裁判字號：臺北高等行政法院90年訴字第5274號判決
裁判日期：民國91年06月20日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十年度訴字第五二七四號
原告甲○○送達代收人乙○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 (局長)訴訟代理人丙○○
丁○○右當事人間因勞工保險事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年七月十七日台八十九勞訴字第○○五六七九三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告為台北市縫紉業職業工會被保險人，因罹患肢帶型肌肉營養不良症，於民國（下同）八十八年五月二十日審定成殘，檢據申請殘廢給付。經被告審查，其殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表勞工保險殘廢給付標準表第六障害項目第二殘廢等級，應發給一、○○○日計新台幣（下同）六四○、○○○元，惟原告已於八十八年六月二十九日退保，領取十七個月老年給付計三二
一、三○○元在案，依勞工保險條例第二十一條之一規定，僅得擇一請領殘廢給付或老年給付，二者相較，應以領取殘廢給付為優，乃於八十九年六月十二日以八九保給字第六○三九四四○號函核定原告如欲改擇領殘廢給付，請投保單位轉囑出具同意書，並退回已領老年給付計三二一、三○○元，或於同意書上述明應退回之老年給付款同意移作殘廢給付之一部。原告於八十九年十二月七日出具書函同意移作殘廢給付之一部，然原告對殘廢給付之核定等級不服，申請審議，遭審議駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉另命被告依勞工保險條例第五十三條附表勞工保險殘廢給付標準表
第五障害項目第一殘廢等級，給付原告一二八、○○○元，並自八十九年四月十六日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造爭點：經被告認定原告之殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表勞工保
險殘廢給付標準表第六障害項目第二殘廢等級，應發給一、○○○日計六四○、○○○元，是否適法？㈠原告主張之理由：（未於言詞辯論期日到場，依其訴狀所陳）
⒈被告依勞工保險條例第五十三條附表勞工保險殘廢給付標準表第六障害項目第
二殘廢等級：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」核付殘廢保險金。依據原告於長庚醫院所開立之殘廢診斷書：「四肢近側端肌肉萎縮、無力、肌肉力量兩側對側無力，日常行動受限制，無力需人照顧、無法工作。」其殘廢程度同時符合勞工保險殘廢給付標準表第八十五項第四等級：「兩上肢均遺存顯著運動障害。」及第一三八項第四等級：「兩下肢均遺存顯著運動障害。」以上之程度，並按勞工險條例第五十三條第五款，同時適合殘廢給付標準表之第五等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升三等級給與之。原告符合兩項項目均為第四等級，應升三等級為第一等級。原告符合第六項，第八十五項，第一三八項，採用任何兩項，接應升級為第一等級。為此，被告應核定為第一等級
一、二○○日，並再行給付差額二○○日，計一二八、○○○元。⒉被告之特約醫師就勞工保險被保險人之殘廢給付並無法定診斷權責，其審查意見於法不合，不宜作為認定依據。
⒊勞工保險條例施行細則第五十七條：「被保險人域其受益人申請現金給付手續
完備，經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起十日內發給之。」被告將查證之時間一併計入，不符細則之規定。勞工保險條例第一條規定：「．
．．本條例未規定者，適用其他有關法律。」保險法第三十四條第二項：「保險人因可歸賣於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」查證過程為可歸責於保險人，被告自應給付遲延利息。而又謂：
「現行規定對遲延利息部份，法亦無明定。」實為被告不瞭解勞工保險條例及保險法所致。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付
條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」分別為勞工保險條例第二十一條之一、第五十三條、第五十七條定有明文。另依勞工保險殘廢給付標準表第五障害項目：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付一、二○○日。同表第六項：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付一、○○○日。同表第七項：「中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第三等級殘廢，給付八○日。同表「精神神經障害」附註一規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。其中（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二等級。（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三級。
⒉查本件原告因罹患肢帶型肌肉營養不良症，於八十八年五月二十日審定成殘，
於八十九年四月六日檢據申請殘廢給付。據其所送財團法人長庚紀念醫院於八十九年三月二十三日出具之勞工保險殘廢診斷書載略：「原告因罹患肢帶型肌肉營養不良症，經長期追蹤治療，仍呈現肌肉萎縮現象，於八十八年五月二十日治療終止審定成殘，殘廢詳況，四肢近側端肌肉萎縮、無力，肌肉力量兩側對側無力，上肢近端肌力五分之一至二，下肢近端肌力五分之一至二，遠端五分之三至四，日常行動受限制，無力需人照顧，無法工作。」經被告特約專科醫師審查，簽註意見略以：「其勞動能力之判定為機能遺存高度障害，致不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，殘廢等級判定綜合其殘廢程度給付標準係符合第六項第二等級。」又原告已於八十八年六月二十九日退職退保，並請領老年給付在案，被告乃依勞工保險條例第二十一條之一之規定，因殘廢不能繼續工作已同時具有請領老年給付及殘廢給付條件，其已請領老年給付，所請殘廢給付應不予給付。如欲改擇領殘廢給付，應退回已請領之老年給付，或於同意書上述明應退回老年給付款同意移作殘廢給付之一部，依法並無不合。嗣原告於八十九年十二月七日出具書函同意擇領殘廢給付，將原領之老年給付移作殘廢給付之一部份，惟原告對殘廢等級之核定不服申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，理由略以：「原告為中樞性肌肉症引起全身近端肌肉萎縮，但仍未達截癱，被告以第六項第二級核付已屬優厚。」原告再提訴願亦經駁回在案。
⒊原告訴稱其符合前開殘廢給付標準表第六項，第八十五項及第一三八項，採用
