裁判字號：臺北高等行政法院93年簡字第536號判決
裁判日期：民國93年11月30日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十三年度簡字第五三六號
原告乙○○訴訟代理人己○○被告勞工保險局代表人丙○總經理）訴訟代理人丁○○
戊○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年三月七日勞訴字第○九一○○六三四四一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由曾 陳桂 獨資經營之永康西藥房申報參加勞工保險之被保險人，以其於民國（下同）九十一年四月九日【嗣原告於本院九十三年四月七日行準備程序時，改口稱其係於九十一年四月五日受傷急診，上開日期乃「勞工保險職業傷病住院申請書」上之筆誤，且其門診就診單之記載亦為九十一年四月五日，下同】執行職務中墜傷，導致第四、五腰椎滑脫，於同年五月一日入住財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚紀念醫院）高雄分院，檢據向被告申請職業災害醫療給付及自九十一年四月五日起門診之職業傷病自墊醫療費用。案經被告審查，以原告所患並非職業傷害所致疾病，乃以九十一年七月十八日保給醫字第○九一六○四八二三○○號函復否准所請。甲00000000不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十一年十月十六日（）保監審字第二八○八號審議駁回。原告與甲00000000均不服，提起訴願，遭決定駁回後，遂向本院提起行政訴訟。其後，甲00000000於九十三年四月七日具狀撤回本件訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於九十一年四月五日受傷之前，並無因腰椎疾病就醫之紀錄，而其先前之病歷資料均與腰椎病變無關，縱使（假設）之前（數年前）確實有受傷之紀錄，惟經治療完成後，仍然繼續從事工作，則嗣於工作中所受之傷害，倘符合職業傷害之要件，被告即應給付。
二、原告所患確屬職業傷害所致，該次手術造成原告中度肢體殘障，被告逕認為一般普通疾病，由其內部指定審核醫師，並非親自為被保險人實施門診及動刀手術之醫師群，且其僅以書面記載作為處分依據，顯有裁決兼球員之嫌，無法在公開、公正、公平原則下作客觀審議，又被告審議作業草率斷然，無法真正瞭解實情，請鈞院親自訪問查證在長庚紀念醫院高雄分院中，親自為被保險人實施門診及動刀手術之醫師群，實際瞭解事實原委，以為客觀裁決之依據。
三、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並命被告作成給付原告職業災害醫療給付之處分，及核退原告職業傷病自墊醫療費用。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第三條第一項定有明文。本案被保險人即原告於九十一年四月九日因執行職務中墜傷，導致第四、五腰椎滑脫，於九十一年五月一日入住長庚紀念醫院高雄分院開刀，乃檢據向被告申請職業災害醫療給付及自九十一年四月九日起門診之職業傷病自墊醫療費用，而當時入住醫院之職災醫療住院給付自付額（當次住院醫療費用的十分之一）為新台幣（下同）一五、○一四元，另同年四月九日起至七月十八日間門診自負額為九、八八○元，兩者合計為二四、八九四元。案經被告審核，以原告所患並非職業傷害所致疾病，乃以九十一年七月十八日保給醫字第○九一六○四八二三○○號函復否准，並經審議審定及訴願決定維持在案。
二、原告於九十一年五月一日住院時係使用勞工保險職業傷病住院申請書，故有關職災醫療住院給付自負額部分，醫療院所並不會向其收取，而係由醫療院所向健保局申報，再由健保局逕向被告申領該筆款項，倘被保險人申請不符合職業傷病醫療給付要件，則由被告向被保險人追繳該筆支出款項。據被告向原告就診之長庚紀念醫院高雄分院調閱相關病歷資料，經由專業醫師審查，其意見略以：「乙○○女士腰椎病變多年，且反覆發作，其病變為慢性退化性病變，非意外傷害造成，故非工作引起，為普通疾病。」，復據監理會專業醫師認為：「卷附病歷紀錄顯示，脊椎滑脫在被保險人所主張之事故日前已存在，且有就醫記錄，不得視為職業傷害。」，據此，被告認定原告所患並非職業傷害所致，據以否准所請，依法並無不合。
三、參照被告向長庚紀念醫院高雄分院調閱原告相關病歷資料中載有「oldhistory」字樣，可知原告所患腰椎病變，係屬慢性退化性病變，非因九十一年四月九日意外墜傷所造成，故非因工作所引起，應屬普通疾病，非屬職業傷害。且被告將原告入住長庚紀念醫院高雄分院之病歷，再次送請被告專業醫師審查，其意見略以：「朱女士九十一年四月五日急診病歷已記載外院已診斷有脊椎滑脫為自發症狀，無外傷事故之紀錄，九十一年四月七日急診記載，下背痛很長時間，亦無外傷紀錄，往後多次急診及九十一年五月一日住院病歷皆未紀載有明確外傷事故，故應非九十一年四月五日造成，且其病變為慢性退化性病變，非單次外傷形成。故綜上各點其應為普通疾病。」，可知原告於九十一年四月五日前即已因腰椎病變多年，其腰椎滑脫並非因執行業務墜傷所致，故被告否准其職災醫療住院給付及門診給付，依法並無不合。
四、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
一、被告代表人原為 廖碧英 ，九十三年五月二十日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年六月十六日變更為丙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「醫療給付分門診及住院診療。」、「門診給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。前項費用，由被保險人自行負擔百分之十。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。」、「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。一、因職業傷害者。二、因罹患職業病者。三、因普通傷害者。四、因罹患普通疾病，於申請住院診療前參加保險之年資合計滿四十五日者。」、「住院診療給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。四、膳食費用三十日內之半數。五、勞保病房之供應，以公保病房為準。前項第一款至第三款及第五款費用，由被保險人自行負擔百分之五。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。被保險人自願住較高等病房者，除依前項規定負擔外，其超過之勞保病房費用，由被保險人負擔。第二項及第四十一條第二項之實施日期及辦法，應經立法院審議通過後實施之。」、「本條例．．第三十九條至第五十二條有關．．普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第三十九條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第七十六條之一分別定有明文。全民健康保險係自八十四年三月一日起施行，是自八十四年三月一日起勞工保險條例第三十九條至第五十二條有關普通事故保險醫療給付部分停止適用。
