裁判字號：臺灣臺中地方法院99年保險字第73號民事判決
裁判日期：民國100年03月14日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決99年度保險字第73號原告 吳國榮 被告國泰世紀產物保險股份有限公司法定代理人 蔡鎮球 訴訟代理人 李文瑜
官嘉成 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年2月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告係被告國泰世紀產物保險股份有限公司團體傷害保險契約之被保險人及受益人，保單號碼：150296PAG0833號，保險金額新臺幣（下同）120萬元。嗣原告於保險期間內之民國（下同）96年8月29日17時30分許，騎乘機車行經臺中市○○區○○路○○○號前時，因發生車禍而受有右股骨頸移位性骨折之傷害。經治療後，仍存有右側股骨頸骨折術後併發缺血性壞死，原告目前伸展0度（正常10度）、屈曲45度（正常125度）、右腳縮短4公分，有林森醫院99年4月6日診斷證明書、中山醫學大學附設醫院99年6月29日診斷證明書、林森醫院99年4月6日勞工保險失能診斷證明書、99年臺中縣身心者障礙鑑定表可稽，顯見原告因前揭車禍除造成右腳縮短4公分外，右髖關節之「屈曲」活動只剩45度，另有80度之可活動度數則已喪失；而原告右髖關節之「伸展」活動為0度，此部份則屬永久喪失機能。前揭傷害同時符合強制汽車責任保險殘廢給付標準及勞工保險失能給付標準表第12-8項目：「一下肢縮短三公分以上者。」；第12-23項目：「一下肢三大關節中，有一大關節喪失機能者。
」之標準，是原告確於本契約有效期間，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢，被告即應依照契約的約定，給付保險金。詎料，被告竟以原告所之殘廢不合「殘廢程度與保險金給付表」而拒絕理賠，被告操弄法文解釋，漠視保險制度之目的及被保險人之權益，有違誠信原則；且按契約之補充解釋，係將當事人未明文記載之事項，當成契約漏洞，參考並斟酌當事人締約過程、締約目的、契約類型、內容諸關連事責，依誠信原則予以填補，以達締約之真諦（臺灣高等法院高雄分院92年度保險上更㈠字第4號民事判決參照），被告以強者之地位欺凌弱勢之消費者，令人遺憾。再者，被告同業間因上開定型化保險契約及附表確有未臻周詳之疏失而無法填補被保險人損害，習慣上亦有依比例給付之案例。是以，就原告之右腳縮短4公分部分，被告應依比例給付30%，即30萬元；右髖關節喪失機能部分，亦應依比例給付30%，即30萬元，合計60萬元。爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：⒈被告應給付原告60萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告答辯略以：原告所受傷害雖符合農民保險、強制汽車責任保險以及勞工保險等社會保險對於殘廢等級之定義，然兩造間所簽訂者乃商業保險契約，與社會保險迥然不同；再者，被告於系爭契約中所採用的殘廢程度與保險金給付比例，均採財政部於95年10月所公佈之傷害保險單示範條款版本，其內容均本於該行政機關之設計，且依照金管保二字第09502069411號函釋令，殘廢給付項目悉依示範條款之「殘廢程度與保險金給付表」辦理，不得任意增刪項目與變更給付比例，何來設計有失衡平之理。復兩造簽訂之團體傷害保險契約既為商業保險，則應回歸該係爭契約所約定之內容，原告之「右腿縮短四公分」以及「右髖關節之屈曲活動只剩45度、伸展活動為0度」，後者僅為右髖關節此一大關節永久遺存顯著運動障害，均無一項符合係爭保險契約殘廢等級表中之給付標準，蓋要符合係爭契約中殘廢等級之情況，應為「9-2-1：一下肢永久縮短五公分以上者」以及「9-4-4：一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能者」或「9-4-6：一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」或「9-4-10：一下肢髖、膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害」或「9-4-13：一下肢髖、膝及足踝關節永久遺存運動障害者」，故原告之殘廢保險金給付請求權無從發生，被告又何有給付原告保險金之義務。至於，原告另以「關節永久完全僵硬」或「不能隨意識活動」兩者中符合其中一項即可請領保險金，純屬對於其所列示之判決之誤植誤寫，原告與被告之保險契約間並無此約定。實則，原告之雇主於96年投保被告公司之團體傷害險，保單號碼為150296PAG0833，保險期間為96年4月6日至97年4月6日，而財政部於民國95年10月大幅修改殘廢給付標準表及其定義，因被告公司之團體傷害險殘廢給付標準表係採用財政部所公佈之新版殘廢給付標準表，故依原告契約有效期間所應適用者，應為新版殘廢給付標準表，而依新版殘廢給付標準表定義，已無原告所言「關節永久完全僵硬」或「不能隨意識活動」之詞彙，故原告爭執此點，似無意義。末查，原告以訴外人 黃富瑞 等人與其他保險公司間之契約約定，實屬不當。蓋保險契約係一債權契約，契約雙方當事人間不得以其契約拘束第三人；而契約當事人之一方亦無權利執第三人和他人間之契約來拘束契約當事人之另一方，是以，原告主張被告應循同業習慣給付保險金，蓋屬謬論，顯非足採。並聲明：⒈駁回原告之訴及假執行之聲請。⒉願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件經兩造整理並協議簡化爭點如下：