任何兩項皆應升級為第一等級，應補付一二八、○○○元云云。惟查本件既屬中樞神經系統之障害依勞工保險條例第五十三條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神神經障害障害，且須將症狀綜合衡量，並審酌其永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助乏情形。據此，精神、神經障害等級之之審定基本原則，須將症狀綜合衡量，對永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，綜合審定其等級，不得就個別症狀分別請領。
⒋至原告訴稱，被告應依勞工保險條例施行細則第五十七條及保險法第三十四條
規定，支付原告遲延利息云云，查前開施行細則「十日發給」之規定，乃訓示之規定，又本案既已經被告審查核定其符合第六項第二等級，即無手續是否完備之問題，應屬給付等級之問題，故不適用上述規定，原告請求給付遲延利息即無理由。綜上，原告所訴顯係對法令之誤解所致，非有理由，委無足採。理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰經被告聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」勞工保險條例第二十一條之一、第五十三條及第五十七條分別定有明文。另依勞工保險殘廢給付標準表第五障害項目：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付一、二○○日。同表第六項：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付一、○○○日。同表第七項：「中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第三等級殘廢，給付八○日。同表「精神神經障害」附註一規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。其中（一）因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。（二）因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二等級。（三）為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三級。
三、查原告為台北市縫紉業職業工會被保險人，因罹患肢帶型肌肉營養不良症，於八十八年五月二十日審定成殘，檢據申請殘廢給付。經被告審查，其殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表勞工保險殘廢給付標準表第六障害項目第二殘廢等級，應發給一、○○○日計六四○、○○○元，惟因原告已於同年六月二十九日退保，領取十七個月老年給付計三二一、三○○元在案，被告乃於八十九年六月十二日以八九保給字第六○三九四四○號函核定原告如欲改擇領殘廢給付，請投保單位轉囑出具同意書，並退回已領老年給付計三二一、三○○元，或於同意書上述明應退回老年給付款同意移作殘廢給付之一部。原告於八十九年十二月七日出具書函同意移作殘廢給付之一部，然原告對殘廢給付之核定等級不服等情，有上開函、審定書及訴願決定書附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、次查原告於八十九年四月六日檢據申請殘廢給付時所來送財團法人長庚紀念醫院於同年三月二十三日出具之勞工保險殘廢診斷書載略：「原告因罹患肢帶型肌肉營養不良症，經長期追蹤治療，仍呈現肌肉萎縮現象，於八十八年五月二十日治療日治療終止審定成殘。殘廢詳況：四肢近側端肌肉萎縮、無力，肌肉力量兩側對側無力，上肢近端肌力五分之一至二，下肢近端肌力五分之一至二，遠端五分之三至四，日常行動受限制，無力需人照顧，無法工作。」等語，並未有「經常需醫療護理或專人周密照護者」之記載。嗣被告委請特約專科醫師審查上開診斷資料，簽註意見略以：「其勞動能力之判定為機能遺存高度障害，致不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，殘廢等級判定綜合其殘廢程度給付標準係符合第六項第二等級。」等語，並無不合。
五、再查原告已於八十八年六月二十九日退職退保，並請領老年給付在案，被告依勞工保險條例第二十一條之一之規定，認定原告因殘廢不能繼續工作已同時具有請領老年給付及殘廢給付條件，其已請領老年給付，所請殘廢給付應不予給付。如欲改擇領殘廢給付，應退回已請領之老年給付，或於同意書上述明應退回老年給付款同意移作殘廢給付之一部，亦無不合。嗣原告於八十九年十二月七日出具書函同意擇領殘廢給付，將原領之老年給付移作殘廢給付之一部份，自僅得申領第六障害項目第二殘廢等級六四○、○○○元減除已領取之老年給付三二一、三○○元之餘額自明。
六、原告主張其符合前開殘廢給付標準表第六項，第八十五項及第一三八項，採用任何兩項皆應升級為第一等級，應補付一二八、○○○元云云。惟查本件既屬中樞神經系統之障害，依勞工保險條例第五十三條之附表即勞工保險殘廢給付標準表之立法意旨，係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神神經障害障害，且須將症狀綜合衡量，並審酌其永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助乏情形。據此，精神、神經障害等級之之審定基本原則，須將症狀綜合衡量，對永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，綜合審定其等級，不得就個別症狀分別請領，自無引用該條例第五十五條第三款至第六款規定之餘地。
七、原告主張被告之特約醫師就勞工保險被保險人之殘廢給付並無法定診斷權責云云；惟按被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第十一條第二項規定被告得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人，及勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，苟被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定形同具文，亦有損被告基於主管機關審核之權限，從而，原告此項主張顯屬無稽。
八、末查原告主張被告應依勞工保險條例施行細則第五十七條及保險法第三十四條規定，支付原告遲延利息云云，但查前開施行細則「十日發給」之規定，乃訓示規定，次查本案既已經被告審查核定其符合第六項第二等級，即無手續是否完備之問題，應屬給付等級之問題，故不適用上述規定，原告請求給付遲延利息，要屬無據。
九、綜合上述，原告於八十八年五月二十日審定成殘，經被告審查，其殘廢程度符合勞工保險條例第五十三條附表勞工保險殘廢給付標準表第六障害項目第二殘廢等級，並無不合，且原告已同意將已領老年給付金額移作殘廢給付之一部，自僅能對六四○、○○○元減除已領取之老年給付三二一、三○○元之餘額申領，訴願決定予以維持，亦無違誤，原告訴請撤銷及命被告再給付差額一二八、○○○元，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十一年六月二十日書記官吳芳靜
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官曹瑞卿法官闕銘富右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十一年六月二十一日
書記官吳芳靜