三、本件原告係由曾陳桂獨資經營之永康西藥房申報參加勞工保險之被保險人，以其於九十一年四月九日【嗣原告於本院九十三年四月七日行準備程序時，改口稱其係於九十一年四月五日受傷急診，上開日期乃「勞工保險職業傷病住院申請書」上之筆誤，且其門診就診單之記載亦為九十一年四月五日，下同】執行職務中墜傷，導致第四、五腰椎滑脫，於同年五月一日入住長庚紀念醫院高雄分院，檢據向被告申請職業災害醫療給付及自九十一年四月五日起門診之職業傷病自墊醫療費用。案經被告審查，以原告所患並非職業傷害所致疾病，乃以九十一年七月十八日保給醫字第○九一六○四八二三○○號函復否准所請。原告不服，起訴謂其於九十一年四月五日受傷之前，並無因腰椎疾病就醫之紀錄，而其先前之病歷資料均與腰椎病變無關，縱使數年前確實有受傷之紀錄，惟經治療完成後，仍然繼續從事工作，則嗣於工作中所受之傷害，倘符合職業傷害之要件，被告即應給付，被告逕由其內部醫師審核，且僅以書面記載作為處分依據，顯有裁決兼球員之嫌，請親自向長庚紀念醫院高雄分院為被保險人親自實施門診及動刀手術之醫師群查證以明瞭事實原委（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、長庚紀念醫院高雄分院所送甲00000000填發原告之「勞工保險職業傷病住院申請書」，略載：「傷病發生日期：九十一年四月九日」「傷病分類：職業傷害」「保險事故欄：茲因被保險人取高物（執行業務）①意外墜傷②時間：九十一年四月九日③地點：永康西藥房（執業場所）」「傷病名稱：第四、五腰椎滑脫」「主要症候：下背痛」「住院始期：九十一年五月一日」等語。經被告將上開申請書及長庚紀念醫院九十一年六月十九日九一長庚院高字第一五三○號函送原告在該院之診療資料及病歷影本，送請專業醫師審查，審查意見明載：「乙○○女士腰椎病變多年，且反覆發作，其病變為慢性退化性病變，非急性外傷造成，故非九十一年四月五日工作引起，為普通疾病。」等語，有該審查意見附卷可憑。嗣投保單位甲00000000向監理會申請審議時，亦據監理會將上開資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「病歷記錄，脊椎滑脫在被保險人所主張之事故日前已存在，且有就醫記錄。因此不符合職業傷害之申請。」等語，亦有該審查意見附卷可按。參以被告向長庚紀念醫院高雄分院調閱原告病歷資料中載有「oldhistory」字樣，可知原告所患腰椎病變，係屬慢性退化性病變，非因九十一年四月五日意外墜傷所造成，其既非因工作所引起，自非屬職業傷害。又被告將原告入住長庚紀念醫院高雄分院之病歷，再次送請被告專業醫師審查，審查意見明載：「朱女士九十一年四月五日急診病歷已記載外院已診斷有脊椎滑脫為自發症狀，無外傷事故之記錄，九十一年四月七日急診記載下背痛很長時間，亦無外傷紀錄，往後多次急診及九十一年五月一日住院病歷皆未紀載有明確外傷事故，應非九十一年四月五日造成，且其病變為慢性退化性病變，非單次外傷形成。故綜上各點其應為普通疾病。」等語，復有該審查意見在卷可稽。從而，被告以原告所患並非職業傷害所致疾病，乃以九十一年七月十八日保給醫字第○九一六○四八二三○○號函復否准所請，於法洵屬有據。
２、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人」勞工保險局組織條例第十一條第二項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療醫院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」為勞工保險條例第二十八條所規定；又按「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或Ｘ光片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」同條例施行細則第六十一條亦有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核保險給付，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據申請書及診斷書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該申請書或診斷書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第三十六條及第四十一條第一項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告申請書、診斷書、診療資料及病歷，並參酌特約專科醫師之專業意見，而為終局之核定，原告主張被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會。本件被告既已調取原告在長庚紀念醫院就診之診療及病歷資料，則本件自無依原告所請再向親自為原告實施門診及動刀手術之醫師群查證之必要。
四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求被告作成給付原告職業災害醫療給付之處分及核退原告職業傷病自墊醫療費用，均為無理由，應予駁回。
五、本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百三十三條第一項、第二百三十六條、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十三年十一月三十日
臺北高等行政法院第六庭
法官曹瑞卿右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國九十三年十一月三十日
書記官方偉皓