㈠、兩造不爭執之事實（本院採為判決之基礎）：⑴原告吳國榮之雇主南信紙器有限公司（負責人： 黃瑞鎮 ）投
保被告國泰世紀產物保險股份有限公司之系爭保險契約，保險期間自96年4月6日至97年4月6日。原告吳國榮之投保內容：
①死亡或殘廢保險金：新台幣1,200,000元整。
②醫療實支實付型保險金上限：新台幣30,000元整。
③住院日額型定額給付保險金（限90日）：新台幣1,200元整。
⑵原告於96年8月29日下午5時30分騎乘機車行經台中市○○區
○○路○○○號前時，因發生車禍而受有右股骨頸移位性骨折之傷害。經治療後，仍存有右側骨頸骨折術後併發缺血性壞死，原告目前伸展0度（正常10度）、屈曲45度（正常125度）、右腳縮短4公分、右髖關節之活動屈曲45度（正常125度）、伸展0度（正常10度），關節活動度45度（正常125度）。
⑶被告公司已於97年4月10日給付原告傷害醫療保險金共計新台幣8,370元，住院日額型保險金共計新台幣41,400元。
㈡、兩造爭執之事項：⑴原告所受本件傷害中右腳縮短4公分及關節殘廢等級之情況
是否符合系爭意外傷害保險契約之附表一殘廢程度與保險金給付表項次9-2-1之「一下肢永久縮短五公分以上者」，及9-4-6「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪之機能者」之情形？原告右腳縮短4公分，被告應否依比例給付30％？⑵被告有無給付本件保險金之義務？
四、得心證之理由㈠依本件原告之雇主南信紙器有限公司向被告投保之系爭保險
契約，保險期間自96年4月6日至97年4月6日，此為兩造所不爭執，依卷附被告提出而為原告所不爭執之系爭保險契約條款附表一殘廢程度與保險金給付表內容9、下肢、縮短障害、9-2-1「一下肢永久縮短五公分以上者」、下肢機能障害、9-4-6「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」等所載，雙方就保險給付中關於殘廢程度之情況，已有明確之約定。而依原告所提出之中山醫學大學附設醫院99年4月8日診斷證明書所示，診斷結果為：「右骨頸骨折至右骨頸缺血性壞死」；醫囑為：「患者於民國96年8月29日車禍引起右股骨頸移位性骨折急診本院手術中空螺絲釘固定，98年1月20日至98年1月21日右股骨頸骨折癒合除去螺絲釘，98年1月20日起右股骨脛缺血性壞死，門診追蹤（96年8月29日右股骨頸骨折引起）；另林森醫院99年4月6日診斷證明書則記載，疾病名稱：「1.8404右側股骨頸骨折術後併發缺血性懷死」；醫囑為：「患者於96年12月31日至本院門診檢追蹤治療。從97年11月29日至99年4月6日門診8次。患者目前伸展0度，屈度45度，右腿縮短4公分，需接受全人工髖關節更換手術」；中山醫學大學附設醫院99年6月29日診斷證明書記載，診斷結果：「右髖關節缺血性壞死（96年8月29日右股骨頸骨折引起）」；醫囑為：「患者於96年8月29日車禍引起右側股骨頸骨折急診本院手術開刀復位內固定，98年1月20日手術除去內固定，98年1月20日起右髖關節缺血性壞死，現右髖關節活動受限，右下肢較短三公分，右髖關節活動屈度45度，正常125度，伸展0度，正常10度，關節活動度45度，正常125度」等情，有原告提出之上開醫院出具之診斷證明書在卷可佐，並為被告所不爭執，固堪認為真正。惟依原告上開提出之診斷證明書所示，原告因96年8月29日車禍所引致之病情，受有右股骨頸移位性骨折之傷害。
經治療後，仍存有右側骨頸骨折術後併發缺血性壞死，原告目前伸展0度（正常10度）、屈曲45度（正常125度）、右腳縮短4公分、右髖關節之活動屈曲45度（正常125度）、伸展0度（正常10度），關節活動度45度（正常125度）等情況，雖可認定，然依原告之雇主案外人南信紙器有限公司向被告投保之系爭保險契約條款附表一殘廢程度與保險金給付表內容9、下肢、縮短障害、9-2-1「一下肢永久縮短五公分以上者」、下肢機能障害、9-4-6「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」所載，原告右下肢縮短程度，依林森醫院之診斷證明書所載為四公分，與系爭保險契約條款附表一殘廢程度與保險金給付表內容9、下肢、縮短障害、9-2-1「一下肢永久縮短五公分以上者」，並不符合。
另原告右股骨頸骨折雖導致原告確實受有右髖關節活動屈度、伸展度及活動度之障害，然該障礙之程度，亦均顯與條款附表一殘廢程度與保險金給付表內容下肢機能障害、9-4-6「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」中所述之「一大關節永久喪失機能者」不同，被告因此拒絕給付。就此，而原告雖主張：⑴被告以原告所之殘廢不合「殘廢程度與保險金給付表」而拒絕理賠，被告操弄法文解釋，漠視保險制度之目的及被保險人之權益，有違誠信原則；且按契約之補充解釋，係將當事人未明文記載之事項，當成契約漏洞，參考並斟酌當事人締約過程、締約目的、契約類型、內容諸關連事責，依誠信原則予以填補，以達締約之真諦，被告以強者之地位欺凌弱勢之消費者，令人遺憾；⑵再者，被告同業間因上開定型化保險契約及附表確有未臻周詳之疏失而無法填補被保險人損害，習慣上亦有依比例給付之案例等語。
㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固有明文。但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，亦有最高法院17年上字第1118號判例可資參照。查本件原告係依系爭保險契約條款附表一殘廢程度與保險金給附表項次9-2-1「一下肢永久縮短五公分以上者」、9-4-6「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」之約定，請求系爭保險金。依該附表一殘廢程度與保險金給附表項目第9項之「縮短障礙」欄位，即有記載註11；另「下肢機能障害」（即項次9-4-1至9-4-13）欄位，亦有記載「註13」字樣。原告既已知悉該附表項次9-2-1及9-4-6之約定，顯亦知悉該項次條款須配合「註11」及「註13」定義之註釋。再依該附表註13-2記載：下肢機能障害「機能喪失」、「顯著運動傷害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。而關於上肢約定之9之9-1⑴、⑵及註9-3分別係記載：「9-1『一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能』係指一上肢完全廢用，如下列情況：⑴一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久喪失機能者。⑵一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者」、「9-3以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如左：⑴『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。⑵『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。⑶『運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之以一以上者」等語，乃有關「永久喪失機能」、「顯著運動障害」及「運動障害」等文字解釋其定義。衡諸保險契約為有償契約及雙務契約，要保人須給付保險費，保險人於保險事故發生時，有給付保險金之義務，二者具有對價關係。而保險人根據保險事故（即危險）發生之機率，以大數法則算定保險費，危險發生之機率越高，保險費亦高。換言之，保險人就保險契約所約定之承保事故，評估風險計算保險費；若非承保之事故，其風險自未列入評估，保險費率未計算在內，保險人自無給付保險金之義務，此為當然之理。
㈢況兩造系爭保險契約關於殘廢程度與保險金給付表內容9、
下肢、縮短障害、9-2-1「一下肢永久縮短五公分以上者」、下肢機能障害、9-4-6「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」所載；其契約文字業已表明當事人之真意為必須該附表殘廢等級始給付保險金，約定內容並無疑義，自無須別事探求。且此項約定，並未免除或減輕保險人依保險法應負之義務，或使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依保險法所享之權利或有重大不利益，自難謂有顯失公平之情事。本件被告為保險公司，而系爭意外傷害保險契約條款乃被告預定與其他要保人成立同類保險契約而預先擬就之條款，亦有系爭保險契約條款書面在卷可稽。是以原告主張之病況，與保險契約約定之殘廢等級實不相同，誠難認定被告確有給付保險金之義務。
㈣至原告復主張：原告歷此傷害後，經台中縣政府身心障礙鑑
定表鑑定為輕度肢障，且林森醫院99年4月6日亦出具勞工保險局失能診斷證明書予原告，足徵原告右髖骨所受傷害確實已達保險給付之殘廢等級之狀態等語；惟被告仍否認之。茲查，原告得否依系爭保險契約附表項次9、下肢、縮短障害、9-2-1「一下肢永久縮短五公分以上者」、下肢機能障害、9-4-6「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」之約定，請求被告系爭保險金，自應回歸兩造之契約條款而定，自與身心障礙手冊之核發標準、勞工保險局就殘廢給付之核發標準或其他保險公司就傷殘保險給付之認定標準無關，原告自難於本案比附援引，附此敘明。
㈤綜上所述，原告之右腳傷勢並不符合系爭保險契約附表項次
9-2-1「一下肢永久縮短五公分以上者」、9-4-6「一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者」之約定，是原告依系爭意外傷害保險契約之約定及民法第199條第1項、保險法第29條第1項、第34條第2項之規定，請求被告應給付60萬元，及自本訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，於法無據，為無理由，應予駁回。
至原告受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
五、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，與本院上開論斷無涉或無違，均毋庸再予審酌，併予敘明。
六、訴訟費用之依據：民事訴訟法第78條。中華民國100年3月14日
民事第四庭法官張清洲正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年3月14日
書記官顏督訓