│同上│││││惟原告請求自93年1月20│││││日起算利息。│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│8│玖萬參仟元│民國93年3月11日│民國93年2月27崙背郵局│││││存證信函內已表示請求。│││││惟原告請求自93年1月20│││││日起算利息。│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤││貳萬柒仟元│民國93年7月8日│民國93年7月8日崙背郵││9│││局存證信函內已表示請求│││││。│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│10│玖萬參仟元│民國93年7月8日│同上│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│11│貳萬肆仟元│民國93年7月8日│同上│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│12│玖萬參仟元│民國93年7月8日│同上│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│13│柒萬貳仟元│民國93年7月26日│同上。│││││惟原告請求自93年7月26│││││日起算利息。│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│14│參萬肆仟肆佰元│民國93年8月31日│民國93年8月31崙背郵局│││││存證信函內已表示請求。│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤││肆萬參仟元│民國93年9月7日│同上││15│││惟原告請求自93年9月7│││││日起算利息。│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤││壹拾捌萬伍仟伍佰元│民國93年10月15日│民國93年9月27崙背郵局││16│││存證信函內已表示請求。│││││惟原告請求自93年10月15│││││日起算利息。│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤│17│玖萬肆仟陸佰元│民國93年12月26日│民國93年12月26崙背郵局│││││存證信函內已表示請求。│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤││陸萬肆仟伍佰元│民國94年1月7日│同上││18│││惟原告請求自94年1月7│││││日起算利息。│├──┼──────────┼──────────┼───────────┤││壹拾伍萬壹仟元│民國94年1月29日│民國94年1月12崙背郵局│││││存證信函內已表示請求。││19│││惟原告請求自94年1月29│││││日起算利息。│├──┴──────────┴──────────┴───────────┤│總計：壹佰肆拾陸萬貳仟元│└────────────────────────────────────┘